ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

..........................................................................................
..........................................................................................
NO. REGISTER : ................................................................
MASUK RS TANGGAL, JAM : ................................................................
DIRAWAT DI RUANG : ................................................................

Biodata Ibu Suami

Nama : ……………………… ……………………….
Umur : ……………………… ……………………….
Agama : ……………………… ……………………….
Suku/bangsa : ……………………… ……………………….
Pendidikan : ……………………… ……………………….
Alamat : ……………………… ……………………….
No.telp/Hp : ……………………… ……………………….

A. DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang Keluhan Pertama
................................................................................................................................................................................
2. Riwayat Perkawinan
Kawin .......... kali. Kawin pertama umur .......... tahun. Dengan suami sekarang ...... tahun
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ...... tahun. Siklus ...... hari. Teratur / tidak.
Lama ...... hari. Sifat darah: encer/beku. Bau ...... Fluor albus ya / tidak.
Dismenorhoe ya / tidak/ banyaknya ............... cc
HPM ............................................. HPL ..............................................
4. Riwayat kehamilan ini
a. Riwayat ANC
ANC sejak umur kehamilan ...... minggu. ANC di ......................
Frekuensi : Trimester I ................. kali
Trimester II ................. kali
Trimester III ................. kali
b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan ...... minggu, pergerakan janin
dalam 24 jam terakhir ...... kali
c. Keluhan yang dirasakan
..................................................................................................................................................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 d. Pola nutrisi Makan Minum
Frekuensi …………… ……………
Macam …………… ……………
Jumlah …………… ……………
Keluhan …………… ……………
e. Pola eliminasi BAB BAK
Warna …………… ……………
Bau …………… ……………
Konsistensi …………… ……………
Jumlah …………… ……………
f. Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : ...................................................................
Istirahat / tidur : ...................................................................
Seksualitas : ...................................................................
g. Personal Hygiene
Kebiasaan mandi ...... kali / hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin........................................
Kebiasaan mengganti pakaian dalam ..........................................
Jenis pakaian dalam yang digunakan ..........................................
h. Imunisasi
TT 1 tanggal ...................... TT 2 tanggal ......................
TT 3 tanggal ...................... TT 4 tanggal ......................
TT 5 tanggal ......................

5. Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

G.......... P.......... Ab.......... Ah..........
Ha Persalinan Nifas
Tgl Umur Jenis Peno- Kompli- Jenis BB Lak Kompli
mil
la- kehamil persalin long kasi kela- la- - kasi
ke
Ib By
hir an an min hir tasi

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 N Jenis Tgl Oleh Tmpt Keluhan Tgl Oleh Tmpt Alasan
o kontra-
sepsi

7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
........................................................................................................................................................................
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
........................................................................................................................................................................
c. Riwayat keturunan kembar
........................................................................................................................................................................
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok ............................................................................................
Menum jamu-jamuan .........................................................................
Minum-minuman keras ......................................................................
Makanan/minuman pantang ...............................................................
Perubahan Pola Makan (termasuk ngidam, nafsu makan turun, dan lain-
lain) ..................................................................................................
8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Kelahiran ini : Diinginkan Tidak Diinginkan
b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan dan keadaan sekarang
........................................................................................................................................................................
c. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini
........................................................................................................................................................................
d. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan
........................................................................................................................................................................
e. Ketaatan ibu dalam beribadah
........................................................................................................................................................................

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ........................... kesadaran ...........................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

b. Tanda vital
Tekanan darah : ...................... mmHg
Nadi : ...................... kali per menit
Pernafasan : ...................... kali per menit
Suhu : ...................... oC
c. TB : ...................... cm
BB : sebelum hamil ...... kg, BB sekarang ...... kg
IMT : ......................
LLA : ...................... cm
d. Kepala dan leher
Edema wajah : .......................................................
Cloasma gravidarum + / -
Mata : .......................................................
Mulut : .......................................................
Leher : .......................................................
e. Payudara
Bentuk : .......................................................
Areola mammae : .......................................................
Puting susu : .......................................................
Colostrum : .......................................................
f. Abdomen
Bentuk : .......................................................
Bekas luka : .......................................................
Strie gravidarum : .......................................................
Palpasi Leopold
Leopold I : .......................................................
Leopold II : .......................................................
Leopold III : .......................................................
Leopold IV : .......................................................
Osborn test : .......................................................
TBJ :
Auskultasi DJJ : Punctum maksimum ......................
Frekuensi ..... kali per menit ( ... / ... / ... )
g. Ekstremitas
Edema : .......................................................
Varices : .......................................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 Reflek patela : .......................................................
Kuku : .......................................................
h. Genetalia luar
Tanda chadwich : .......................................................
Varices : .......................................................
Bekas luka : .......................................................
Kelenjar bartholini : .......................................................
Pengeluaran : .......................................................
i. Anus
Hemoroid : .......................................................

