Kefamenanu, 19 November 2019

Nomor : 01/CPNS. Kab. TTU/XI/2019 Kepada

Lampiran : Satu Berkas Yth. Bupati Timor Tengah Utara
Hal : Lamaran untuk mengikuti seleksi di -
CPNS Kab. TTU dari formasi Kefamenanu
Umum TA. 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Patrigius Maumabe
Tempat Tanggal Lahir : Manumuti, 17-03-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Agribisnis
Agama : Katolik
Alamat : Tualeu, RT/RW: 006/003, Desa Lanaus, Kec. Insana
Tengah, Kab. TTU, Prov. NTT

Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara. Melalui formasi
umum Tahun Anggaran 2019 dengan jenis jabatan yang dilamar sebagai Penggerak
Swadaya Masyarakat – Ahli Pertama.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan kelengkapan berkas persyaratan sebagai
berikut:
1. Bukti registrasi pendaftaran dari portal sscn.bkn.go.id;
2. Foto kopi ijazah dan transkrip nilai sesuai dengan aslinya dan disahkan oleh
pejabat yang berwenang.
3. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP).
4. Surat Pernyataan bersedia tidak pindah ke daerah lain paling singkat 25 tahun
sejak di angkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Timor Tengah Utara.
5. Surat Pernyataan 5 (Lima) Poin.
6. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) Lembar.
Demikian permohonan ini, saya ajukan untuk dapat dipertimbangkan dan atas
persetujuan Bapak disampaikan terima kasih.

Hormat Saya

Patrigius Maumabe
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Patrigius Maumabe
Tempat Tanggal Lahir : Manumuti, 17-03-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Agribisnis
Agama : Katolik
Alamat : Tualeu, RT/RW: 006/003, Desa Lanaus, Kec. Insana
Tengah, Kab. TTU. Prov. NTT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik/terlibat politik praktis.
5. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kefamenanu, 19 November 2019

Yang membuat pernyataan

Patrigius Maumabe
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK PINDAH KEDAERAH LAIN
ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Patrigius Maumabe
Tempat Tanggal Lahir : Manumuti, 17-03-1985
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Agribisnis
Agama : Katolik
Alamat : Tualeu, RT/RW: 006/003, Desa Lanaus,
Kec. Insana Tengah, Kab. TTU. Prov. NTT
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia ditempatkan dilingkungan Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara
apabila lulus seleksi dan diangkat sebagai calon Pegawai Negeri Sipil Tahun
Anggaran 2019.
2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah baik didalam dan atau luar
instansi Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Utara, dalam kurun waktu 25 (dua
puluh lima) tahun apabila lulus dan diangkat sebagai CPNS, kecuali adanya
kebijakan dari pejabat pembina kepegawaian Kabupaten Timor Tengah Utara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kefamenanu, 19 November 2019

Yang membuat pernyataan

Patrigius Maumabe