SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Indra Hindra Harbin, A.Md.Kep. NIP. 199212072019031008

2. Tempat / tanggal Lahir : Lipu, 7 desember 1992
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
Jabatan Struktural /
Fungsional : Perawat Terampil
6. Pangkat / Golongan : II/c
7. Pada Instansi, Dep / Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Buton Utara / UPTD Puskesmas Lambale
8. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan
9. Di Gaji Menurut PP : PP No. 30 / Tahun 2015
10. Alamat / Tempat Tinggal : jl. Laode gure, kel. Lipu, kec.kulisusu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………… sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun Janda Rp. …………… sebulan

Tanggal
Pekerjaan / Keterangan
No Nama Istri / Suami / Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
( Umur )

1. FRISKYANTI TIZAR 21-03-1996 29-8-18 IRT Istri

. (23 Tahun)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Buranga, mei 2019

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Lambale Yang Menerangkan,

Sri Anjayati, SKM Indra Hindra Harbin , A.Md.Kep.

NIP. 19861119 201001 2 020 NIP. 199212072019031008

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat