LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KASUS HALUSINASI

DISUSUN OLEH :

MIRANTI RINGGI
P00220217024

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN PALU

PROGRAM STUDI DIII KEPERWATAN POSO
TAHUN 2019/2020
A. Definisi
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra
tanda ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi Melalui
panca indra tanpa stimullus eksteren : persepsi palsu. Halusinasi adaah hilangnya
kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsnagan
eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa
ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar
suara padahal tidak ada orang yang berbicara.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa di mana klien mengalamai
perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya
tidak ada. (Fajrina, Sari, Dita, & Rahayu, 2017)
B. Rentang Respon
Persepsi mengacu pada identifikasi dan interprestasi awal dari suatu stimulus
berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra. Respon neurobiologis
sepanjang rentang sehat sakit berkisar dari adaptif pikiran logis, persepsi akurat, emosi
konsisten, dan perilaku sesuai sampai dengan respon maladaptif yang meliputi delusi,
halusinasi, dan isolasi sosial. Rentang respon dapat digambarkan sebagai
berikut:Rentang Respon Neurobiologist, Respon adaptif, Respon, Maladaptif, Pikiran
logis, Pikiran kadang menyimpang, kelainan pikiran, Persepsi akurat, Ilusi, Halusinasi,
Emosi konsisten, Reaksi emosional, Ketidakmampuan, Perilaku sesuai, Perilaku tidak
lazim, Emosi,Hubunngan sosial, mengalami, Ketidakteraturan, menarik diri,Rentang
respon neurobiologis
C. Jenis-jenis Halusinasi
Haluinasi terdiri dari beberapa jenis, dengan karakteristik tertentu, diantaranya:
a. Halusinasi Pendengaran ( akustik, audiotorik)Gangguan stimulus dimana pasien
mendengar suara-suara terutama suara-suara orang, biasanya pasien mendengar suara
orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan
memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
b. Halusinasi Pengihatan (visual)
Stimulus visual dalam bentuk beragam seperti bentuk pencaran cahaya, gambaraan
geometrik, gambar kartun dan/ atau panorama yang luas dan komplesk. Bayangan
bias bisa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi Penghidu(Olfaktori)
Gangguan stimulus pada penghidu, yamg ditandai dengan adanya bau busuk, amis,
dan bau yang menjijikan seperti : darah, urine atau feses. Kadang-kadang terhidu bau
harum. Biasnya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
d. Halusinasi Peraba (Taktil, Kinaestatik)Gangguan stimulus yang ditandai dengan
adanya sara sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh merasakan
sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
e. Halusinasi Pengecap (Gustatorik)Gangguan stimulus yang ditandai dengan
merasakan sesuatu yang busuk, amis, dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetikGangguan stimulus yang ditandai dengan merasakan fungsi
tubuh seperti darah mengalirmelalui vena atau arteri, makanan dicerna atau
pebentukan urine.
 g. Halusinasi Viseral Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
1) Depersonalisasi adalah perasaan aneh pada dirinya bahwa pribadinya sudah tidak
seperti biasanya lagi serta tidak sesuai dengan kenyataan yang ada. Sering pada
skizofrenia dan sindrom obus parietalis. Misalnya sering merasa diringa terpecah
dua.
2) Derelisasi adalah suatu perasaan aneh tentang lingkungan yang tidak sesuai
dengan kenyataan. Misalnya perasaan segala suatu yang dialaminya seperti dalam
mimpi.
D. Etiologi
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu mislnya rendahnya kontrol dan
kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri sehjak kecil,
mudah frustasi, hilangnya percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
b. Faktor Sosiokultural
Seseorang yang merasa tidak diterima di ingkungannya sejak bayi akan merasa
disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
c. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stress yang
berlebih dialami seseorang maka di dalam tubuh akan dihasilkan zat yang dapat
bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress berkepanjanganmenyebabakan
teraktivasinya neutransmitter otak.
d. Faktor Psikologi
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah terjerumus
padapenyalahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan
pasien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa depannya. Pasien lebih
memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyataa menuju alam hayal.
e. Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwaanak sehat yang diasuh oleh orang tua skizofrenia
cenderung mengalamai skizofrenia. Hasil studi menunjukkan bahwa faktor
keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh padapenyakit ini.
2. Faktor Presipitasi
a. Biologis
 Gangguan dalam momunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses
informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang
diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.
b. Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap tress yang berinteraksi terhadap stresosor lingkungan
untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
c. Sumber Koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menamggapi stress.
d. Perilaku
Respons klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, perasaan tidak
aman, gelisah, dan bingung, perilaku menarik diri, kurang perhatian, tidak
mampu mengambil keputusan serta tidak dapat membedakan nyata dan tidak.
1) Dimensi fisik
Halusianasi dapat ditimbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan
yang luar biasa, penggunaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi
alkohol dan kesulitan untuk tidur dalamwaktu yang lama.

