Anda di halaman 1dari 38

ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI PADA NY “ R”

DENGAN PARTUS SEROTINUS 44 MINGGU 2 HARI

DI RSKDIA SITTI FATIMAH MAKASSAR

TANGGAL 17 NOVEMBER 2018

NO REGISTER : 23 10 36

Tanggal masuk RS : 17 November 2018 jam 10.00 wita

Tanggal Partus : 17 November 2018 jam 19.00 wita

Tanggal Pengkajian : 17 November 2018 jam 10.20 wita

Nama Pengkaji : PUTERI VARADYLLAH

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS SUAMI/ISTRI

Nama : Ny ‘R’ / Tn ‘R’

Umur : 20 thn / 22 Thn

Nikah : 1x / 2 tahun

1
Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Galangan kapal

B. DATA BIOLOGIS DAN FISIOLOGIS

1) Keluhn Utama : sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lender

dan darah

2) Riwayat Keluhan Utama :

- Mulai dirasakan sejak tanggal 17 november 2018 pukul 05.00 wita

- Sifat his hilang timbul

- Lokasi keluhan mulai dari perut sampai kebelakang

- Usaha klien mengatasi keluhan dengan nafas panjang dan

mengelus-elus perut dan punggung.

C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1) GI P0 A0

2) HPHT 10 januari 2018

2
3) Pergerakan janin pertama dirasakan pada umur kehamilan 5 bulan

4) Selama hamil ibu tidak pernah mengalami pendarahan dan nyeri perut yang

hebat

5) Ibu tidak pernah mengalami tanda-tanda bahaya selama hamil

6) Tidak ada riwayat operasi

D. RIWAYAT REPRODUKSI

- Menarche : umur ± 13 tahun

- Siklus haid : 28-30 hari

- Lamanya : ± 7 hari

- Tidak ada riwayat dismenorhe

E. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1) Ibu mengeluh perut tembus kebelakang sejak bulan Juni 2008

2) Ibu merasakan nyeri yang terus menerus sejak tanggal 26 juni 2008

3) Janin bergerak kuat sampai dua kali dalam satiap jam

4) Ibu merasakan tekanan diafragma bila duduk

5) Ibu mengatakan tidak nyaman akibat adanya nyeri

6) Ibu mengatasi nyeri dengan mengurut-urut daerah bokong

7) Selama hamil nafsu makan ibu tidak ada makanan pantangan

8) Ibu mengatakan selalu ingin BAB

3
F. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA / KESEHATAN

1) Ibu mengatakan tidak pernah dirawat di RS

2) Ibu tidak pernah dioperasi

3) Ibu tidak pernah menderita penyakit serius (DM, hipertensi, malaria)

4) Ibu tidak perbah menderita penyakit kelamin

5) Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan

6) Tidak ada riwayat keluarga kembar

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL

1) Ibu menikah satu kali dengan suaminya yang sekarang

2) Ibu merencanakan melahirkan di puskesmas MAMAJANG dan ditolong

oleh bidan

3) Ibu ingin melahirkan dengan bayi yang sehat

4) Masalah yang ada dalam keluarga dipecahkan bersama dengan anggota

keluarga

5) Kehamilan sekarang sudah direncanakan dengan suami dan sekarang

senang dengan kehamilannya

6) Ibu dan keluarga taat menjalani ibadah

7) Ibu tidak mempunyai kebiasaan saat hamil

H. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan umum composmentis, pola komunikasi yang akrab dan

kooperatif

4
2) Tinggi badan : 150 cm

LILA : 22 cm

BB : 62 kg

3) TTV

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,5 °C

Pernapasan : 24x/menit

Tekanan darah : 120/70 mmHg

4) Rambut hitam, tidak berketombe, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri

tekanan pada kepala

5) Wajah tampak bersih dan tidak ada oedema pada wajah

6) Konjungtiva merah mudah dan sclera putih (tidak ikterus)

7) Keadaan gigi lengkap, bersih dan tidak ada karies, gusi berwarna merah

mudah dan bibir tidak pecah-pecah

8) Tidak ada pembesaran kelenjar gondok, vena jugularis, dan arteri carotis

9) Keadaan telinga bersih, cuping/ daun telinga simetris kiri-kanan

10) Hidung tampak bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip, dan tidak ada

nyeri tekan

11) Payudara;