2. Pemeriksaan Panggul Luar (bila perlu)

Distansia spinarum : ..................... cm
Distansia kristarum : ..................... cm
Boudelogue : ..................... cm
Lingkar panggul : ..................... cm
3. Pemeriksaan Penunjang
...............................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
C. Diagnosis Kebidanan
................................................................................................................................................................................
D. Masalah
................................................................................................................................................................................
E. Diagnosis Masalah Potensial
....................................................................................................................................

F. Kebutuhan Tindakan Segera berdasarkan Kondisi Klien

a. Mandiri
........................................................................................................................................................................
b. Kolaborasi
........................................................................................................................................................................
c. Merujuk
........................................................................................................................................................................
G. RENCANA TINDAKAN
Tanggal ..................................... jam .....................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

H. IMPLEMENTASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

I. EVALUASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

Mengetahui

( Bidan )

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

NO. REGISTER : ……………………………………..

MASUK RS TANGGAL, JAM : ……………………………………..
DI RAWAT DIRUANG : ……………………………………..

1. Identitas Orang tua

Biodata Ibu Ayah
Nama :.................................... .....................................
Umur : ……………………… ……………………….
Agama : ……………………… ……………………….
Suku/bangsa : ……………………… ……………………….
Pendidikan : ……………………… ……………………….
Alamat : ……………………… ……………………….
No.telp/Hp : ……………………… ……………………….

2. Identitas Bayi
Nama :……………………….
Jenis kelamin :……………………….
Tanggal/ Jam lahir :………………….........
Berat badan Lahir :…………………….....

DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat Antenatal :
...........................................................................................................................
2. Riwayat Intranatal
Lahir tanggal.....................
Jenis persalinan :......................................................................................
Penolong :......................................................................................
Lama persalinan :......................................................................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 Komplikasi :......................................................................................
3. Keadaan bayi baru lahir
BB/ PB lahir :......................................................................................
Nilai APGAR :......................................................................................
No. Kriteria 1 menit 5 menit 10 menit
1. Denyut jantung
2. Usaha nafas
3. Tonus Otot
4. Reflek
5. Warna Kulit
TOTAL
Caput suksedenum : ..............................................................................................
Cepal haematoma ;..............................................................................................
Cacat bawaan ;..............................................................................................
Resusitasi : Rangsangan :..........................................................
Penghisapan lendir :..........................................................
Ambu bag :..........................................................
Massase Jantung :..........................................................
O2 :.........................................................

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : …………………..kesadaran ……………………….…
1) berat badan :……..
2) panjang badan :……..
3) lingkar dada :……..
b. Tanda vital
Nadi :……………………kali per menit
Pernafasan :……………………kali per menit
Suhu :................................0C

2. Pemeriksaan fisik

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 a. Kepala : ubun-ubun, sutura, moulase, caput succedenum, cephal haematoma,
hidrosefalus.
b. Muka : tanda-tanda paralis
c. Mata : keluar nanah, bengkak pada kelopak mata, perdarahan
subkonjungtiva dan kesimetrisan.
d. Telinga : kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala.
e. Hidung : kebersihan, palatoskisis.
f. Mulut : labio/ palatoskisis, trush, sianosis, mukosa kering/ basah
g. Leher : pembengkakan dan benjolan
h. Klavikula dan lengan tangan : gerakan, jumlah jari.
i. Dada : bentuk dada, puting susu, bunyi jantung dan pernafasan
j. Abdomen : penonjolan sekitar tali pusat pada saat menangis, perdarahan tali
pusat, jumlah pembuluh darah pada tali pusat, dinding perut dan adanya
benjolan, distensia, gastroskisis, omfalokel, bentuk.
k. Genetalia : kelamin laki-laki : testis barada dalam skrotum, penis berlubang
dan berada di ujung penis. Kelamin perempuan : vagina, uretra berlubang,
labia mayora dan labia minora.
l. Tungkai dan kaki : gerakan, bentuk, dan jumlah jari.
m. Anus : berlubang/ tidak, fungsi spingter ani
n. Punggung : spina bifida, mielomeningokel
o. Reflek : moro, rooting, walking, graphs, sucking, tonicneck.
p. Antropometri : berat badan (BB), panjang badan (PB), lingkaran kepala (LK),
lingkar dagu (LD), lingkar perut (LP), lingkar lengan atas (LLA)
q. Eliminasi : bayi baru lahir (BBL) normal biasanya kencing lebih dari enam
kali per hari.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Darah, tanggal.....................................
Hemoglabin :...................................gr%
Golongan darah :...................................
b. Pemeriksaan Penunjang lain :.........................
Catatan Medik Lain :...................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

C. Diagnosis Kebidanan
.......................................................................................................................................................................
.........
D. Masalah
.......................................................................................................................................................................
.........
E. Diagnosis Masalah Potensial
....................................................................................................................................

F. Kebutuhan Tindakan Segera berdasarkan Kondisi Klien

a. Mandiri
...............................................................................................................................................................
.........
b. Kolaborasi
...............................................................................................................................................................
.........
c. Merujuk
...............................................................................................................................................................
.........
G. RENCANA TINDAKAN
Tanggal ..................................... jam .....................................

H. IMPLEMENTASI

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

Tanggal ..................................... jam .....................................

I. EVALUASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

Mengetahui

( Bidan )
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 ....................................................................................................

.....................................................................................................

No Register / Rekam Medik : .......................................................

Tanggal masuk / tanggal kunjungan : .......................................................
Tanggal / Jam pengkajian : .......................................................
Tempat : .......................................................

Biodata Ibu Suami

Nama Ibu : ....................................... ............................................
Umur : ....................................... ............................................
Agama : ....................................... .............................................
Pendidikan : ....................................... .............................................
Pekerjaan : ....................................... .............................................
Golongan Darah : ....................................... .............................................
Alamat : ....................................... ..............................................

DATA SUBJEKTIF
1. Alasan masuk rumah sakit
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Riwayat Perkawinan
Kawin ............... kali. Kawin pertama umur ............... tahun. Dengan suami
sekarang ................ tahun.
3. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ................ tahun. Siklus ......... hari. Teratur/tidak. Lama ............. hari.
Sifat darah: encer/beku. Bau .............. Fluor albus: ya/tidak. Dismenorhea:
ya/tidak. Banyaknya ............. cc. HPM ........................... HPL ............................

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 P ........ Ab ........... Ah ..............
Persalinan Nifas
Ha- Jenis Komplik
Tgl Jenis BB Kom-
mi l per- Peno asi Lak-
la- UK kela la- pli-
salin long Ba tasi
ke Ibu
hir min hir kasi
an yi

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai Memakai Berhenti/Ganti Cara
N
Kontra- Tem- Keluh Tem- Keluh
o Tgl Oleh Tgl Oleh
sepsi pat an pat an

6. Riwayat kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
............................................................................................................
............................................................................................................
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita
............................................................................................................
............................................................................................................

7. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir

Masa kehamilan : ...................... minggu
Tempat persalinan : ................................ penolong ...........................
Jenis persalinan : spontan/tindakan : .................................................
Atas indikasi : ........................................................
Komplikasi : ................................................................................
a. Partus Lama : .............................. jam
b. KPD : .............................. jam
Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta
 Plasenta : lengkap/tidak
a. Lahir : spontan/manual
b. Ukuran/Berat : ...................................
c. Tali Pusat : panjang ......... cm, insersio ....................
d. Kelainan : .........................................
Perineum : Utuh
Ruptur (derajat 1/2/3/totalis)
` Episiotomi (medialis/lateralis/mediolateralis)
Jahitan dalam ................ benang .........................
Jahitan luar .................... benang ........................
Jahitan jelujur ......................................................
Perdarahan : Kala I .......................... cc
Kala II ......................... cc
Kala III ........................ cc
Kala IV ........................ cc
Selama operasi ............. cc
Tindakan lain: Infus ..........................................
Transfusi darah ..........................
Lama persalinan : Kala I ...................... jam ............... menit
Kala II ..................... jam ................menit
Kala III .................... jam ............... menit
Kala IV .................... jam ............... menit

