SURAT PERMOHONAN

Pidie Jaya, 2 Mei 2019

Hal : Permohonan surat izin cuti

KepadaYth,
Bapak Bupati Pidie Jaya
Tempat,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : dr.Said Muchsin
Tempat / tanggal lahir : Medan, 21 Maret 1985
Fakultas/ Prodi : Kedokteran / Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi Universitas Syiah Kuala
Alamat : Jl. Tgk. Sulaiman Daud, Lorong Sehat , No. 12
No.Hp : 08126903651

Dengan ini saya mengajukan permohonan mengikuti tugas belajar Progam Pendidikan
Dokter Spesialis-1 Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Unsyiah , saat ini saya sedang
menjalani Progam Pendidikan Dokter Spesialis-1 Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK
Unsyiah semester 5 dari 7 semester dan akan menyelesaikan tugas akhir (tesis) dalam jangka
waktu 1 tahun lagi.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, berikut saya lampirkan :
1. Foto copy SK CPNS
2. Surat Aktif kuliah
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy kartu Mahasiswa
Demikan surat permohonan ini saya ajukan. Besar harapan saya agar Bapak dapat
mempertimbangkan permohonan saya ini. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

dr.Said Muchsin
 SURAT PERMOHONAN
Banda Aceh, 2 Mei 2019
Hal : Permohonan surat izin cuti

KepadaYth,
KPS Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi FK UNSYIAH
Tempat,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama : dr.Said Muchsin
Tempat / tanggal lahir : Medan, 21 Maret 1985
Fakultas/ Prodi : Kedokteran / Spesialis Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi Universitas Syiah Kuala
Alamat : Jl. Tgk. Sulaiman Daud, Lorong Sehat , No. 12
No.Hp : 08126903651

Dengan ini saya memohon untuk diberikan izin untuk meninggalkan tugas/tidak masuk
kedalam kegiatan pendidikan akademik terhitung mulai 2 Mei s/d 31 Mei 2019 untuk mengikuti
kegiatan PNS di Kabupaten Pidie Jaya.
Demikan surat permohonan ini saya ajukan. Besar harapan saya agar Bapak dapat
mempertimbangkan permohonan saya ini. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui Hormat Saya,

KPS Pulmonologi dan Kedokteran
Respirasi FK UNSYIAH

dr. Teuku Zulfikar, Sp.P (K) FIRS dr.Said Muchsin

NIP. 19690222 200112 1 001