- Payudara simetris kiri-kanan

- Puting susu terbentuk / menonjol keluar

- Hiperpegmintesi areola mammae

5
- Tidak ada massa atau benjolan

- Colocstrum belum ada

12) Abdomen

- Tampak adanya striae albicans dan tonus otot longgar

- Palpasi dengan leopold :

leopold I = TFU 3 jari Bpx (31 cm)

leopold II = PU-KA

leopold III = bagian bawah kepala

leopold IV = BDP

- Saat palpasi ibu merasakan nyeri tekan

- Auskultasi DJJ terdengan jelas disebelah kanan abdomen ibu

13) Ekstremitas

- Eksteremitas kiri-kanan

- Tidak ada oedema pada tungkai bawah

- Tidak ada varices

- Refleks patella kiri dan kanan(+)

14) Pemeriksaan dalam jam 08.25 wita

- Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan

- Portio : lunak dan tipis

- Pembukaan : 4 cm

- Ketuban : (+)

- Presentase : kepala

6
- Molase : tidak ada

- Penurunan :HI

- Penumbungan : tidak ada

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan : lendir dan darah

15) Hasil Pemeriksaan Lab

- Hb : 12,8 gram

- Alb :(-)

- HBSag : ( + )

- HIV : NR

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

GI P0 A0, umur kehamilan 44 minggu 2 hari, PU-KA, presentase kepala, BDP,

janin hidup, hodge I, tunggal, intra u terin, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala I

fase aktif, Situs memanjang.

1) GI PI A0

DS : ibu mengatakan kehamilannya yang pertama

DO :perut nampak besar

Nampak adanya striae albicans

TFU 3 jari bpx (31 cm)

7
Analisa dan interpretasi data

Pembesaran perut disebabkan oleh adanya pertumbuhan janin/ perkembangan

desidua dan dibawah hormone estrogen dan progesteron yang menyebabkan hipertropi

dan hiperplasia (prawirohardjo sarwono)

2) GESTASI 44 MINGGU 2 HARI

DS : ibu mengatakan haid terakhir 20-01-2018

DO : ibu ditafsirkan besalin tanggal 17-10-2018

Palpasi dengan leopold :

leopold I = TFU 3 jari Bpx (31 cm)

leopold II = PU-KA

leopold III = bagian bawah kepala

leopold IV = BDP

Analisa dan Interpretasi data

Menurut rumus Neagle dari HPHT tanggal 10 januari 2018 sampai dengan

tanggal 17 oktober 2018 menunjukkan bahwa kehamilan ibu melewati taksiran

persalinan lewat bulan ( serotinus ). ( manuaba )

3) PU-KA

8
DS : Ibu mengatakan pergerakan jain kuat pada perut bagian bawah sebelah

kiri.

DS : pada palpasi leopold II teraba bagian datar dan keras seperti papan

disebelah kanan, dan teraba bagian kecil (tangan dan kaki) disebelah kiri

teaba perut.

DJJ terdengar jelas dikuadran kanan dengan frekwensi 130x/menit

Analisa dan interpretasi data

Salah satu tanda pasti janin hidup adalah merasakan pergerakan satu sampai dua

kali dalam salah satu jam terdengar DJJ antara 120-160x/menit

4) PRESENTASI KEPALA, BDP

DS : ibu mengatakan sering BAK

DO : pada palpasi leopold I teraba bokong di fundus

Pada palpasi II teraba bagian bulat, keras dan melenting

Analisa dan interpretasi data

Ibu sering BAK disebabkab karena presentasi kepala menekan kandung kemih

(SARWONO). pada palpasi leopold dengan teraba bokong difumdus dan diatas sympisis

teraba bagian yang melenting dan buundar yaitu kepala.

