PEDOMANTATA NASKAH

PUSKESMAS BALEKAMBANG
KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS BALEKAMBANG
TAHUN 2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
limpahan karunia-Nya lah kami dapat menyelesaikan penyusunan Tata Naskah di
Puskesmas Balekambang. Pedoman ini sebagai salah satu upaya untuk memberikan
acuan dalam pembuatan dokumen di instansi Puskesmas Balekambang.
Perkenankan pula kami ucapkan terima kasih yang sangat mendalam kepada
semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan panduan ini, sehingga
pedoman ini bisa menjadi acuan pokok dalam melaksanakan tata administrasi
dokumen di Puskesmas Balekambang.

Jonggol, Januari 2019

Penyusun

Hal 1 | 38
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Puskesmas Balekambang
NOMOR : 045/001-SK/Pkm.Blk/I/2019
TANGGAL : Januari 2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DI
PUSKESMAS BALEKAMBANG

A. Ketentuan Umum

1. Bentuk, Ukuran dan Isi Kop Surat

a. Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Bogor berwarna hitam.
b. Perbandingan huruf pada kop surat antara tulisan nama “PEMERINTAH
DAERAH” dan nama “DINAS KESEHATAN” adalah 3:4
1) Penulisan PEMERINTAH DAERAH dengan huruf Arial 14 ditulis tebal
(bold). Nama DINAS KESEHATAN dengan huruf Arial 16 ditulis tebal
(bold), dan nama institusi PUSKESMAS BALEKAMBANG ditulis
dengan Arial 18 (Bold).
2) Penulisan kop surat menggunakan spasi 1,15.
c. Kop surat Puskesmas Balekambang memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten Bogor, nama Dinas Kesehatan, nama Puskesmas
Balekambang, alamat, kode pos, nomor telpon, nomor faximile, sms
senter dan email.
d. Garis bawah thick Tin 2 ¼ Pt.
2. Kop surat hanya digunakan pada halaman pertama, sedangkan halaman
kedua dan seterusnya tidak menggunakan kop surat.
3. Penulisan lampiran pada lampiran surat ditulis disebelah kanan kertas.
4. Kertas/Media Penulisan
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dokumen adalah HVS 70 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4
(21,59 cm x 33,02 cm)
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, panduan, paper dan
laporan adalah A4 (21 cm x 29,7 cm)
d. Margin yang digunakan untuk surat menyurat adalah Top: 2,54 cm,
Bottom: 2,54 cm, Left: 2,54 cm, Right: 2,54 cm.

Hal 2 | 38
 e. Margin yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan standarisasinya
Top: 2,54 cm, Bottom: 2,54 cm, Left: 2,54 cm, Right: 2,54 cm (margin bisa
menyesuaikan apabila ada konten lain seperti tabel).
5. Penulisan
a. Jenis Huruf
Untuk penulisan Surat Keputusan (SK) menggunakan huruf Bookman Old
Style 12, sedangkan untuk penulisan dokumen selain SK menggunakan
huruf Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
6. Penomoran dokumen
Penomoran dokumen menggunakan sistem:
Nomor kode/nomor urut dokumen-jenis dokumen/nama institusi atau
unit/bulan terbit/tahun terbit.
a. Nomor kode dibuat berdasarkan nomor kode tata kearsipan sebagaimana
diatur dalam keputusan Bupati Bogor nomor 33 tahun 2006 tentang Tata
Kearsipan Kabupaten Bogor.
b. Nomor urut dokumen adalah nomor terbitnya dokumen sesuai dengan
waktu terbitnya dokumen, ditulis dengan angka sebanyak 3 (tiga) digit
angka. Seperti:
1) Kepegawaian : 800
a) Surat Tugas : 824
b) Cuti : 850
2) Keuangan : 900
3) Kesehatan : 440
a) Pembinaan : 441
b) Obat-obatan : 442
c) Penyakit Menular : 443
d) Gizi : 445
4) Umum : 000
a) Peralatan : 020
5) Agama : 450
a) Urusan Haji : 456
6) Cuti : 850
a) Cuti Tahunan : 851

