PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD )
UPT.PUSKESMAS TEBAT KARAI
JL.MARINIR I NO.06 TEBAT KARAI 39173 TELP. 0732 391060

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : NO. JKN/UMUM :
JENIS KELAMIN (L/P) : NAMA IBU KANDUNG :
NO HP : AGAMA :
PENDIDIKAN : SUKU :
ALAMAT : RIWAYAT ALERGI OBAT :

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN : IDENTIFIKASI HAMBATAN :

STATUS PELAYANAN KESEHATAN RUANG PELAYANAN UMUM

(USIA > 20-59 TAHUN)
SKRINING KESEHATAN
TB/BB/LP : IMT :
TEKANAN DARAH :
GULA DARAH SEWAKTU :
DETEKSI GANGGUAN EMOSIONAL & PERILAKU :
DETEKSI GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN :
DETEKSI GANGGUAN INDERA PENDENGARAN :
IVA : POSITIF/NEGATIF SADANIS (ADA BENJOLAN) : YA/TIDAK
POLA HIDUP
AKTIVITAS FISIK 150 MENIT/MINGGU : YA/TIDAK
MAKAN SAYUR & BUAH 5 PORSI/HARI : YA/TIDAK
FAKTOR RISIKO ASAP ROKOK : YA/TIDAK (JIKA YA : PEROKOK/AROL)
SARANA AIR BERSIH : YA/TIDAK
JAMBAN SEHAT : YA/TIDAK
MINUM ALKOHOL : YA/TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD )
UPT.PUSKESMAS TEBAT KARAI
JL.MARINIR I NO.06 TEBAT KARAI 39173 TELP. 0732 391060

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : NO. JKN/UMUM :
JENIS KELAMIN (L/P) : NAMA IBU KANDUNG :
NO HP : AGAMA :
PENDIDIKAN : SUKU :
ALAMAT : RIWAYAT ALERGI OBAT :

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN : IDENTIFIKASI HAMBATAN :

STATUS PELAYANAN KESEHATAN RUANG PELAYANAN LANSIA (USIA > 59 TAHUN)

SKRINING KESEHATAN
TB/BB :
TEKANAN DARAH :
GULA DARAH SEWAKTU :
PEMERIKSAAN KOLESTEROL :
DETEKSI GANGGUAN EMOSIONAL & PERILAKU :
POLA HIDUP
AKTIVITAS FISIK : YA SETIAP HARI/KADANG-KADANG/TIDAK PERNAH
MAKAN SAYUR & BUAH 5 PORSI/HARI : YA SETIAP HARI/KADANG-KADANG/TIDAK PERNAH
MEROKOK : YA SETIAP HARI/KADANG-KADANG/TIDAK PERNAH
SARANA AIR BERSIH : YA/TIDAK
JAMBAN SEHAT : YA/TIDAK
MINUM ALKOHOL : YA/TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD )
UPT.PUSKESMAS TEBAT KARAI
JL.MARINIR I NO.06 TEBAT KARAI 39173 TELP. 0732 391060

NAMA : NO. RM :
TGL LAHIR : NO. JKN/UMUM :
JENIS KELAMIN (L/P) : NAMA IBU KANDUNG :
NO HP : AGAMA :
PENDIDIKAN : SUKU :
ALAMAT : RIWAYAT ALERGI OBAT :

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN : IDENTIFIKASI HAMBATAN :

STATUS PELAYANAN KESEHATAN RUANG PELAYANAN ANAK (USIA 0-19 TAHUN)

KAJIAN AWAL
ANAK KE : LAHIR DI TOLONG OLEH :
PANJANG BADAN LAHIR : KELAINAN KONGENITAL :
BERAT LAHIR : LAHIR CUKUP BULAN/PREMATUR/POSTMATUR :
SKRINING PELAYANAN KESEHATAN
PENIMBANGAN MINIMAL 8 KALI DALAM SETAHUN : YA/TIDAK
RIWAYAT PEMBERIAN VITAMIN A : RUTIN 1 TAHUN 2 KALI/TIDAK RUTIN
PEMBERIAN ASI EKSLUSIF : YA/TIDAK
RIWAYAT IMUNISASI
HB 0 (0-7 HARI) : BCG :
DPT/HB : 1…………. 2…………. 3…………
POLIO : 1…………. 2…………. 3…………. 4………….
CAMPAK :
BOOSTER DPT/HB/H ib : 1. DT : TD :
BOOSTER CAMPAK :
BIAS CAMPAK :