5) JANIN HIDUP

DS : ibu mengartakan pergerakan janin kuat

SO : gerakan janin dirasakan pada saat palpasi

9
Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri bawah dengan

frekwensi 120-160x/menit

Analisa dan interpretasi data

Salah satu tanda pasti janin hidup adalah merasakan adanya pergerakan janin

satu sampai dua kali dalam satu jam dan terdengar DJJ antara 120-160x/menit.

6) TUNGGAL

DS : ibu mengatakan tidak ada riwayar keluarga hamil kembar /ganda

DO : auskultasi DJJ terdengar jelas pada keadran kiri abdomen dengan

frekwensi 128x/menit dan teraba satu beagian datar.

Analisa dan interpretasi data

Dengan terabanya dua bagian besar janin dan terdengarnya DJJ pada salah satu

tempat/ satu titik menandakan bahwa janin tunggal (manuaba 153)

7) INTRAUTERIN

DS : ibu mengatakan tidak pernah nteri perut hebat selama hamil, ibu tidak

merasa sakit saat palpasi

DO : tidak ada kesulitan saat palpasi

jelas teraba bagian-bagian besar janin

Analisa dan interpretasia data

10
Nyeri perut pada saat janin bergerak pada kehamilan ekstrauterin diakibatkan

oleh adanya tekanan pada peritonium (ilmu kebidanan, 254)

8) KEADAAN IBU DAN JANIN BAIK

DS : ibu mengatakan janinya bergerak

DO : auskultasi DJJ terdengar jelas dengan frekwensi 120x/menit

Penampilan ibu tampak sehat

TTV ;

Tensi : 120/70 mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,5°C

Pernapasan : 24x/menit

Analisa dan interpretasi data

Pergerkan janin kuat yang diarasakan oleh ibu dan DJJ terdengar jelas dengan

frekwensi 120-160x/menit menunjukkan janin baik. TTV ibu dalam batas normal

menandakan ibu dalam keadaan baik. ( Asuhan Kebidanan , hal 29 )

9) INPARTU KALA I FASE AKTIF

DS : ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang sejak tanggal 26 juni

Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir dan darah

DO : VT jam 10.00 wita

- Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio tipis dan lunak

11
- Pembukaan 4 cm

- Ketuban (+)

- Persentasekepala

- Penurunan HII-HIII

- Molase tidak ada

- Penumbungan tidak ada

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lendir dan darah

LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidak ada indikasi perlunya kolaborasi dengan dokter

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa : inparti kala I fase aktif

Tujuan : kala I berlangsung normal

Kriteria :

1) Kontraksi uterus adekuat 5x/10 menit, durasi 45-

50x/menit

2) Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri

12
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal

- TD sistole : 110-20mmHg

- TD diastole : 70-90 mmHg

- Nadi : 60-80x/menit

- Suhu : 36,5-37,5°C

- Pernapasan : 16-24x/menit

INTERVENSI

Tanggal 17 november 2018 jam 10.30 wita

1. Jelaskan penyebab nyeri

Rasional : klien dapat mengerti dan memahami rasa yang dialaminya

sehingga dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan

2. Anjurkan pada ibu relaksasi dan pengaturan napas terutama pada saat kontraksi

Rasional : pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, ketegangan ini

akan berkurang dengan adanya pengaturan napas terutama pada

saat pengeluaran nafas melalui mulut secara perlahan-lahan

3. Beri makan dan minum

Rasional : untuk menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga

tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan sera pemakaian cadangan

kalori yang berlebihan dan memenuhi nutrisi ibu

4. Anjurkan pada ibu unutk berbaring dengan posisi miring ke kiri

13
Rasional : berbaring kekiri dapat mencegah penekanan vena cav ainferior

yang menyebabkab aliran darah terhambat, sehingga dengan miring

ke kiri aliran darah dan oksigenasi ke jantung lancar

5. Observasi TTV, TD, tiap 4 jam, nadi tiap 30 menit, suhu setiap 2 jam.

Rasional : untuk menilai keadaan umum ibu

6. Monitor kemajuan persalinan, HIS dipantau tiap 30 menit, DJJ dalam 30 menit

dalam kala Lakukan VT tiap 4 jam dan 2 jam bila ada indikasi

Rasional : agar dapat diketahui kemajuan persalinan dan menilai keadaan

janin

7. Berikan dukungan / support pada ibu

Rasional : memberikan dukungan pada ibu agar tetap semangat dan

optimis dalam menghadapi persalinan.