8. Keadaan bayi baru lahir

Lahir tanggal : ........................................... jam ......................................
Masa gestasi : ............................................. minggu
BB/PB lahir : ................................ gram/ ................................. cm
Nilai APGAR : 1 menit/5 menit/10 menit/2jam : ....../......./......./........
Cacat bawaan : ........................................................................................
Rawat gabung : ya/tidak

9. Riwayat postpartum

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 Ambulasi : .......................................................................
Pola makan : ......................................................................
Pola tidur : ......................................................................
Pola Eliminasi :
a. BAK : ......................................................................
b. BAB : ......................................................................
Pengalaman menyusui : ............................................................
Pengalaman waktu melahirkan : ...............................................
Pendapat ibu tentang bayinya : ..................................................
Lokasi ketidaknyamanan: payudara/perut/perineum

10. Keadaan psiko sosial spiritual

a. Kelahiran ini : diinginkan tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu terhadap kelahiran bayinya:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
c. Tinggal serumah dengan ............................................................................
d. Orang terdekat ibu .....................................................................................
e. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayinya
....................................................................................................................
....................................................................................................................
f. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perawatan bayi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
g. Rencana perawatan bayi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

11. Keluhan sekarang

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

12. Pertanyaan yang diajukan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : ........................
kesadaran ..................................
b. Status
emosional : .........................................................................
c. Tanda Vital
Tekanan darah : ............................................................................
Nadi : ...........................................................................
Pernafasan : ...........................................................................
Suhu : ...........................................................................
d. BB/TB : .............................................................
..............
e. Kepala dan Leher
Edema wajah : ...........................................................................
Mata : ...........................................................................
Mulut : ...........................................................................
Leher : ...........................................................................
f. Payudara
Bentuk : ...........................................................................
Benjolan : ..........................................................................
Puting susu : ..........................................................................
Pengeluaran : ..........................................................................
Keluhan : ..........................................................................
g. Abdomen
Dinding perut : ..........................................................................
Bekas luka : ..........................................................................
TFU : .........................................................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 Kontraksi uterus : ......................................................................
Kandung kemih : .....................................................................
h. Ekstremitas
Edema : .........................................................................
Varices : .........................................................................
Reflek patela : .........................................................................
Kuku : .........................................................................
i. Genetalia luar
Udem : .........................................................................
Varices : .........................................................................
Perineum : .........................................................................
Jahitan : .........................................................................
Pengeluaran lokhea: (jenis, warna, jumlah, konsitensi, bau)
...................................................................................................
j. Anus : hemoroid/tidak

2. Pemeriksaan Penunjang
........................................................................................................................
........................................................................................................................
.......................................................................................................................

C. Diagnosis Kebidanan
.......................................................................................................................................................................
.........
D. Masalah
.......................................................................................................................................................................
.........
E. Diagnosis Masalah Potensial
....................................................................................................................................

F. Kebutuhan Tindakan Segera berdasarkan Kondisi Klien

a. Mandiri

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 ...............................................................................................................................................................
.........
b. Kolaborasi
...............................................................................................................................................................
.........
c. Merujuk
...............................................................................................................................................................
.........
G. RENCANA TINDAKAN
Tanggal ..................................... jam .....................................

H. IMPLEMENTASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

I. EVALUASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

Mengetahui

( Bidan )

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

NO. REGISTER : ……………………………………………….

MASUK RS TANGGAL, JAM : ………………………………………………
DI RAWAT DI RUANG : ………………………………………………

Biodata
Nama bayi : …………………………………………………………………
Tanggal lahir : …………………… jam ……….
Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Nama Ibu : ………………………… Ayah : ……………………....
Umur : ………………………… ………………………………
Agama : ………………………… ………………………………
Suku/bangsa : ………………………… ………………………………
Pendidikan : ………………………… ………………………………
Pekerjaan : ………………………… ………………………………
Alamat : ………………………… ………………………………
No.Telepon/HP : ………………………… ………………………………

DATA SUBJEKTIF
1. Keluhan utama (anak/orang tua)
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

