ASESMEN AWAL KEBIDANAN RAWAT JALAN 4.

Tinggal Bersama
ANAMNESIS Suami/istri Orang Tua
Riwayat Alergi Anak Teman
Tidak Ada Sendirian Lainnya............
Ada,Sebutkan 1. 5.Pasien/keluarga ingin informasi tentang:
2. Penyakit yang diderita
3. Terapi & tindakan yang diberikan
Keluhan Utama Perawatan dirumah
Perubahan aktivitas sehari-hari
Perencanaan diet dan menu
Riwayat Penyakit Sekarang Lainnya..............
6.Kegiatan ibadah sebelum sakit:
Aktif Jarang Tidak Aktif
Riwayat Penyakit Dahulu 7.Kegiatan ibadah sesudah sakit:
Aktif Jarang Tidak Aktif
8.Pola Interaksi:
Riwayat Penyakit Keluarga Kooperatif Tidak Kooperatif
DIAGNOSIS KEBIDANAAN
1.............................................................................
Penilaian Resiko Jatuh
A. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih) 2.............................................................................
1. Tidak seimbang /sempoyongan/limbung
2. jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,tripot, 3.............................................................................
kursi roda,orang lain)
B. Menopang saat akan duduk tampak memegang pinggiran 4.............................................................................
kursi atau meja /benda lain sebagai penopang
saat akan duduk
Kategori : Resiko rendah tidak ditemukan A dan B RENCANA /INTERVENSI
Resiko sedang (ditemukan salah satu dari A dan B)
Resiko tinggi (ditemukan A dan B
Penilaian nyeri
adakah keluhan nyeri: tidak Ya, Lanjutkan
Penyebab / Provoke :……………………………………
Kualitas / Quality : Menekan Menusuk IMPLEMENTASI
Berdenyut-denyut Menyebar
Menyengat Pedih
Lokasi / Radius:…………………………...........
Intensitas / Scala : Wong Baker Face Pain
Numeric Ranting Scale (NRS) FLACC
Lainnya....................Score...................
Kategori nyeri : Tidak nyeri Ringan Sedang
Berat Hebat Sangat hebat
Durasi/Time : Mulai kapan……..… Berapa lama…………
Frekuensi: …...…….. EVALUASI
Nyeri hilang jika : ………………….....................
POLA PSIKOLOGIS,SOSIAL,EKONOMI & SPIRITUAL
1.Persepsi pasien terhadap penyakitnya
Pola hidup salah
Faktor usia
Cobaan Tuhan
Lainnya.....................
2.Respon emosi pasien terhadap penyakitnya Ambulu...............................20
Takut terhadap terapi/lingkungan/pembedahan Jam WIB
Marah Bidan
Tegang
Sedih
Was-was
Lainnya................... (...................................................)
3.Pekerjaan : Sebutkan...................... Tanda Tangan & Nama Terang