8. Dokumentasikan hasil pemantauan pada partogaraf

Rasional : pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi dalam

melaksanakan asuhan kebidanan dengan membantu menilai

kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin serta memudahkan

dalam pengambilan keputusan klinik dan rencana asuhan

kebidanan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPELEMNTASI

Tanggal 17 november 2018 jam 11.00 wita

14
- Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena tertekannya

ujung-ujung syaraf sewaktu uterus (coerpus) berkontraksi dan tegangnya segmen

bawa rahim(SBR)

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

- Menganjurkan pada ibu relaksasi dan pengaturan napas terutama pada saat

kontraksi

Hasil : ibu melakukan sesuai yang diajarkan

- Memberi ibu makan dan minum

Hasil : telah diberikan

- Mengajarkan pada ibu untuk berbaring miring ke kiri dan sekali-kali ke kanan

bila mersa lelah.

Hasil : ibu melakukan yang telah diajarkan

- Mengobservasi TTV:

Hasil :

Tensi : 120/70mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,5°C

Pernapasan : 24x/menit

- Memonitor kemajuan persalinan, HIS dipantau tiap 30 menit, DJJ dalam 30 menit

dalam kala Lakukan VT tiap 4 jam dan 2 jam bila ada indikasi

Hasil :

15
JAM HIS DJJ

16.30 3 X10 menit ( 30-35 detik ) 136 x/i

17.00 4 X10 menit ( 30-35 detik ) 138 x/i

17.30 4 X10 menit ( 40-45 detik ) 138 x/i

18.00 5 X10 menit ( 40-45 detik ) 140 x/i

18.30 5 X10 menit ( 50-55 detik ) 140 x/i

Melakukan pemeriksaan dalam ( VT ) jam: 18.30

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio melesap

- Pembukaan 10 cm

- Ketuban (-)

- Presentase kepala

- Penurunan HIV

- Molase tidak ada

- Penumbungan tidak ada

- Panggul terkesan normal

- Pelepasan lendir dan darah

- Berikan dukungan / support pada ibu

Hasil : selalu disupport oleh keluarga yang mendampingi ibu saat bersalin

- Dokumentasikan hasil pemantauan pada partogaraf

16
LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 17 november 2018 jam 11.30 wita

1. ibu mengatakan ingin BAB

2. ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering

3. ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

4. tampak perineum, meonjol vulva dan anus membuka

5. HIS 5x dalam 10 menit durasi 45-50x /menit

6. Ketuban pecah keruh

7. Pemeriksaan dalam jam 18.30

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio tidak teraba

- Pembukaan 10 cm

- Ketuban (-)

- Presentase kepala

- Penurunan H IV

- Molase tidak ada

- Penumbungan tidak ada

- Panggul terkesan normal

- Apelepasan lendir dan darah

17
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI

PADA NY “ R” DENGAN PARTUS SEROTINUS 44 MINGGU 2 HARI

DI RSKDIA SITTI FATIMAH MAKASSAR

TANGGAL 17 NOVEMBER 2018

NO REGISTER : 23 10 36

Tanggal masuk RS : 17 November 2018 jam 10.00 wita

Tanggal Partus : 17 November 2018 jam 19.00 wita

Tanggal Pengkajian : 17 November 2018 jam 10.20 wita

Nama Pengkaji : PUTERI VARADYLLAH

I. IDENTITAS SUAMI/ISTRI

Nama : Ny ‘R’ / Tn ‘R’

Umur : 20 thn / 22 Thn

Suku : Bugis / Bugis

Nikah : 1x / 2 tahun

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

18
Alamat : Jl. Galangan kapal

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan kehamilannya yang pertama, ibu tidak pernah mengalami

keguguran

2. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 10 – 01 - 2018

3. Ibu mengatakan haid teratur setiap 28-30 hari, lamanya 5-7 hari, menarche 14

tahun, tidak ada riwayat dismenorhe

4. Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB sebelum kehamilan ini

5. Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan

6. Ibu mengatakan tidak nyeri perut hebat selama hamil

7. Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan pantangan

8. Ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil

9. Ibu mengeluh nyeri perut tembus ke belakang sejak tanggal 17 november 2018

10. Ibu mengatakan tidak nyaman akibat nyeri

11. Ibu mengatasi daerah perut dengan mengurut-urut daerah bokong

DATA OBJEKTIF (O)