Hal 3 | 38
 b) Cuti Besar : 852
c) Cuti Sakit : 853
d) Cuti Hamil : 854
e) Citu Alasan Lain : 857
7) Pemberhentian : 880
a) Permintaan Sendiri : 881
b) Dengan Hak Pensiun : 882
8) Keamanan dan Ketertiban Umum : 300
a) Koordinasi dan Kerjasama
keamanan dan ketertiban Umum : 301
c. Jenis dokumen adalah nama jenis dokumen, ditulis dengan menyebutkan
kependekan dari nama dokumen, antara lain:
1) SK : Surat Keputusan
2) SOP : Standar Operasional Prosedur
3) SP : Surat Perintah
4) SE : Surat Edaran
5) SI : Surat Izin
6) Ped : Pedoman
7) DT : Daftar Tilik
8) KA : Kerangka Acuan
9) SU : Surat Undangan
10) LHK : Laporan Hasil Kegiatan
11) NTL : Notulen
12) ND : Nota Dinas
d. Nama institusi atau unti adalah nama Puskesmas Balekambang, yang
disingkat dengan Pkm.Blk.
e. Bulan terbit adalah nama bulan waktu penerbitan dokumen yang ditulis
menggunakan angka romawi, dengan penulisan sebagai berikut:
1) I : Januari
2) II : Februari
3) III : Maret
4) IV : April
5) V : Mei
6) VI : Juni

Hal 4 | 38
 7) VII : Juli
8) VIII : Agustus
9) IX : September
10) X : Oktober
11) XI : November
12) XII : Desember
f. Tahun terbit adalah tahun terbitnya dokumen yang ditulis dengan 4
(empat) digit angka tahun.
g. Penulisan nomor halaman.
Nomor halaman ditulis di bagian tengah atas kertas.

B. Kebijakan

Kebijakan adalah Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas Balekambang yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, maka dapat disusun pedoman/panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Balekambang. Penyusunan Peraturan/Surat
Keputusan di puskesmas Balekambang sudah berdasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten.

Surat Keputusan Kepala Puskesmas Balekambang dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan.
Format Surat Keputusan yang berlaku di Puskesmas Balekambang disusun
sebagai berikut:

1. Judul Surat Keputusan

a. Ditulis seluruhnya dengan huruf kapital,
b. Ditulis simetris, diletakkan di tengah margin,
c. Kebijakan: diawali dengan kata keputusan, tanpa diawali kata surat,

Hal 5 | 38
 d. Nomor dokumen dibuat mengikuti ketentuan penomoran,
e. Jabatan: jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata "menimbang" ditulis dengan huruf kapital,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata "bahwa" dengan "b" huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata "mengingat" diletakkan di bagian kiri sejajar dengan kata
menimbang,
4) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis miring (/),
5) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diawali dengan
nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;) yang diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih
awal disebut lebih dahulu. Hirarki perundang tersebut adalah:
a) Undang-undang;
b) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang;
c) Peraturan Pemerintah;
d) Peraturan Presiden;
e) Keputusan Presiden;
f) Keputusan Daerah;
g) Peraturan Menteri Kesehatan;
h) Keputusan Menteri Kesehatan;
i) Peraturan Bupati.

Hal 6 | 38
c. Diktum:
1) Diktum "MEMUTUSKAN" ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf capital,
2) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf capital,
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
d. Batang Tubuh:
1) Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
Dst.
2) Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan,
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Balekambang.
e. Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Surat Keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menandatangani,
5) Ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Balekambang
menggunakan gelar, pangkat, dan Nomor Induk Pegawai.
f. Jika surat keputusan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua dan
seterusnya ditulis tanpa menggunakan kop surat dan penandatanganan
Kepala Puskesmas Balekambang diletakkan di halaman terakhir.