2. Riwayat penyakit sekarang

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
3. Respon keluarga
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Riwayat prenatal dan perinatal
Masa kehamilan : …………………..minggu
Lahir tanggal …………………….. jam…………………………
Jenis persalinan : spontan / tindakan ………………………………………
Atas indikasi ……………………………………………
Penolong : …………………….. di …………………………………
Lama persalinan : Kala I …………………jam………………………menit
Kala II ………………..jam……………………….menit
Komplikasi
1) Ibu : Hipertensi / hipotensi, partus lama, penggunaan obat, infeksi/suhu
badan naik, KPD, perdarahan
2) Janin : Prematur/postmatur, malposisi/malpresentasi, gawat janin,
ketuban campur mekonium, prolaps tali pusat.
Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir : …………………………………………………………………...
Nilai APGAR : 1 menit / 5 menit / 10 menit : ………... / ……….. / ………….
b. Riwayat pemberian nutrisi
ASI Eksklusif ya/tidak. Lama pemberian ASI ………..bulan/tahun
PASI sejak umur ……….bulan/tahun, jenis …………………………………...
Makanan tambahan sejak umur ……..bulan/tahun, jenis ……………………...
Keluhan ………………………………………………………………………...
5. Status kesehatan terakhir
a. Riwayat alergi
Jenis makanan : ……………………………………………………………..
Debu : ……………………………………………………………..
Obat : ……………………………………………………………..

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 b. Imunisasi dasar :
Pemberian Ke/Tanggal Pemberian
Jenis imunisasi Keterangan
I II III IV
BCG
HEPATITIS B
ANTI POLIO
DPT
CAMPAK

Imunisasi Ulang : …………………………….tanggal ………………..

: …………………………….tanggal ………………..
: …………………………….tanggal ………………..
c. Uji skrining : ……………………………………………………………..
d. Riwayat penyakit yang lalu …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : …………………………………………………….
b. Kesadaran : …………………………………………………….
c. Tanda vital
Tekanan darah : …………………………………………………….
Nadi : …………………………………………………….
Pernafasan : …………………………………………………….
Suhu : …………………………………………………….
d. Status gizi : TB …………… cm, BB ……………… kg
LK …………… cm, LLA …………….. cm
e. Kulit : …………………………………………………….
f. Kuku : …………………………………………………….
g. Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal)

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Rambut : …………………………………………………….
Ubun-ubun : …………………………………………………….

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 Wajah : …………………………………………………….
Mata : …………………………………………………….
Telinga : …………………………………………………….
Hidung : …………………………………………………….
Mulut : …………………………………………………….
Faring dan Laring : …………………………………………………….
b. Leher : …………………………………………………….
c. Dada
Bentuk dan besar : …………………………………………………….
Gerakan : …………………………………………………….
Payudara : …………………………………………………….
Paru : …………………………………………………….
Jantung : …………………………………………………….
d. Abdomen
Ukuran dan bentuk : …………………………………………………….
Gerakan : …………………………………………………….
Dinding perut : …………………………………………………….
Auskultasi : …………………………………………………….
Perkusi : bunyi timpani, obstruksi, dan redup
Palpasi : hepar, limpa, ginjal
e. Anus dan rectum : …………………………………………………….
f. Genetalia.
Laki-laki : (ukuran, bentuk penis, testis, kelainan/peradangan)
: …………………………………………………….
Perempuan : (epispadia, tanda seks sekunder, cairan)
: …………………………………………………….
g. Tulang belakang : …………………………………………………….
h. Ekstremitas : …………………………………………………….
i. Neurologis : (kejang, tanda meningeal, kekuatan dan tonus otot)

3. Pemeriksaan Penunjang :………………………..……………………………………………………..

………………………………………………………………………………..…….

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

C. Diagnosis Kebidanan
.......................................................................................................................................................................
.........
D. Masalah
.......................................................................................................................................................................
.........
E. Diagnosis Masalah Potensial
.......................................................................................................................................................................

F. Kebutuhan Tindakan Segera berdasarkan Kondisi Klien

a. Mandiri
...............................................................................................................................................................
.........
b. Kolaborasi
...............................................................................................................................................................
.........
c. Merujuk
...............................................................................................................................................................
.........
G. RENCANA TINDAKAN
Tanggal ..................................... jam .....................................

H. IMPLEMENTASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

I. EVALUASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

Mengetahui

( Bidan )

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB
...................................................................
........................................