2) Dimensi emosional
Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat diatasi
merupakan penyebab halusianasi itu terjadi, isi dari halusinasi dapat berupa
peritah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang
perintah tersebut hingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu
terhadap ketakutan tersebut.
3) Dimensi intelektual
Dalam dimensi intelektual ini menerangkan bahwa individu dengan halusinasi
akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi
merupakan usha dari ego sendiri untuk melawan impuls yang
menekan,namun merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang
dapat mengambil seluruh perhatian klien dan tak jarang akan mengotrol
semua perilaku klien.
4) Dimensi sosial
Klien mengalami gangguan interaksi sosial dalam fase awal dan comforting,
klien menganggap bahwa hidup bersosialisasi dialam nyata sangat
 membahayakan. Klien asyik dengan dengan halusinasinya, seolah-olah ia
merupakan tempat untuk memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol
diri dan harga diri yang tidak didapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi
dijadikan kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika perintah
halusinasiberupa ancaman, dirinya atau orang lain individu cenderung
keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interkasi yang
menimbulkan pengalaman interpersonal yang memuaskan, serta
mengusahakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi
dengan lingkungannya dan halusinasi tidak berlangsung.
5) Dimensi spiritual
Secara spiritualklien halusinasi mulai dengan kehampaan hidup, rutinitas,
tidak bermakna, hilangnya aktivitas ibadah dan jarang berupaya secara
spiritual untuk menyucikan diri, irama sirkardiannya terganggu.
E. Tanda dan Gejala
Menurut Stuart dan Sundeen (1998), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya
memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:
1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
3. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
4. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
5. Perilaku menyerang teror seperti panik.
6. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
7. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi

F. Penatalaksanaan
Pengobatan harus secepat mungkin harus diberikan, disini peran keluarga sangat penting
karena setelah mendapatkan perawatan di RSJ pasien dinyatakan boleh pulang sehingga
keluarga mempunyai peranan yang sangat penting didalam hal merawat pasien,
menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan sebagai pengawas minum obat.
a. Farmakoterapi
Neuroleptika dengan dosis efektif bermanfaat pada penderita skizofrenia yang
menahun,hasilnyalebih banyak jika mulai diberi dalam dua tahun
penyakit.Neuroleptika dengan dosis efek tiftinggi bermanfaat pada penderita
psikomotorik yang meningkat.
 b. Terapi kejang listrik
Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang grand mall secara
artificial dengan melewatkan aliran listrik melalui electrode yang dipasang pada satu
atau dua temples, terapi kejang listrik dapat diberikan pada skizofrenia yang tidak
mempan dengan terapi neuroleptika oral atau injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5
joule/detik.
c. Psikoterapi dan rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu karena berhubungan
dengan praktis dengan maksud mempersiapkan pasien kembalikemasyarakat, selain
itu terapi kerja sangat baik untuk mendorong pasien bergaul dengan orang lain,
perawat dan dokter. Maksudnya supaya pasien tidak mengasingkan diri karena dapat
membentuk kebiasaan yang kurang baik, dianjurkan untuk mengadakan permainan
atau latihan bersama, seperti therapy modalitas yang terdiri dari:
d. Terapi aktivitas
1) Terapi music : Focus ; mendengar ; memainkan alat musik ; bernyanyi. yaitu
menikmati dengan relaksasi music yang disukai pasien.
2) Terapi seniFocus: untuk mengekspresikan perasaan melalui beberapapekerjaan
seni.
3) Terapi menari. Focus pada: ekspresi perasaan melalui gerakan tubuh
4) Terapi relaksasi. Belajar dan praktik relaksasi dalam kelompok
5) Terapi social Pasien belajar bersosialisai dengan pasien lain
6) Terapi kelompok
a) Terapi group (kelompok terapeutik)
b) Terapi aktivitas kelompok (adjunctive group activity therapy)
G. Pohon Masalah
Resiko perilaku kekerasan Efek

Perubahan sensori persepsi Cor Problem

Isolasi sosial : menarik diri Cause

H. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan presepsi sensori : Halusinasi
2. Isolasi sosial
3. Resiko perilaku kekerasan (diri sendiri, orang lain, lingkungan, dan verbal
 I. Intervensi Level Halusinasi

TAHAP KARAKTERISTIK PERILAKU KLIEN

Tahap I - Mengalami ansietas, - Tersenyum, tertawa
- Memberi rasa nyaman tingkat kesepian, rasa bersalah dan sendiri
ansietas sedang secara umum, ketakutan. - Menggerakkan bibir tanpa
halusinasi merupakan suatu - Mencoba berfokus pada suara
kesenangan. pikiran yang dapat - Pergerakkan mata yang
menghilangkan ansietas cepat
- Fikiran dan pengalaman - Respon verbal yang
sensori masih ada dalam lambat
kontol kesadaran, - Diam dan berkonsentrasi
nonpsikotik.
Tahap II - Pengalaman sensori - Terjadi peningkatan
- Menyalahkan menakutkan denyut jantung,
- Tingkat kecemasan berat - Merasa dilecehkan oleh pernafasan dan tekanan
secara umum halusinasi pengalaman sensori tersebut darah
menyebabkan perasaan - Mulai merasa kehilangan - Perhatian dengan
antipasti control lingkungan berkurang
- Menarik diri dari orang lain - Konsentrasi terhadap
non psikotik pengalaman sensori kerja
- Kehilangan kemampuan
membedakan halusinasi
dengan realitas
Tahap III - Klien menyerah dan - Perintah halusinasi ditaati
- Mengontrol menerima pengalaman - Sulit berhubungan dengan
- Tingkat kecemasan berat sensori (halusinasi) orang lain
- Pengalaman halusinasi - Isi halusinasi menjadi atraktif - Perhatian terhadap
tidak dapat ditolak lagi - Kesepian bila pengalaman lingkungan berkurang
sensori berakhir psikotik hanya beberapa detik
- Tidak mampu mengikuti
perintah dari perawat,
tremor dan berkeringat
Tahap IV Pengalaman sensori mungkin - Perilaku panic
- Klien sudah dikuasai oleh menakutkan jika individu tidak - Resiko tinggi mencederai
halusinasi mengikuti perintah halusinasi, - Agitasi atau kataton
- Klien panic bisa berlangsung dalam - Tidak mampu berespon
beberapa jam atau hari apabila terhadap lingkungan
tidak ada intervensi terapeutik.

J. Strategi Komunikasi Bina Hubungan Saling percaya

Sebelum melakukan pengkajian pada pasien untuk mendapatkan data, terlebih dahulu
kita melakukan tindakan Bina Hubungan Saling Percaya ( BHSP ), dengan strategi
pelaksanaan sebagai berikut :
1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
Assalamu’alaikum, Selamat Pagi Ibu?
b. Evaluasi/Validasi
Bagaimana perasaan Ibu pagi ini?
c. Kontrak
“Perkenalkan nama saya Yeni Kusuma Sari biasa dipanggil Yeni, mahasiswa dari
Poltekkes Palu Prodi Poso. Saya bertugas di ruangan ini selama 1 minggu
kedepan. Kalau boleh tau nama ibu siapa?
Senang dipanggil siapa ?, Boleh saya berbincang-bincang dengan ibu disini,
agar kita lebih saling mengenal, selama 15 menit. Bagaimana Ibu Boleh?”
2. Fase Kerja
Kalau boleh tau Ibu sudah berapa hari disini?
Apa yang Ibu rasakan saat ini ?,Ibu tinggalnya dimana?, Apakah Ibu sudah
menikah?
Apakah ibu tau mengapa berada disini? Selama ibu dirawat disini apakah ada
keluarga yang datang menjenguk ibu ?
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi
1. Evaluasi Subyektif
Ohh iya Bu, bagaimana perasaan Ibu setelah kita berkenalan dan berbincang-
bincang tadi ?
2. Evaluasi objektif
 Nah, tadi kan kita sudah berkenalan, apa bapak masih ingat nama saya? “,Ya
betul sekali Bu.
b. Rencana tindak lanjut
Bu, apabila ada hal yang ingin ibu bicarakan atau sampaikan, ibu boleh
sampaikan kepada saya agar kita bisa memecahkan masalah ibu bersama-
sama.
c. Kontrak yang akan datang
Ibu , sekitar jam 11.10 WIB, saya akan datang lagi untuk berbincang-bincang
dengan ibu, bagaimana apakah ibu mau?
Tempatnya disini lagi ya Bu boleh? Kalau begitu saya permisi dulu Bu.
Assalamu’alaikum.
4. Implementasi Dan Evaluasi
Implementasi Evaluasi
Melakukan Bina Hubungan Saling S :
Percaya - “Wa’alaikumsalam suster, baik
suster”
- “boleh, Nama saya Ramlia, saya
senangnya dipanggil Lia”
- “Boleh suster”
- “Sekitar 5 hari”
- “Saya merasa sedih dan kesepian,
saya ingin pulang kerumah”
- “Saya tinggal di Pulau Seram”
- “Belum suster”
- “Saya diantar keluarga kesini
karena sering mengamuk dirumah”
- “Iya ada ayah saya habis
menjenguk saya”
- “ Alhamdulillah baik suster”
- “iya masih suster Yeni kan”
- “Iya suster”
- “Iya saya mau suster”
- “Wa’alaikumsalam suster”

O:
 - Klien menjawab salam
- Klien mau menyebutkan nama
- Klien mau mengatakan mengapa
klien berada di Rumah sakit
- Klien masih mengingat nama
perawat
- Kontak mata berkurang
A : SP Bina Hubungan Saling Percaya
tercapai.
P: Lanjutkan pengkajian 4 SP
 ASHUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI
1. Pengkajian
Identitas Pasien
Inisial : Nn.Z
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Anggrek
Pendidikan : SMA
Status pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Pengkajian : 21 okt 2018 Jam : 09.00 WITA
No. Rekam Medik : 01-99-05
2. Alasan Masuk
Pasien mengamuk dirumah, melempar barang – barang, memukul orang dan sering
keluyuran.
3. Faktor Predisposisi Dan Presipitasi
Pasien tidak mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Pasien pernah melakukan
penganiyaan fisik kepada orang lain. Pasien pernah memukul orang yang lewat bahkan
pernah memukul adiknya sendiri tanpa sebab dan sering melemparkan barang kepada
orang lain sesuai dengan apa yang dikatakan anggota keluarga pasien. Pasien
melakukannya kurang lebih sekitar 2 bulan yang lalu dilakukan didalam rumah dan
beberapa kali diluar rumah. Berdasarkan penjelasan dari kakak pasien, Pasien sering di
pukul oleh ayah pasien ketika nakal atau berbuat salah di waktu kecil.
Masalah Keperawatan : Resiko Prilaku Kekerasan (RPK)
Dalam keluarga Nn. Z , adik kandung dari nenek Nn.Z sebelah ayah mengalami
gangguan jiwa. Pengalaman masa lalu pasien, Pasien pernah di bully semasa duduk di
bangku SMP dan berlanjut sampai dibangku SMA. Hal itu membuat pasien susah untuk
bersosialisasi dan lebih sering menyendiri
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial
4. Fisik
a. TTV :
TD : 150/90 mmHg
N : 89 x/i
S : 36,8 00 C
P : 24x/menit
b. Ukur :
TB : 161 cm BB : 62 Kg
 c. Keluhan fisik : pasien mengatakan sering merasa keram dan capek
5. Psikososial
a. Genogram