Hal 7 | 38
 g. Lampiran Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Surat
Keputusan dan ditulis di sebelah kanan atas kertas yang berisi
informasi tentang nama lampiran, nomor dokumen, tanggal terbit dan
isi dokumen.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Balekambang menggunakan gelar, pangkat, dan Nomor Induk
Pegawai.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat

Keputusan yaitu:

1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Balekambang tetap

berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Balekambang
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

Kata Pengantar

I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum

Hal 8 | 38
 B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Tinjauan Luar
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Balekambang :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hal 9 | 38
 e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
c. Analisis data
d. Peningkatan berkelanjutanTindakan korektif
e. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko

Hal 10 | 38
 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas Balekambang

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor,

Puskesmas Balekambang perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas
pokok dan fungsi Puskesmas Balekambang, berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas

Balekambang bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
Balekambang melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian
kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan
dalam kegiatan dan rencana anggaran.

Hal 11 | 38
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Balekambang dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan umum Puskesmas Balekambang

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Barat, Dinas Kesehatan kabupaten Bogor dan, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
Balekambang.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan

Hal 12 | 38
 D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk dan jenispelayanan dan upaya
Puskesmas Balekambang

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk dan jenis pelayanan dan upaya

Puskesmas Balekambang.
B. Analisis Kinerja: analisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program- program kerja

yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelalatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan- kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas Balekambang.

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Balekambang :

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas

Balekambang adalah sebagai berikut:

Hal 13 | 38
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas Balekambang bersama dengan penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat Puskesmas Balekambang dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat, Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor dan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
Balekambang.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan di Puskesmas
Balekambang dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas Balekambang.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Balekambang.

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja limatahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut.

b. Pelayanan Puskesmas Balekambang : diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang dilaksanakan di Puskesmas Balekambang.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan

Hal 14 | 38
 mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala

Puskesmas Balekambang dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan,
yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas Balekambang (PTP) Tahunan

Pedoman Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang

harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna. Perencanaan Tingkat Puskesmas Balekambang
diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas
Balekambang pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah
kerja.

Perencanaan Puskesmas Balekambang mencakup semua kegiatan

upaya Puskesmas Balekambang yang dilakukan di Puskesmas Balekambang
baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas

Hal 15 | 38
Balekambang yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas Balekambang

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas Balekambang adalah dengan menyusun Rencana Usulan
Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas
Balekambang. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas
Balekambang.
Puskesmas Balekambang perlu mempertimbangkan masukan
darimasyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan
untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas
Balekambang.RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebutdilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas Balekambang pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten yang selanjutnya
akanterangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor dan
diajukan kepada DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas Balekambang melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK
dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini
yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK
a. Tahap persiapan.
Pada tahap ini diharuskan semua staf Puskesmas Balekambang
yang terlibat dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh

Hal 16 | 38
 kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala Puskesmas Balekambang membentuk Tim
Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas
Balekambang.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas Balekambang
melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan dan yang telah
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Balekambang. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas Balekambang).
3. Tahap penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan

kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah kerja dan kemampuan
Puskesmas Balekambang.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
Balekambang melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat,
2) akan pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(community health analysis),
3) Menetapkan urutan prioritas masalah,
4) Merumuskan masalah, dan
5) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.

Hal 17 | 38
 b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan, dan
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara bersama-
sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a) Mempelajari alokasi kegiatan,
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c) Menyusun rancangan awal secara rinci,
d) Mengadakan lokakarya mini, dan
e) Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
Balekambang dengan menggunakan format-format sesuai dengan
Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas Balekambang yang
dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012. Adapun format-format untuk dilihat didalam
lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini.

F. Pedoman

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-

langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman maka Puskesmas Balekambang menyusun sistematika buku
pedoman sesuai kebutuhan.

Hal 18 | 38
 Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman yaitu:

1. Setiap pedoman dilengkapi dengan keputusan Kepala Puskesmas

Balekambang untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas Balekambang tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Balekambang.
3. Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 1 (satu) tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas Balekambang dalam
membuat pedoman wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman yang digunakan adalah sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Balekambang
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas Balekambang
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas Balekambang
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman

Hal 19 | 38
 C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman pelayanan Puskesmas Balekambang dibuat sesuai

dengan materi/isi pedoman. Pedoman yang harus dibuat adalah pedoman
minimal yang harus ada di Puskesmas Balekambang yang dipersyaratkan
sebagaimana regulasi yang berlaku.

