Perihal : Permohonan Izin Kerja Kepada Yth,

Perawat Anastesi (SIKPA) Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Utara
Di-
Kotabumi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : Zulkifli
Alamat : Jl. Perintis MAN Gg. Delima Permai no.09
Kelapa Tujuh Kotabumi
Tempat, Tanggal Lahir : Kalianda, 13 Juli 1970
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tahun Lulus : 1998
Nomor STR : 10 15 6 1 2 17-1341348
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Hi. Muhammad Yusuf

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat Anastesi
(SIKPA) pada Rumah Sakit Hi. Muhammad Yusuf.
Alamat Jalan Lintas Sumatera No. 12 Kalibalangan Kec. Abung Selatan Kab. Lampung
Utara - Lampung

Sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan No 31 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan

Pekerja Perawat Anastesi , Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Foto copy ijazah yang di legalisir
2. Foto copy STRPA
3. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar, 4x6 sebanyak 2 lembar
5. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk)
6. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP
7. Surat Perintah Tugas (SPT)

Demikian surat permohonan ini kami buat atas perkenan ibu kami ucapkan terima kasih.

Kalibalangan, 21 November 2018

Yang Memohon

( Zulkifli )