Keterangan :
:Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

-------- : tinggal serumah

: orang yang dekat

: meninggal

: Hamil

: Kembar
 b. Konsep diri
1) Pasien mengatakan bahwa dirinya menyukai semua anggota tubuhnya
2) Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien adalah seorang wanita yang
bekerja sebagai pelayan toko dan merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.
Pasien juga merasa puas terhadap dirinya sebagai wanita.
3) Peran
Pasien berperan sebagai anak didalam keluarganya dan sebagai pelayan di
tempat kerjanya. Sedangkan di rumah sakit pasien berperan sebagai pasien.
4) Ideal diri
Pasien berharap agar dapat diperlakukan baik oleh teman-teman serta
lingkungannya, pasien juga ingin cepat sembuh, pasien juga mengatakan jika
dapat mengulang waktu pasien ingin memperbaiki masa SMA.
5) Harga diri
Pasien mengetahui kalau dirinya sakit
c. Hubungan Sosial
Dalam kehidupan pasien orang yang paling berarti adalah keluarga. Namun di
tempat pasien dirawat, orang yang paling berarti adalah teman. Pasien mengalami
kesulitan dalam membangun hubungan dengan orang lain.
d. Spiritual
Pasien menganut agama islam. Pasien juga mengetahui jika beribadah membuat
pasien jauh lebih tenang. Pasien mengaku sering di anggap gila oleh tetangganya
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan : Pakaian Nn.Z sesuai dan nampak bersih.
b. Pembicaraan : Gagap, keras dan tidak mampu memulai pembicaraan, dan
sering memindahkan pembicaraan yang tidak sesuai dengan yang ditanyakan.
c. Aktivitas Motorik : Tegang, pasien juga nampak menggerak-gerakan jarinya dan
nampak gelisah.
d. Alam perasaan : Pasien nampak khawatir dan kadang putus asa dan kadang
kala sedih.
e. Efek : Labil
f. Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang dan pasien sibuk memainkan
jarinya.
g. Persepsi : Pendengaran.
h. Proses pikir : Sirkumtansial dan kehilangan asosiasi.
i. Isi pikir : Depersonalisasi.
 j. Tingkat kesadaran : Orientasi waktu tempat dan orang jelas, pasien tau kalau saat
ini pasien sedang berbicara dengan suster di taman dan pada siang hari.
k. Memori : Pasaien mengalami gangguan daya ingat saat ini.
l. Uji tingkat konsentrasi dan berhitung : Pasien mampu menyebut angka
dengan baik.
m. Kemampuan penilaian : Gangguan kemampuan penilaian ringan. Pasien dapat
mengambil keputusan dengan bantuan orang lain.
n. Daya tilik diri : Pasien mengenali penyakitnya dan mempunyai keinginan
untuk sembuh.
7. Mekanisme Koping
Saat dilakukan wawancara dengan klien data di dapat mampu merespon pertanyaan
dengan baik (adaptif), dan reaksi lambat (maladaptif)
8. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien mengatakan mengalami kesulitan untuk membangun hubungan dengan orang
lain. Keluarga pasien mengatakan pasien suka menyendiri dan lebih banyak di kamar.
9. Pengetahuan kurang tentang penyakit yang diderita tapi mengetahui pasien sakit
10. Aspek Medis
a. Diagnosa medis :
b. Terapis Medis :
11. Analisa Data
Data Problem
DS : Gangguan persepsi sensori:
- Pasien mengatakan halusinasi
mendengar ibunya yang
sudah meninggal
memanggilnya
- Ayah pasien mengatakan
pasien sering berbicara
sendirir
DO :
- Pasien senyum-senyum
sendiri
- Pasien sering tertawa dan
menangis sendiri
- Tidak ada kontak mata
 DS :
- Pasien mengatakan takut
untuk berkomunikasi dengan
orang lain Isolasi Sosial
- Keluarga mengatakan pasien
lebih sering menyendiri di
kamar
DO :
- Pasien menyendiri
- Pasien murung
- Pasien terlihat sulit menjalin
- hubungan dengan orang lain
DS :
- Keluarga mengatakan pasien
mengamuk
Resiko prilaku kekerasan
- Keluarga mengatakan pasien
melempar-lempar barang
- Keluarga mengatakan pasien
pernah memukul orang
DO :
- Pasien melempar-lempar
barang
- Pasien memukul orang

12. Pohon Masalah

Efek Resiko perilaku kekerasan

Cor Problem Perubahan sensori persepsi

Cause Isolasi sosial

13. Diagnosa keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori: halusinasi
b. Isolasi sosial
c. resiko prilaku kekerasan
14. Rencana Keperawatan
PERENCANAAN
DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
Gangguan Pasien mampu SP. 1 ( tgl. )
Sensori  Mengenali halusinasi yang 1. Bantu pasien mengenal halusinasi:
Presepsi dialaminya a. Isi
halusinasi  Mengontrol halusiansinya b. Waktu terjadinya
 Mengikuti program c. Frekuensi
pengobatan secara optimal d. Situasi pencetus
e. Perasaan saat terjadi halusinasi
Kriteria evaluasi 2. Latih mengontrol halusinasi degan
 Setelah kali pertemuan cara menghardik tahapan
pasien dapat menyebutkan tindakannya melipui :
isi, waktu, frekuensi, situasi a. Jelaskan cara menghardik
pencetus, perasaan dan halusinasi
mampu memperagakan b. Peragakan cara menghardik
cara mengontrol c. Minta pasien menggerakan tulang
halusinasinya d. Pantau penyerapan cara ini, beri
penguatan perilaku pasien
e. Masukan dalam jadwal perilaku
pasien