NO. REGISTER : ………………

MASUK RS TANGGAL, JAM : ……………....
DIRAWAT DIRUANG : ………………

Identitas
Ibu : Suami :
Nama :
Umur : …………… ……………
Agama : …………… ……………
Suku/Bangsa : .................... ……………
Pendidikan : .................... ……………
Pekerjaan : .................... ……………
Alamat : …………… ……………

DATA SUBJEKTIF
1. Kunjungan saat ini Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang
Keluhan Utama :

2. Riwayat Perkawinan :
Kawin …... kali, Kawin pertama umur …… tahun, dengan suami sekarang sudah
…… tahun.

3. Riwayat Menstruasi :
Menarce umur …… tahun. Siklus ........ hari. Teratur/ tidak. Lama ..... hari. Sifat
darah: encer/ beku. Bau ......... Flour albus ya/ tidak. Disminorre ya/ tidak.
Banyaknya .............. cc. HPM ....................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
P ................ Ab ............... Ah ..................
Ha- Tgl Persalinan Nifas
Umur Jenis Peno- Kompli- Jenis BB Lakta Kom-
mil la-
kehami persalin long kasi kela lahir si plika
ke hir
Ibu Ba-
lan an min si
yi

5. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

N Jenis Mulai memakai Berhenti/ Ganti Cara
Tgl Oleh Tem- Keluh- Tgl Oleh Tem- Ala-
o kontra-
pat an pat san
sepsi

6. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/ sedang diderita
.............................................................................
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga
............................................................................
c. Riwayat penyakit ginekologi
.....................................................................
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi : Makan
Minum
Frekuensi : ……………. …………….
Macam : ……………. …………….
Jumlah : ……………. …………….
Keluhan : ……………. …………….

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 b. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : ……………. …………….
Sifat : ……………. …………….
Warna : ……………. …………….
Bau : ……………. …………….
Konsistensi : ……………. …………….
Keluhan : ……………. …………….
c. Pola aktivitas
Kegiatan sehari-hari : .............................................
Istirahat/ Tidur : ..............................................
d. Seksualitas
Frekuensi : ............................................
Keluhan : ............................................
e. Personal hygiene
Kebiasaan mandi .............. kali/ hari
Kebiasaan membersihkan alat kelamin ........................................
Kebiasaan mengganti pakaian dalam ...........................................
Jenis pakaian dalam yang digunakan ...........................................

8. Keadaan Psiko Sosial Spiritual

a. Pengetahuan Ibu tentang alat kontrasepsi
…………………………………………………
b. Pengetahuan Ibu tentang alat kontrasepsi yang dipakai sekarang
........................................................................................
c. Dukungan suami/ keluarga
..........................................................................

DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum .................... Kesadaran .........................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 Tanda vital
Tekanan darah : ................. mmHg
Nadi : ................. kali per menit
Pernafasan : ................. kali per menit
Suhu : ................. ◦C
BB : ................. kg
b. Kepala
Hiperpigmentasi : .......................
Mata : .......................
Mulut : .......................
c. Leher : ........................
d. Payudara
Bentuk : ........................
Puting susu : ........................
Massa/ tumor : ........................
e. Abdomen
Bentuk : .......................
Bekas luka : .......................
Massa/ tumor : ........................
f. Ekstrimitas
Edema : .......................
Varices : .......................
Reflek patela : .......................
g. Genetalia luar
Tanda chadwich : .......................
Varices : .......................
Bekas luka : ........................
Kelenjar bartholini : ......................
Pengeluaran : ......................
h. Anus Hemorroid : .......................
2. Pemeriksaan Dalam/ Ginekologis
...........................................................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

3. Pemeriksaan Penunjang : ...................................

C. Interpretasi Data Dasar

Diagnosa Kebidanan
.......................................................................................................................................................................
...................
Masalah
.......................................................................................................................................................................
...................
D. Diagnosis Masalah Potensial
......................................................................................................................................................................

E. Antisipasi Kebutuhan Segera

a. Mandiri
...............................................................................................................................................................
b. Kolaborasi
...............................................................................................................................................................
c. Merujuk
...............................................................................................................................................................
F. RENCANA TINDAKAN
Tanggal ..................................... jam .....................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

G. IMPLEMENTASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

H. EVALUASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

Bidan

( )

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 ASUHAN KEBIDANAN PADA LANJUT USIA
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

NO. REGISTER : ……………………………………..

TANGGAL PENGKAJIAN :...........................................................

