PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

( PMKP )
RUMAH SAKIT UMUM ASSALAM

I. PENDAHULUAN

Berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, tantangan

globalisasi, tuntutan dan harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan kesehatan
termasuk mutu pelayanan di rumah sakit, semakin meningkat. Ketiga hal tersebut di
atas merupakan hal yang sangat penting untuk dipertimbangkan dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan di RSU Assalam Gemolong.
Penerapan Undang-Undang Praktek Kedokteran dan Medikolegal, Undang-
Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dan Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit perlu mendapat perhatian khusus pada akhir-akhir ini. Masyarakat
lebih cepat merespon mutu pelayanan kesehatan yang kurang prima seperti
misalnya pelayanan yang kurang ramah, kurang tanggap, dan pelayanan lambat.

II. LATAR BELAKANG

Peningkatan mutu merupakan proses manajemen internal yang bersifat
dinamis dan menyeluruh pada semua organ di rumah sakit. Sejalan dengan hal
tersebut di atas maka tata cara kelembagaan sudah seharusnya disiapkan dengan
mengedepankan pemenuhan kebutuhan pelanggan, stakeholder, pesaing, serta
kebutuhan internal rumah sakit.
Pedoman Peningkatan Mutu pelayanan kesehatan di RSU Assalam
Gempolong mengacu pada Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 sehingga
dapat meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Manajemen pembiayaan pelayanan kesehatan dan keuangan sebaiknya
disempurnakan agar lebih transparan, profesional, dan memiliki akuntabilitas untuk
mendukung upaya efisiensi rumah sakit.
Berbagai upaya peningkatan mutu telah dilaksanakan dengan mengacu pada
standar yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan maupun ketetapan
yang telah ditetapkan oleh Direktur rumah sakit dan telah menjadi komitmen untuk
mencapai target SDGs yang harus dicapai tahun 2020 serta memperhatikan rujukan
kinerja rumah sakit yang semua indikatornya saling berkaitan dan banyak
variasinya. Untuk melaksanakan pengukuran diperlukan kerja keras, keuletan, kerja
sama yang harmonis di semua lini kegiatan sehingga hasil yang dicapai dapat
menggambarkan mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memiliki
kompleksitas tinggi serta tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan yang baik.
 Perlu disusun Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
Program tersebut dapat digunakan sebagai acuan bagi semua unity pelayanan di
rumah sakit.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Sebagai panduan peningkatan mutu dan keselamatan pasien bagi seluruh staf
rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
2. Tujuan Khusus
a. Semua karyawan dapat mengetahui program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
b. Sebagai panduan untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan paaien di semua unit kerja
c. Semua unit kerja menggunakan langkah-langkah yang benar dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Agar semua unit kerja dapat membuat laporan sesuai kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
e.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

RSU Assalam Gemolong mempunyai sumber daya terbatas sehingga
memilih proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang penting, yang
dapat diukur, berdasarkan visi dan misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan layanan
yang diperlukan pasien. Oleh karena itu pengukuran difokuskan pada proses yang
berisiko tinggi, yang sering dilakukan atau rawan masalah.
Adapun Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di
RSU Assalam Gemolong sbb:
A. Mutu yang berhubungan dengan Manajerial
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
7. ...
8. ...
9. ...
B. Mutu yang berhubungan dengan bidang klinis
 1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
6. ...
7. ...
C. Mutu yang berhubungan dengan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
2. Peningkatan Komunikasi Efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu Diwaspadai (High Alert Medication)
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh
D. Clinical Pathway
Pelaksanaan Clinical Pathway akan dilaksanakan oleh Komite PMKP dengan
berkoordinasi dengan Komite Medis, sehingga Clinical Pathway dapat dimonitor
dan dievaluasi
Clinical Patway di RSU Assalam gemolong meliputi
CP di bidang Penyakit Obsteri/Ginekologi : 1 macam / tahun
CP di bidang Penyakit Anak : 1 macam / tahun
CP di bidang Bedah : 1 macam / tahun
CP di bidang Penyakit Dalam : 1 macam / tahun
E. Analisa Insiden Keselamatan pasien (IKP)
Disamping monitoring terhadap peningkatan mutu manajemen, klinis, sadsaran
keselamatan pasien, Komite PMKP juga melakukan laporan analisa insiden
keselamatan pasien
Adapun laporan tersebut meliputi :
1. Kejadian Potensial Cedera (KPC) – adalah.............
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) – adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien
3. Kejadian Tak Diharapkan (KTD) – adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien
4. Kejadian Sentinel adalah KTD yang mengakibatkan kemtian atau cedera
serius
F. Manajemen Risiko
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama unit kerja
memanage risiko untuk melihat kemungkinan-kemungkinan adanya risiko tinggi
dalam pemberian pelayanan di rumah sakit
 G. Pelatihan
Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan bagi seluruh unit kerja di rumah sakit.
Untuk itu Komite PMKP berkerja sama dengan Bagian Pendidikan dan pelatihan
rumah sakit (Bagian Diklat)