 Setelah kali pertemuan SP.2 (tgl. )

pasien mampu 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp.1)
menyebutkan kegiatan 2. Latih berbicara/bercakap dengan
yang sudah di lakukan dan orang lain saat halusinasi muncul
mampu memperagakan 3. Masukan dalam jadwal kegiatan
cara bercakap-cakap pasien
dengan orang lain
 Setelah kali pertemuan SP.3 ( tgl. )
pasien mampu 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (Sp.1 &
menyebutkan kegiatan 2)
yang sudah di lakukan dan 2. Latih kegiatan agar halusiansi tidak
mampu membuat jadwal muncul, tahapannya :
kegiatn sehari-hari serta a. Jelaskan pentingnya aktifitas
mampu memperagakannya yang teratur/ mengatasi
halusinasi
b. Diskusikan aktifitas yang bisa
dilakukan pasien
c. Latih pasien melakukan aktiitas
d. Susun jadwal aktifitas sehari-hari
sesuai dengan aktifitas yang telah
dilatih dari bangun pagi sampai
tidur malam
e. Pantau pelaksanaan jadwal
kegiatan, berikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang
positif

 Setelah kali pertemuan SP.4 ( tgl. )

pasien mampu 1. Evaluasi kegiatan yang lalu ( Sp.1,
menyebutkan kegiatan Sp.2, dan Sp.3 )
yang sudah di lakukan dan 2. Tanyakan program pengobatan
mampu menyebutkan
 manfaat dari program 3. Jelaskan pentingnya penggunaan
pengobatan obat pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila tidak digunakan
sesuai program
5. Jelaskan akibat bila puus obat
6. Jelaskan cara mendapatkan
obat/berobat
7. Jelaskan pengobabatan (5B)
8. Latih pasien minum obat
9. Masukan dalam jadwal kegiatan
harian pasien

Keluarga mampu : SP. 1 ( tgl )

Merawat pasien di rumah dan 1. Idntifikasi masalah keluarga dalam
menjadi sistem pendukung merawat pasien
yang efektif bagi pasien 2. Jelaskan tentang halusinasi :
a. Pengertian tentang halusinasi
Kriteria Evaluasi : b. Jenis halusinasi yang dialami
 Setelah kali pertemuan pasien
keluarga mampu c. Tanda dan gejala halusinasi
menjelaskan tentang d. Cara merawat pasien halusinasi (
halusinasi cara berkomunikasi, pemberian
obat dan pemberian aktifitas
terhadap pasien )
3. Sumber-sumber pelayanan
kesehatan yang bisa di jangkau
4. Bermain peran cara merwat pasien
5. Rencana tindak lanjut keluarga untuk
merawat pasien

 Setelah kali pertemuan SP.2 (tgl. )

keluarga mampu 1. evaluasi kemampuan keluarga ( Sp.1)
menyelesaikan kegiatan 2. latih keluarga merawat pasien
yang sudah dilakukan dan 3. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
mampu memperagakan merawat pasien
caramerawat pasien
 Setelah kali pertemuan SP.3 ( tgl. )
keluarga mampu 1. Evaluasi kemampuan keluarga (
menyebutkan kegiatan yang Sp.2)
sudah dilakukan dan mampu 2. Latih keluarga merawat pasien
memperagakan cara 3. RTL keluarga/jadwal keluarga untuk
merawat pasien merawat pasien

 Setelah kali pertemuan SP.4 ( tgl. )

keluarga mampu 1. Evaluasi kemampuan keluarga
menyebutkan kegiatan yang 2. Evaluasi kemampuan pasien
sudah dilakukan dan mampu 3. RTL keluarga :
melaksanakan follow Up a.Follow Up
rujukan b. Rujukan
15. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan
Strategi Pelaksanaan
SP1P SP1K
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi klien 1. Mendiskusikan masalah yang
2. Mengidentifikasi isi halusinasi klien dirasakan keluarga dalam merawat
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi klien klien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien 2. Memberikan pendidikan kesehatan
5. Mengidentifikasi situasi yang dapat tentang pengertian halusinasi, jenis
menimbulkan halusinasi klien halusinasi yang dialami klien, tnda dan
6. Mengidentifikasi respon klien terhadap gejala halusinasi
halusinasi klien 3. Menjelaskan cara merawat klien
7. Menganjurkan klien mengardik halusinasi dengan halusinasi
8. Menganjurkan klien memasukkan cara
menghardik kedalam kegiatan sehari-hari
SP2P SP2K
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1. Melatih keluarga mempraktikan cara
klien merawat klien dengan halusinasi
2) Melatih klien dengan mengendalikan 2. Melatih keluarga melakukan cara
halusinasi dengan cara bercakap-cakap merawat langsung kepada klien
dengan orang lain halusinasi
3) Menganjurkan klien memasukkan
kedalam kegiatan harian klien
SP3P SP3K
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1. Membantu keluarga membuat jadwal
klien aktivitas dirumah termasuk minum
2. Melatih klien mengendalikan obat
halusinasinasi dengan cara melakukan 2. Menjelaskan pollow up klien setelah
kegiatan pulang
3. Menganjurkan klien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian
SP4P
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
2. Menanyakan pengobatan sebelumnya
3. Menjelaskan tentang penggunaan obat
secara teratur
4. Melatih pasien minum obat 5 benar
 5. Menganjurkan klien memasukkan kedalam
jadwal kegiatan harian

16. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

a. Strategi komunikasi tindakan keperawatan
Kondisi pasien
1) DS
a) Pasien mengatakan sering mendengar suara ibunya yang sudah meninggal
memanggilnya
b) Pasien mengatakan sulit menjalin hubungan dengan orang lain
c) Keluarga mengatakan pasien mengamuk di rumah
d) Keluarga mengatakan pasien sering menyendiri dan tampak murung
e) Keluarga mengatakan pasien sulit menjalin hubungan dengan orang lain
f) Keluarga mengatakan pasien memukul orang
2) DO
a) Pasien menyendiri
b) Pasien melempar-lempar barang
c) Pasien murung
d) Pasien tertawa sendiri
e) Pasien sedih
f) Pasien sulit menjalin hubungan dengan orang lain
g) Tidak ada kontak mata
Strategi Pelaksanaan 1
Pasien mampu :
a) Mengenali halusinasi yang dialaminya
b) Mengontrol halusinasinya
c) Mengikuti program pengobatan secara optimal
Orientasi:
”Selamat pagi ibu Z, Saya Mahasiswa keperawatan POLTEKKES yang akan
merawat bapak Nama Saya Miranti Ringgi, senang dipanggil suster Ranti. Nama
Ibu siapa? Ibu Senang dipanggil apa”
”Bagaimana perasaan Ibu hari ini? Apa keluhan Ibu saat ini”
”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini
Ibu dengar tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di taman? Berapa
lama? Bagaimana kalau 20 menit”
Kerja:
”Apakah Ibu mendengar suara tanpa ada wujudnya?Apa yang dikatakan suara
itu?”
”Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling
sering mendengar suara? Berapa kali sehari Ibu alami? Pada keadaan apa
suara itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri?”
” Apa yang Ibu rasakan pada saat mendengar suara itu?”
”Apa yang Ibu lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu
suara-suara itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah
suara-suara itu muncul?
”Ibu, ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan
menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang
lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat
minum obat dengan teratur.”
”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.
”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung Ibu bilang,
pergi saya tidak mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu.
Begitu diulang-ulang sampai suara itu tak terdengar lagi. Coba Ibu peragakan!
Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus Ibu sudah bisa”
Terminasi:
”Bagaimana perasaannya Ibu setelah peragaan latihan tadi?” Kalau suara-suara
itu muncul lagi, silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal
latihannya. Mau jam berapa saja latihannya? (Saudara masukkan kegiatan
latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan harian pasien). Bagaimana
kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan suara-suara
dengan cara yang kedua? Jam berapa Ibu Z?Bagaimana kalau dua jam lagi?
Berapa lama kita akan berlatih?Dimana tempatnya”
”Baiklah, sampai jumpa.”
Evaluasi
Diagnosa Hari/tang Implementasi Evaluasi
gal/jam
Gangguan 1. Membantu pasien S:
persepsi mengenal : - “selamat pagi,suster.”
sensori: a. Isi - “nama saya Z, saya
halusinasi b. Waktu terjadi senang di panggil Z.”
c. Frekuensi - “baik. Saya merasa
d. Situasi pencetus mendengar suara ibu saya
e. Perasaan saat yang sudah meninggal.”
terjadi halusinasi - : “ia, saya mau duduk di
2. Melatih pasien dekat taman. Selama
mengontrol kurang lebih 20 menit.”
halusinasi dengan - “ia, saya mendengar suara-
cara menghardik suara yang menyuruh saya
untuk memukul orang.”
- “suara itu mucul diwaktu
sunyi dan malam hari.”
Paling sering ketika saya
mulai menyendiri. Biasanya
sampai 5 6 kali sehari.”
- “saya merasa takut,
suster.” “saya mengikuti
apa yang diperintahkan.”
“suara terus terusan
terdengar dan ternging di
telingaku.”
- “oh iya suster.”
O :pasien dapat menyebutkan
isi, waktu, frekuensi, situasi
pencetus dan perasaan saat
terjadi halusinasi. Pasien
mengikuti cara yang diajarkan
oleh perawat
A : SP1P tercapai
P : lanjutkan SP2
b. Strategi Pelaksanaan 2 Pasien
Kondisi pasien
1) DS
a) Pasien mengatakan suara yang di dengar adalah suara ibu yang meninggal
b) Pasien mengatakan sura mucul di waktu sendiri dan ketika malam hari
c) Pasien mengatakan suara-suara muncul 5-6 kali sehari
2) DO
d) Pasien merespon pertanyaan
e) Pasien kooperatif
f) Pasien mulai melihat lawan bicara
Pasien mampu :
a) Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
b) Memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain
Orientasi:
“Selamat pagi IbuBagaimana perasaan Ibu hari ini? Masih iangat dengan saya?
Apakah suara-suaranya masih muncul ? Apakah sudah dipakai cara yang telah kita
latih sebelum?Berkurangkan suara-suaranya? Bagus! Sesuai janji kita tadi saya
akan latih cara kedua untuk mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan
orang lain. Kita akan latihan selama 20 menit. Mau di mana? Di sini saja?
Kerja:
“Cara kedua untuk mencegah/mengontrol halusinasi yang lain adalah dengan
bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau Ibu mulai mendengar suara-suara,
langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta teman untuk ngobrol dengan
Ibu Contohnya begini; … tolong, saya mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol
dengan saya! Atau kalau ada orang dirumah misalnya kakak,adikIbu katakan: dek,
ayo ngobrol dengan Ibu sedang dengar suara-suara. Begitu Ibu Coba Ibu lakukan
seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi! Bagus! Nah, latih
terus ya Ibu!”
Terminasi:
“Bagaimana perasaan Ibu setelah latihan ini? Jadi sudah ada berapa cara yang Ibu
pelajari untuk mencegah suara-suara itu? Bagus, cobalah kedua cara ini kalau
Ibumengalami halusinasi lagi. Bagaimana kalau kita masukkan dalam jadwal
kegiatan harian Ibu. Mau jam berapa latihan bercakap-cakap? Nah nanti lakukan
secara teratur serta sewaktu-waktu suara itu muncul! Besok pagi saya akan ke mari
lagi. Bagaimana kalau kita latih cara yang ketiga yaitu melakukan aktivitas
 terjadwal? Mau jam berapa? Bagaimana kalau jam 10.00? Mau di mana/Di sini
lagi? Sampai besok ya. Selamat pagi