1. Nampak pembesaran perut dengan stiae albicans

2. GI P0 A0

3. HTP tanggal 17 -10 - 2018

4. Tanda-tanda vital:

TD : 120/70 mmHg

19
Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,5°C

Pernapasan : 24x/menit

5. Palpasi abdomen:

leopold I = TFU 3 jari Bpx (31 cm)

leopold II = PU-KA

leopold III = bagian bawah kepala

leopold IV = BDP

6. HIS 4x /10 menit, durasi 40 detik

7. DJJ 138x/menit, kuat dan teratur kuadran kiri

8. Tidak ada oedema dan varices pada tungkai bawah

9. VT I tanggal 17 – 08 – 2018 jam 14.30 wita

- Vulva dan vagina tak ada kelainan

- Portio lunak dan tipis

- Pembukaan 4 cm

- Ketuban utuh

- Presentase kepala

- Penurunan HI

- Molase tidak ada

- Penumbungan tidak ada

- Penggul terkesan normal

- Pelepasan lender

20
ASSESMENT (A)

DIAGNOSA: GI P0 A0, gestasi 44 minggu 2 hari,persentase kepala, PU-KA, intra

uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, kala 1 fase aktif, situs memanjang,

BDP.

PLANNING (P)

Tanggal 17 november 2018 jam 11.00 wita

1. Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu yaitu karena tertekannya

ujung-ujung syaraf sewaktu uterus (coerpus) berkontraksi dan tegangnya segmen

bawa rahim(SBR)

Hasil : ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan

2. Menganjurkan pada ibu relaksasi dan pengaturan napas terutama pada saat

kontraksi

Hasil : ibu melakukan sesuai yang diajarkan

3. Memberi ibu makan dan minum

Hasil : telah diberikan

4. Mengajarkan pada ibu untuk berbaring miring ke kiri dan sekali-kali ke kanan

bila mersa lelah.

Hasil : ibu melakukan yang telah diajarkan

21
5. Mengobservasi TTV:

Hasil :

TD : 120/70mmHg

Nadi : 84x/menit

Suhu : 36,5°C

Pernapasan : 24x/menit

6. Memonitor kemajuan persalinan, HIS dipantau tiap 30 menit, DJJ dalam 30 menit

dalam kala Lakukan VT tiap 4 jam dan 2 jam bila ada indikasi

Hasil :

JAM HIS DJJ

16.30 3 X10 menit ( 30-35 detik ) 136 x/i

17.00 4 X10 menit ( 30-35 detik ) 138 x/i

17.30 4 X10 menit ( 40-45 detik ) 138 x/i

18.00 5 X10 menit ( 40-45 detik ) 140 x/i

18.30 5 X10 menit ( 50-55 detik ) 140 x/i

Melakukan pemeriksaan dalam ( VT ) jam: 18.30

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio melesap

- Pembukaan 10 cm

- Ketuban (-)

22
- Presentase kepala

- Penurunan HIV

- Molase tidak ada

- Penumbungan tidak ada

- Panggul terkesan normal

- Apelepasan lendir dan darah

7. Berikan dukungan / support pada ibu

Hasil : selalu disupport oleh keluarga yang mendampingi ibu saat bersalin

8. Dokumentasikan hasil pemantauan pada partogaraf

23
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA II PERSALINAN

DATA SUBJEKTIF ( S )

1. Ibu mengatakan ingin BAB dan adanya dorongan untuk meneran

2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan dirasakan tembus belakang

3. Ibu merasa ada tekanan pada anus

DATA OBJEKTIF ( O )