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang

akandilakukan oleh Puskesmas Balekambang. Program/kegiatan yang dibuat

Hal 20 | 38
kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar, antara lain: Manajemen
Adminitrasi, Upaya Kesehatan perseorangan, Upaya Kesehatan Masyarakat baik
esessensial ataupun pengembangan dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Balekambang Dan Keselamatan Pasien.

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan
bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

Kerangka acuan yang digunakan sebagai dasar pembuatan adalah

sebagai berikut:

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun dan dilengkapi dengan data-data, sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan.Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

Hal 21 | 38
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program di Pus kesmas Balekambang perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelassehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya metodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung targetyang tidak layak.
4. Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%.
5. Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan prosesanggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas Balekambang.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah
evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal

Hal 22 | 38
 tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaikisehingga tidak
mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi,misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

H. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis

yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).

Hal 23 | 38
1. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,

konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

2. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas Balekambang,
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan, dan
c. Memastikan staf Puskesmas Balekambang memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
3. Format SOP

Forrmat SOP yang dikerjakan di Puskesmas Balekambang adalah

mengacu pada Permenpan No. 35/2012. Format merupakan format minimal,
oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama
penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar
memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.

Hal 24 | 38
Format SOP sebagai berikut:

a. Kop/heading SOP

PENATALAKSAAN GASTRITIS
No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS .drg. Nugrahardani

BALEKAMBANG Ttd Kepala Puskesmas NIP. 197804192011012002

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
b. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prodesur/langkah-langkah prosedur
6. Diagram alir
(jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekam Historis Perubahan

No Tanggal mulai
Yang dirubah Isi perubahan
diberlakukan

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama

Puskesmas Balekambang dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas Balekambang, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait
boleh tidak diberi tabel/kotak.

Hal 25 | 38
Petujuk Pengisian SOP

a. Logo:
Bagi Puskesmas Balekambang, logo yang dipakai adalah logo
Pemerintah Kabupaten Bogor, dan lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak di halaman pertama.
2) Kotak kiri atas diberi logo pemerintah daerah Kabupaten Bogor, dan
nama Puskesmas Balekambang.
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor Dokumen: diisi sebagai mana diatur dalam penomoran
dokumen.
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya.
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di setiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5.
8) Ditetapkan Kepala Puskesmas Balekambang: diberi tandatangan
Kepala Puskesmas Balekambang dan nama jelasnya.
c. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata
kunci: "Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk".
3) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas Balekambang yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.

Hal 26 | 38
 5) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
7) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Rekam Historis Perubahan.

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya

dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir yang dapat digunakan dalam pembuatan SOP di Puskesmas
Balekambang ada 2 macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

a. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar

dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya menggunakan satu symbol
:

b. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, dengan bentuk symbol sebagai berikut:
 Awal kegiatan:

 Akhir kegiatan:

Hal 27 | 38
  Simbol Keputusan:

? Ya

Tidak
 Penghubung:

 Dokumen :

 Arsip :

SOP ditulis di atas kertas F4 dengan huruf Arial ukuran 11, paragraf
1 cm dan margin halaman atas 2,54 cm, bawah 2,54 cm, kiri 2,54 cm dan
kanan 2,54 cm.
4. Syarat penyusunan SOP
a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Balekambang hanya untuk menanggapi
dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personil/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.

Hal 28 | 38
 c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan,dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
5. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan

menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukandengan menggunakan daftar tilik :
1. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check- mark).
2. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
3. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
4. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
5. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
6. Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya. Yaitu:
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,

Hal 29 | 38
 e) Lakukan uji-coba,
f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
g) Standarisasi daftar tilik.
h) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

∑ 𝑌𝐴
𝐶𝑜𝑚𝑝𝑙𝑖𝑎𝑛𝑐𝑒 𝑅𝑎𝑡𝑒 (𝐶𝑅) ∑ 𝑌𝐴+𝑇𝐼𝐷𝐴𝐾 𝑋 100 %

b. Evaluasi isi SOP

1. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal satu tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d) Adanya perubahan fasilititas.
4. Peraturan Kepala Puskesmas Balekambang tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas Balekambang.
6. Perbaikan/Revisi

Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila:

1. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan kebutuhan yang ada;

2. Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi pelayanan
kesehatan;
3. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru;
4. Adanya perubahan fasilitas;
5. Peraturan Kepala Puskesmas Balekambang tetap berlaku meskipun
terjadi pergantian kepala baru.