Evaluasi :
Diagnosa Hari/tang Implementasi Evaluasi
gal/jam
Gangguan 1. Mengevaluasi S:
persepsi kegiatan yang lalu - “selamat pagi suster,baik suster. ia
sensori: 2. Melatih berbicara suster masih ingat.ia suster, suara-
halusinasi dengan orang lain suara masih sering muncul tapi
saat halusinasi sudah mulai berkurang yang
muncul biasanya 5-6 kali sekarang sudah
3. Memasukan dalam menjadi 3-4 kali.”
jadwal kegiatan - “oh iya suster. Diluar saja suster.”
pasien - “saya merasa lebih baik
suster.sudah 2 cara suster. Ia
suster. Jam 4 sore suster.”
- “Oh iya suster. Pagi.”
O:
- Pasien memperagakan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain.
A : SP2P tercapai
P : Lanjutkan SP3
 c. Strategi Pelaksanaan 3 Pasien
Kondisi pasien
1) DS
a) Pasien mengatakan sudah melakukan cara yang di ajarkan
b) Pasien mengatakan suara-suara yang muncul sudah berkurang, yang
biasanya 5-6 kali sekarang menjadi 3-4 kali
2) DO
a) Pasien merespon pertanyaan
b) Pasien kooperatif
c) Pasien menyebutkan cara menghardik dan mempraktekannya.
d) Pasien melakukan cara bercakap-cakap
e) Pasien mulai melihat lawan bicara
Pasien Mampu:
a) Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
b) Melaksanakan aktivitas terjadwal
c) Mampu memperagakan cara yang diajarkan

Orientasi:
“Selamat pagi ibu.Bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah suara-suaranya masih muncul
? Apakah sudah dipakai dua cara yang telah kita latih ? Bagaimana hasilnya ? Bagus !
Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk mencegah halusinasi yaitu
melakukan kegiatan terjadwal. Mau di mana kita bicara? Baik kita duduk di ruang tamu.
Berapa lama kita bicara? Bagaimana kalau 20 menit? Baiklah.”
Kerja:
“Apa saja yang biasa Ibu lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus jam berikutnya (terus
ajak sampai didapatkan kegiatannya sampai malam). Wah banyak sekali kegiatannya. Mari
kita latih dua kegiatan hari ini (latih kegiatan tersebut). Bagus sekali ibu bisa lakukan.
Kegiatan ini dapat ibu lakukan untuk mencegah suara tersebut muncul. Kegiatan yang lain
akan kita latih lagi agar dari pagi sampai malam ada kegiatan.
Terminasi:
“Bagaimana perasaan Ibu setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga untuk mencegah
suara-suara? Bagus sekali! Coba sebutkan 3 cara yang telah kita latih untuk mencegah
suara-suara. Bagus sekali. Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian Ibu Coba
lakukan sesuai jadwal ya!(Saudara dapat melatih aktivitas yang lain pada pertemuan berikut
sampai terpenuhi seluruh aktivitas dari pagi sampai malam) Bagaimana kalau menjelang
makan siang nanti, kita membahas cara minum obat yang baik serta guna obat. Mau jam
berapa? Bagaimana kalau jam 12.00 siang?Di ruang makan ya! Sampai jumpa.”
Evaluasi :
Diagnosa Implementasi
Gangguan persepsi Melakukan SP2P gangguan
sensori halusinasi persepsi sensori halusinasi
pendengaran pendengaran pada Ny.L
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian pasien
2. Melatih klien
mengendalikan halusinasi
dengan cara melakukan
kegiatan
3. Memberi terapi musik
4. Menganjurkan klien
memasukkan ke dalam
jadwal kegiatan harian
Evaluasi
S:
- “waalaikumsalam, baik suster”
- “masih suster, tetapi saya
mendengarnya hanya satu kali
pada malam hari”
- “Ya saya menggunakan 2
cara yang di ajarkan suster
kemarin”
- “suaranya hilang”
- “Disini saja suster”
- “ iya suster”
- “Mengatur tempat tidur”
- “Minum teh, makan”
- “Menyapu dalam ruangan”
- “Siang hari saya istirahat”
- “iya”
- “lebih tenang suster”
- “dengan cara menghardik,
bercakap-cakap dengan orang
lain, dan melakukan kegiatan”
- “di sini lagi”
- “20 menit”
- “Waalaikumsalam”.
O:
- Klien mampu menyebutkan
kegiatan hariannya
- Kontak mata ada
- Klien tidak terlihat mondar-
mandir
- Klien tidak terlihat berbicara
sendiri
A: SP3P tercapai
Klien sudah mampu
Menyebutkan kegiatannya
 P:
Perawat : lanjutk SP4P
Klien: memotivasi klien
mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan terjadwal

d. Strategi pelaksanaan 4 Pasien

1) Kondisi klien
klien sudah tidak mondar-mandir, kontak mata ada, klien sudah mau
berkomunikasi dengan temannya, klien tidak pernah berbicara sendiri.
2) Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
3) Tindakan keperawatan
a) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
b) Menanyakan pengobatan sebelumnya
c) Menjelaskan tentang penggunaan obat secara teratur
d) Melatih pasien minum obat 5 benar
e) Menganjurkan klien memasukkan ke dalam jadwal kegiata harian
Orientasi :
Assalamualaikum, bagaimana perasaan ibu hari ini? Apakah suaranya masih
muncul? Sebelumnya sudah di pakai cara yang suster ajarkan? Apakah
jadwal kegiatannya sudah di laksanakan? Apakah Pagi ini sudah minum
obat? Baik, hari ini kita akan mendiskusikan tentang obat-obatan yang
ibu minum. Kita akan diskusi selama 20 menit, Di sini saja ya Bu?”.
Kerja:
Bu menurut ibu apa keuntungan dari minum obat secara teratur? Apakah
suara-suaranya berkurang/hilang? Minum obat sangat penting supaya suara-
suara yang ibu dengar dan mengganggu selama ini tidak muncul lagi. Berapa
macam obat yang ibu minum? Pada saat apa saja? yang warna oranye
(CPZ) 3 kali sehari jam 7 Pagi, jam 1 siang dan jam 7 malam, gunanya
untuk menghilangkan suara-suara. Ini yang putih (TPH) 3 kali sehari jamnya
sama gunanya untuk rilexs dan tidak kaku. Sedangkan yang merah jambu
(HP) 3 kali sehari jamnya sama, gunanya untuk pikirannya biar tenang.
Kalau suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh dihentikan. Nanti
konsultasikan dengan dokter,kalau ibu putus obat penyakit bapak bisa
kambuh dan sulit mengembalikan kekeadaan semula. Kalau obat habis ibu
 bisa minta obat ke dokter untuk mendapatkan obat lagi. Ibu juga bisa teliti
saat saat menggunakan obat-obatan ini. pastikan obatnya benar, artinya Ibu
harus memastikan bahwa itu benar-benar punya Ibu. Jangan keliru dengan
obat punya orang lain. Baca nama, Pastikan obat itu diminum pada
waktunya, dengan cara yang benar, yaitu diminum sesudah makan dan tepat
jamnya. bapak juga harus perhatikan beberapa jumlah obat sekali minum dan
harus cukup minum 10 gelas perhari.
Terminasi :
“Bagaimana perasaan ibu setelah kita bercakap-cakap tentang obat?
Sudah berapa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara? Coba
jelaskan! Bagus. Mari kita masukkan jadwal minum obatnya pada jadwal
kegiatan harian ibu. Jangan lupa pada waktu minum obat minta obat
pada perawat atau pada keluarga kalau dirumah. Hari ini pertemuan terakhir
kita dan suatu saat kalau ibu mendengar suara-suara lagi ibu menggunakan
cara-cara yang sudah di ajarkan.
Evaluasi :

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Gangguan persepsi Melakukan SP4P gangguan S:
sensori halusinasi persepsi sensori halusinasi - “Assalamualaikum,
pendengaran pendengaran pada Ny.L baik suster”
1. Mengevaluasi jadwal - “Tidak suster”
kegiatan harianklien - “Sudah suster”
1. Menanyakan pengobatan - “Iya suster”
Sebelumnya - “sudah suster”
2. Menjelaskan tentang - “iya suster”
penggunaan obat secara - “Keuntungan dari
teratur minum obat secara
3. Melatih pasien minum obat teratur yaitu pikiran
5 benar lebih tenang”
4. Menganjurkan klien - “3 macam”
memasukkan ke dalam - “Di minum pagi,siang
jadwal kegiatan harian dan malam hari”
- “baik suster dan lebih
tenang”
- “4, menghardik,
bercakap-cakap,
 melakukan
kegiatan,dan minum
obat”
- “ iya makasih
o suster”
- “waalaikumsalam”
b
a
O: t
- Klien mampu
menyebutkan
5
keuntungan minum
obat secara teratur
A:
- SP4P tercapai
Klien sudah
mengetahui cara,
manfaat
penggunaan obat
yang benar
P:
Perawat : SP4P
tercapai
Klien: memotivasi
klien mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
dengan orang lain