PENJELASAN PENELITIAN UNTUK DISETUJUI

(Information for Consent)

Nama Peneliti : Yaumil Akbar

Alamat : Jalan Raya Desa Baruh Sampang
NPM : 718621244
Judul Penelitian : Efektifitas Kombinasi Relaksasi Nafas Dalam dan Distraksi
Terhadap Skala Nyeri Pada Pasien Post Op Herniotomy di RSUD dr.
Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.

Terimakasih telah membaca Lembar Informasi penelitian ini. Lembar Informasi dan
Formulir Persetujuan

A. Tujuan Penelitian : Mengetahui apakah ada efektifitas kombinasi relaksasi nafas dalam
dan distraksi terhadap skala nyeri pada pasien Post Op Herniotomy.
B. Manfaat: Diharapkan dapat menyumbangkan pemikiran terhadap pemecahan masalah
yang berkaitan dengan masalah nyeri dalam kombinasi relaksasi nafas dalam dan distraksi
di RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang. Penelitian ini tidak menimbulkan risiko apapun.
Jika terjadi hal- hal yang tidak diharapkan maka peneliti akan mengkoordinasikan kepada
kepala ruang.
C. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian
Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila Anda
sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran
setiap saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.
D. Unsur Paksaan
Bila anda tidak bersedia untuk berpartisipasi, tidak akan ada dampak buruk atau mendapat
perlakuan yang berbeda terhadap akses pelayanan Rumah Sakit.
E. Prosedur Penelitian :
1. Bapak/ibu yang telah terpilih menjadi responden akan diberikan penjelasan tentang
penelitian yang akan dilakukan
2. Responden diberikan informed consent
3. Responden diberikan kuesioner penelitian dan dijelaskan proses cara pengisiannya
4. Anda akan dimintai keterangan mengenai data diri seperti nama (inisial), usia, alamat
lengkap, dan no.telp yang bisa dihubungi
5. Jika responden tidak mengerti tentang kuesioner yang diberikan boleh bertanya
kepada peneliti, atau pengisiannya akan dibantu oleh peneliti
6. Setelah responden mengisi kuesioner maka akan dilakukan krosecek oleh peneliti,
dikhawatirkan ada soal yang belum terjawab atau belum diisi oleh responden
7. Pengisian kuesioner ini membutuhkan waktu 5menit
8. Peneliti mencari responden sesuai dengan jumlah besaran sampel yang sudah
ditentukan
9. Bila peneliti memerlukan data tambahan tentang diri anda untuk keperluan penelitian
maka peneliti dapat menghubungi anda melalui nomor telp yang telah anda berikan
pada peneliti
10. Peneliti akan mengutamakan kenyamanan dan kerahasiaan anda pada saat pengisian
kuesioner.
F. Kerahasiaan : keterangan dan informasi yang diberikan Bapak/Ibu diajamin oleh peneliti
tidak disebarluaskan, hanya sebagai kepentingan penelitian saja.
G. Kompensasi:Sebagai ucapan terimakasih kepada responden yang telah bersedia menjadi
responden maka peneliti memberikan bingkisan bagi responden laki-laki dan bagi
responden perempuan.
H. Asuransi :Apabila ada kejadian yang tidak diharapkan terjadi terkait penelitian ini, maka
peneliti akan bertanggung jawab dan melaporkan ke pihak terkait baik kepada kepala
 ruangan rawat inap maupun Pihak rumah sakit RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten
Sampang.
I. Hak untuk menolak sebagai subjek penelitian : keikutsertaan Bapak/Ibu ini bersifat
sukarela, apabila Bapak/Ibu tidak berkenan mengikuti penelitian maka berhak untuk
menolak.
J. Segala pertanyaan dan klasifikasi yang terkait penelitian dapat melaluiatau hubungi
(085330050008) atas nama Yaumil Akbaratau No. Telp KEPK 081.913531316.
Demikian atas perhatian dan kesediaannya, saya sampaikan terima kasih.

Sampang, 21 Oktober2019
Peneliti,

(Yaumil Akbar)

Responden Saksi

( ) ( )