Hal 30 | 38
I. Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Balekambang

Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Balekambang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas Balekambang yang dijadikan acuan oleh
seluruh unit di Puskesmas Balekambang. Tujuan Pengendalian Dokumen adalah
terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi
dan sirkulasi dokumen.

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment. Hasil
self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai standar yang sudah ada di Puskesmas Balekambang. Bila dokumen
sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas Balekambang serta
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh wakil manajemen mutu diPuskesmas
Balekambang dengan mekanisme sebagaiberikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
ketua manajemen mutu,
b. Fungsi ketua manajemen mutu Puskesmas Balekambang di dalam
penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasamaupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang dndih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas Balekambang.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Balekambang.

Hal 31 | 38
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas Balekambang menunjuk salah satu anggota Tim
Mutu sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung
jawab atas:
a. Penomoran dokumen
Tata cara penomoran dokumen:
1) Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen,
2) Semua dokumen harus diberi nomor,
3) Puskesmas Balekambang akan membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
4) Pemberian nomor mengikuti pedoman tata naskah Puskesmas
Balekambang.
5) Pemberian nomor di Puskesmas Balekambang dilakukan secara
terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk penggandaan dokumen
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
Tata cara pendistribusian dokumen:
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas Balekambang sesuai pedoman tata
naskah.
2) Distribusi harus memakai tanda formulir tanda terima.
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen baru adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.

Hal 32 | 38
 f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel "Kadaluwarsa" dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di Bagian Tata Usaha Puskesmas
Balekambang, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi,
sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali apabila
diperlukan.
b. Dokumen foto copy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas
Balekambang, di mana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Bagian
Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan foto
copy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang
asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan
dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas
Balekambang.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas Balekambang harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
7. Penataan dokumen untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen maka
dokumen dikelompokkan masing-masing sesuai dengan bagian Adminitrasi,
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen

Hal 33 | 38
 d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).

J. Laporan Hasil Kegiatan

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan telah dilaksanakan

sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
1. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan kop Puskesmas Balekambang, Judul dan nomor
kerangka acuan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut:
a. Pendahuluan,
b. Latar belakang,
c. Tujuan umum dan tujuan khusus,
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan,
e. Cara melaksanakan kegiatan,
f. Sasaran,
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan,
h. Kesimpulan dan saran, dan
i. Penutup.
2. Jika laporan hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
sampai berikutnya tidak menggunakan kop Puskesmas Balekambang.

K. Surat Perintah

Surat perintah adalah surat dari Kepala Puskesmas Balekambang yang

ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
Penyusunan surat perintah terdiri atas:
1. Kop Surat
2. Kepala Surat Perintah, terdiri atas:
a. Tulisan “SURAT PERINTAH”,
b. Nomor Surat Perintah.

Hal 34 | 38
 3. Isi Surat Perintah:
Isi surat perintah memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
4. Bagian Akhir Surat Perintah, terdiri atas:
a. Nama tempat,
b. Tanggal. Bulan, dan tahun,
c. Nama jabatan,
d. Tanda tangan Kepala Puskesmas Balekambang sebagai yang memberi
tugas,
e. Nama jelas Kepala Puskesmas Balekambang.

L. Surat Undangan

Surat undangan adalah surat yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas

Balekambang yang berisi undangan kepada Muspika Kecamatan Jonggol,
pegawai Puskesmas Balekambang, atau pihak lain yang terkait program untuk
menghadiri acara kedinasan atau program.
Susunan Surat Undangan Puskesmas Balekambang dibuat diatas kertas
F4, dengan menggunakan kop Puskesmas Balekambang, dengan susunan surat
terdiri atas:
1. Kepala Surat Undangan
a. Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas,
b. Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun,
c. Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di
sebelah kiri atas.
2. Isi Surat Undangan
a. Maksud dan tujuan,
b. Hari penyelenggaraan,
c. Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan,
d. Acara yang akan diselenggarakan,
e. Tulisan penutup.