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

A. Mutu yang berhubungan dengan Manajerial
Bekerja sama dengan bagian manajerial rumah sakit
B. Mutu yang berhubungan dengan bidang klinis
Bekerja sama dengan bidang klinis yang melaksanakan pengukuran dan telusur
C. Mutu yang berhubungan dengan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Bekerja sama dengan unit kerja yang melayani pasien, melaksanakan
pengukuran dan telusur
D. Clinical Pathway
Berkoordinasi dengan Komite Medis
E. Analisa Insiden Keselamatan pasien (IKP)
Bekerja sama dengan unit kerja yang melayani pasien
F. Manajemen Risiko
Dibantu oleh Tim yang membuat FMEA yang berkompeten membuat analisa
dampak dari suatu kejadian
G. Pelatihan
Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan bagi seluruh unit kerja di rumah
sakit. Untuk itu Komite PMKP berkerja sama dengan Bagian Pendidikan dan
pelatihan rumah sakit (Bagian Diklat)

VI. SASARAN
1. Pasien rawat IGD, rawat jalan dan rawat inap
2. Keluarga pasien dan penunggu pasien
3. Karyawan rumah sakit baik medis maupun non medis
4. Dokumen terkait pelayanan PMKP

VII. JADWAL (SKLEDUL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2016
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 1 Mutu Manajerial
2 Mutu Klinis
3 Mutu S K P
4 Clinical Pathway
 Audit
5 Analisa laporan I K P
 Gradding risiko
6 Manajemen Risiko
7 Pelatihan
 Pelatihan PMKP untuk staf
8 Rapat PMKP

VIII. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi dilaksanakan oleh Komite PMKP setiap bulan dan
dilakukan anailsa setiap 3 (tiga) bulan.
Caranya dengan melakukan telusur internal
Insiden Keselamatan pasien juga dilaksanakan setiap 3 (tiga) bulan dengan
Gradding Risiko dan hasilnya analisanya dilaporkan kepada Direktur

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. PENCATATAN
Hasil pemantauan dicatat pada formulir pemantauan indikator mutu manajamen,
mutu klinis, mutu SKP, disertai tindak lanjut dari setiap unit kerja. Kemudian
dilakukan evaluasi lagi untuk melihat apakah proses perbaikan sudah dapatv
dicapai atau belum.
Data diserahkan kepada Komite PMKP untuk diproses lebih lanjut
B. PELAPORAN
Masing-masing koordinator (manajerial, klinis, SKP, CP, IKP) mencatat dan
terus menerus kejadian terkait indikatornya masing-masing
Data yang telah direkapitulasi dilaporkan kepada Komiter PMKP. Laporan
disusun setiap bulan. Setiap 3 (tiga) bulan dilaporkan berupa kegiatan dan
analisis. Setiap 6 (enam) bulan dilaporkan berupa kegiatan, analisis, dan
rekomendasi. Setiap tahun dilaporkan beserta dengan rencana program tahun
yang akan datang
Komite PMKP merekap seluruh kegiatan dan menyampaikan hasilnya kepada
Direktur