FORMULIR PERSYARATAN PERMOHONAN

SURAT IZIN KERJA (SIK) PERAWAT

NAMA PEMOHON : …………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………

NAMA FASYANKES : …………………………………………………………………

ALAMAT FASYANKES : …………………………………………………………………

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1. SuratpermohonankepadaSatlak PTSP (materai 6000)
2. FotokopiIjazah yang dilegalisasi (cap basah)
3. Fotokopi STR yang masihberlakudandilegalisasi
4. RekomendasidariOrganisasiProfesi
5. Fotokopiizinfasyankes yang masihberlaku
6. Suratketerangandaripimpinanfasyankes yang menyatakan yang
bersangkutanpraktik di fasyankestsb
7. Suratketerangansehatfisikdaridokter yang memilikiSuratIzinPraktik

8. Fotokopi KTP pemohon

9. Pas fotoberwarnaterbaruukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
10. SIK Asli yang lama bagi yang memperpanjang
11. Suratpernyataantundukpadaperaturan yang berlaku (materai 6000)

12. SuratPernyataankeabsahandankebenarandokumen yang diberikan

(materai 6000)
NB:

Bagi yang mengurusijindengan orang

perantaraharusdilampirkandenganSuratKuasadanfotocopy KTP yang diberikuasa.

Tanggaldiperiksa

Pemohon PetugasPemeriksa

………………… ………………………..
Perihal : PermohonanSurat IjinKerja

(SIK) Perawat

KepadaYth,
KepalaSatuanPelaksanaPelayanan
TerpaduSatuPintu (PTSP)
KelurahanKenari
di -
Jakarta

Denganhormat,
Yang bertandatangan di bawahini:
NamaLengkap : …………………………………………………………
AlamatRumah : Jl……………………………………………………….
Kel………………………..Kec………………………..
Kota………………………………………………….
Tempat/TanggalLahir : …………………………………………………………
JenisKelamin : …………………………………………………………
Lulusan : ………………………………………………………..
TahunLulusan : ………………………………………………………..
No. STR : …………………………………………………………
Masaberlaku STR : …………………………………………………………
TempatKerja : …………………………………………………………
NamaFasyankes : …………………………………………………………
AlamatFasyankes : …………………………………………………………
………………………………………………………....
DenganinimengajukanpermohonanuntukmendapatkanSuratIzinkerja (SIK)
Perawat.Sebagaibahanpertimbangan, bersamaini kami lampirkan:
1. Fotocopy STR yang masihberlakudandilegalisasi
2. RekomendasidariOrganisasiProfesi
3. Fotocopyizinfasyankes yang masihberlaku
4. Suratketerangandarifasyankes yang menyatakan yang bersangkutanpraktik di
fasyankestsb
5. Suratketerangansehatfisikdaridokter yang mempunyaiSuratIzinPraktik
6. Fotocopy KTP pemohon
7. Pas fotoberwarnaterbaruukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
8. SIK Asli yang lama bagi yang memperpanjang
9. Suratpernyatantundukpadaperaturan yang berlaku ( materai 6000)
10. Suratpernyataankeabsahandankebenarandokumen yang diberikan (materai 6000)
11. FotokopiIjazah yang dilegalisasi
Demikianatasperhatiannya kami ucapkanterimakasih.

Jakarta, ………………………………
Pemohon

Materai 6000
(………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN

DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangandibawahini:

Nama : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Menyatakandengansesungguhnya:

1. Segala data yang terdapatdalamdokumenpermohonanSuratIzinKerja (SIK)

PerawatiniadalahBenardanSah
2. Apabiladikemudianhariditemukanbahwadokumen-dokumen yang
telahsayaberikantidakbenar, makasayabersediadikenakansanksi yang
sesuaidenganperaturandanketentuan yang berlaku.

Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengan yang sebenar-benarnya,

tanpaadapaksaandaripihakmanapun, danuntukdigunakansebagaimanamestinya.

Jakarta,………………………………

Pemohon

Materai 6000

(……………………………………………)

NamaJelasdantandaTangan
 SURAT PERNYATAAN
MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
DAN MELAKSANANKAN ETIKA PROFESI

Yang bertandatangan di bawahini, :

Nama : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Denganinisayamenyatakansiapmelaksanakan:
1. Ketentuan-ketentuan yang berlakudalammenyelenggarakanPraktiksebagaiPerawat;
2. Tidakmelanggar/melakukanasusiladanperbuatandiluarprofesi, dan;
3. Taatdantundukpadaperaturanperundang-undangan yang berlaku

Jikasayamelanggar, makasayasiapdiberikansanksisesuaidenganperaturan yang berlaku.

Demikianlahsuratpernyataaninisayabuatdenganyagsesungguhnya,
untukdapatdipergunakansebagaimanamestinya.

Jakarta, ………………………………….
Pemohon

MateraiRp. 6000.-

______________________________