Hal 35 | 38
 3. Bagian Akhir Surat Undangan
a. Nama jabatan Kepala Puskesmas Balekambang sebagai pengundang,
b. Tanda tangan Kepala Puskesmas Balekambang,
c. Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP Kepala Puskesmas Balekambang,
d. Stempel Puskesmas Balekambang,
e. Catatan yang dianggap perlu,
f. Penandatanganan.

M. Surat Edaran

Surat edaran adalah surat yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan

atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
Susunan Surat Edaran Puskesmas Balekambang dibuat diatas kertas F4,
dengan menggunakan kop Puskesmas Balekambang, dengan susunan surat
terdiri atas:
1. Kepala Surat Edaran
a. Nama tempat ditetapkan,
b. Tanggal, bulan dan tahun,
c. Pejabat/alamat yang dituju,
d. Kata “SURAT EDARAN” yang ditempatkan di tengah lembar isi naskah
surat,
e. Nomor.
2. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk uraian/narasi.
3. Bagian Akhir Surat Edaran
a. Nama jabatan Kepala Puskesmas Balekambang,
b. Tanda tangan Kepala Puskesmas Balekambang,
c. Nama, Pangkat dan NIP Kepala Puskesmas Balekambang,
d. Stempel Puskesmas Balekambang,
e. Penandatanganan.

Hal 36 | 38
N. Surat Izin

Surat izin adalah surat yang berisi persetujuan Kepala Puskesmas

terhadap suatu permohonan.
Susunan Surat Izin Puskesmas Balekambang dibuat diatas kertas F4,
dengan menggunakan kop Puskesmas Balekambang, dengan susunan surat
terdiri atas:
1. Kepala Surat Izin
a. Tulisan “SURAT IZIN” yang ditempatkan di tengah lembar atas surat,
b. Nomor,
c. Tulisan “TENTANG”.
2. Isi Surat Izin
a. Dasar,
b. Nama,
c. Jabatan,
d. Alamat,
e. Keperluan izin.
3. Bagian Akhir Surat Izin
a. Nama tempat dikeluarkan,
b. Tanggal, bulan dan tahun,
c. Nama Jabatan Kepala Puskesmas Balekambang,
d. Tanda tangan Kepala Puskesmas Balekambang,
e. Nama pejabat, pangkat dan NIP Kepala Puskesmas Balekambang,
f. Stempel Puskesmas Balekambang,
g. Penandatanganan.

O. Surat Keterangan

Surat keterangan adalah surat yang berisi pernyataan tertulis dari Kepala
Puskesmas Balekambang sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
Susunan Surat Keterangan Puskesmas Balekambang dibuat diatas
kertas F4, dengan menggunakan kop Puskesmas Balekambang, dengan susunan
surat terdiri atas:

Hal 37 | 38
 1. Kepala Surat Keterangan
a. Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan di bagian tengan atas lembar
surat,
b. Nomor.
2. Isi Surat Keterangan
a. Nama dan Jabatan Kepala Puskesmas Balekambang sebagai yang
menerangkan,
b. NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan Kepala Puskesmas Balekambang,
c. Maksud keterangan.
3. Bagian Akhir Surat Keterangan
a. Nama tempat,
b. Tanggal, bulan dan tahun,
c. Tanda tangan Kepala Puskesmas Balekambang,
d. Nama Jabatan Kepala Puskesmas Balekambang,
e. Nama Jelas Kepala Puskesmas Balekambang,
f. Pangkat dan NIP Kepala Puskesmas Balekambang,
g. Stempel Puskesmas Balekambang,
h. Penandatanganan.

P. Rekam Implementasi

1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari

kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas
Balekambang dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi
dan dapat diakses kembali.

Hal 38 | 38