IDENTITAS
Nama :....................................
Jenis kelamin : laki-laki/ perempuan
Tempat/ tanggal lahir :.................................... umur : ………...tahun
Status : Kawin/ tidak kawin/ Duda/ Janda
Agama : ………………………
Alamat : ………………………..............................................
Tinggal di : rumah sendiri/ bersama anak/ bersama cucu/ panti wreda
Pendidikan terakhir : ………………………
Pekerjaan : ………………………
Golongan Darah : A/ B/ O/ AB

DATA SUBJEKTIF
1. Riwayat keluarga :
a. Jumlah Anak :......................................................................................
b. Jumlah cucu : .....................................................................................
c. Jumlah cicit : .....................................................................................
2. Riwayat penyakit keluarga
a. Kencing manis : Ya/ Tidak
b. Tekanan Darah : Ya/ Tidak
c. Asthma : Ya/ Tidak
d. Penyakit jantung : Ya/ Tidak
e. Stroke : Ya/ Tidak
f. Penyakit paru menahun : Ya/ Tidak
g. Kanker : Ya/ Tidak

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

3. Riwayat penyakit yang pernah diderita
a. Penyakit lambung : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
b. Kencing manis : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
c. Tekanan Darah : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
d. Asthma : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
e. Penyakit jantung : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
f. Stroke : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
g. Penyakit paru menahun : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
h. Kencing Batu : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
i. Pembesaran Prostat : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
j. Kanker : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
k. Gangguan penglihatan : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
l. Gangguan pendengaran : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
m. Gangguan Pencernaan : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
n. Kecemasan : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
o. Susah Tidur : Ada/ Tidak Sejak Tahun .....................
p. Perubahan Perilaku : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
q. Alergi : Ada/ Tidak Sejak Tahun:.....................
4. Obat-obatan yang sering digunakan/ digunakan dalam jangka waktu lama
Dengan Resep Tanpa Resep Dosis Lama
dokter dokter Pemakaian pemakaian

5. Kebiasaan Sehari-hari
Kebiasaan Tidak Ya Keterangan
Merokok ..................batang/ hari
Minuman Keras ................. gelas/ hari
Minum Kopi ................. gelas/ hari
Olah raga ................. kali/ mnggu
Makan sayur dan Buah
Makanan Tinggi Lemak

DATA OBJEKTIF
Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : …………………..kesadaran ……………………….…
1) berat badan :……...kg
2) panjang badan :……...cm
3) lingkar lengan atas :……..cm
b. Tanda vital
1) Tekanan Darah :............................... mmHg
2) Nadi :……………………kali per menit
3) Pernafasan :……………………kali per menit
4) Suhu :................................0C
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : ubun-ubun, rambut, benjolan/ pembesaran
2) Mata : kesimetrisan, penyakit mata.
3) Telinga : kesimetrisan letak dihubungkan dengan mata dan kepala.
4) Hidung : kebersihan, palatoskisis.
5) Mulut dan gigi: kebersihan, keaslian dan kelengkapan, penyakit gigi dan
mulut.
6) Leher : pembengkakan dan benjolan
7) Dada : bentuk dada, puting susu, bunyi jantung dan pernafasan
8) Abdomen : pembesaran, penyakit perut.
9) Punggung : spina bifida, perubahan konstruksi tulang
10) Genetalia : penyakit kelamin.
11) Anus : berlubang/ tidak, fungsi spingter ani
12) Anggota gerak : gerakan, bentuk
b. Pemeriksaan Mental
1) Emosi
:..........................................................................
...........................
2) Kognitif :
daya ingat :....................................................................................
daya pikir :....................................................................................
bahasa :....................................................................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 3) Perilaku
:..........................................................................
...........................

c. Status Fungsional/ Kemandirian

1) Kategori A (tergantung orang lain sepenuhnya)
2) Kategori B (perlu bantuan orang lain)
3) Kategori C (bisa sendiri sepenuhnya)
d. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium
Darah, tanggal.....................................
Hemoglabin :...................................gr%
Golongan darah :...................................
2) Pemeriksaan Penunjang lain :
Radiologi :..................................
Catatan Medik Lain :...................................
C. Diagnosis Kebidanan
.......................................................................................................................................................................
.........
D. Masalah
.......................................................................................................................................................................
.........
E. Diagnosis Masalah Potensial
....................................................................................................................................
F. Kebutuhan Tindakan Segera berdasarkan Kondisi Klien
a. Mandiri
...............................................................................................................................................................
.........
b. Kolaborasi
...............................................................................................................................................................
.........
c. Merujuk

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 ...............................................................................................................................................................
.........

G. RENCANA TINDAKAN
Tanggal ..................................... jam .....................................

H. IMPLEMENTASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

I. EVALUASI
Tanggal ..................................... jam .....................................

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta

 Mengetahui

( Bidan )

Prodi Kebidanan STIKES MADANI Yogyakarta