1. Perineum menonjol

2. Vulva dan anus membuka

3. Tanda-tanda vital

10. TD : 120/80 mmhg

11. N : 82 x/i

12. S : 36,5°C

13. P : 24 x/i

4. Kontraksi uterus 5x dalam 10 menit, durasi 40-45 detik, kuat dan teratur.

5. Djj 140 x/I terdengar jelas, kuat, dan tertur pada kuadran kanan bawah

6. Hydrasi 150 cc

24
7. VT tanggal 17 november 2018 jam 18.30 wita

- Vulva dan vagina tak ada kelainan

- Portio tidak teraba

- Pembukaan 10cm

- Ketuban utuh

- Presentase kepala

- Penurunan H IV

- Molase tidak ada

- Penumbungan tidak ada

- Penggul terkesan normal

- Pelepasan lender

ASESSMENT ( A )

Perlangsungan KALA II

PLANNING (P)

Tanggal 17 november 2018 jam 18.00 wita

1. Mengamati tanda dan gejala kala II

Hasil : tanda dan gejala kala II telah terlihat

2. Menyiapkan diri dan peralatan

25
Hasil :

- Bak partus berisi 1 pasang handskoen, 2 klem, ½ koher, kasa steril,

gunting tali pusat, pengikat tali pusat, spoit 3 cc, ampul + oksitosin

- Alat hecting berisi naalfuder, gunting, kasa steril, jarum dan benang

- Ember untuk pakaian kotor

- Nierbeken

- Dee lee

- Ember berisi larutan clorin

- Pakaian ibu dan bayinya

3. Memakai celemek

Hasil : celemek telah terpasang

4. Memastikan lengan atau tangan tidak memakai perhiasan kemudian mencuci

tangan

Hasil : tangan telah dicuci

5. Memakai sarung tangan

Hasil : sarung tangan telah terpasang

6. Mengisi spoit dengan oksitosin 10 UI

Hasil : spoit telah terisi dengan oksitosin 10 UI

7. Membersihkan vulva sampai perineum dengan kapas savlon

Hasil : vulva dan perineum telah dibersihkan

8. Melakukan VT tanggal 17-08-2018 jam 18.30 wita

Hasil :

26
- Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan

- Porsio : melesap

- Pembukaan : 10 cm

- Ketuban : utuh

- Presentase : kepala

- Penurunan : H.IV

- Molase : (-)

- Penumbungan : (-)

- Kesan panggul : normal

- Pelepasan : lendir dan darah

9. Mendekontaminasi sarung tangan dalam larutan clorin 0,5% selama 10 menit

Hasil : sarung tangan telah terendam

10. Mendengar DJJ

Hasil : DJJ terdengar dengan frekuensi 140x/menit

11. Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap

Hasil : ibu mengerti dan siap menghadapi persalinannya

12. Minta bantuan ibu dan keluarga untuk meneran

Hasil : ibu mengerti dn mau melaksanakannya

13. Melakukan pimpinan meneran

Hasil : ibu telah merasa ingin meneran dan mau melaksanakannya

14. Memberi posisi yang nyaman kepada ibu untuk meneran

27
Hasil : ibu telah merasa nyaman untuk meneran

15. Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu jika kepala janin membuka vulva ± 5-6

cm

Hasil : handuk telah dilektakkan diatas perut ibu

16. Melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah bokong ibu

Hasil : duk sudah terlipat

17. Membuka tutup partus

Hasil : partus set telah terbuka

18. Memakai handskoen steril kepada kedua tangan

Hasil : handskoen telah terpasang

19. Melakukan sokongan apabila kepala sudah terlihat 2-3 cm didepan vulva

Hasil : kepala janin sudah terlihat didepan vulva

20. Mengusap hidung dan mata dengan kasa steril kemudian memeriksa adanya tlilitan

tali pusat

Hasil : wajah bayi telah dibersihkan dan tida ada lilitan tali pusat

21. Menunggu kepala bay selesi melakukan putaran paksi luar

Hasil : kepala janin telah melakukan putaran paksi luar

22. Setelah kepala janin menghadap paha ibu, tarik kepala janin secara bivarietal, tarik

kepala janin secara perlahan – lahan ke arah bawah untuk melahirkan bahu anterior,

dan tarik secara perlahan-lahan ke atas sampai bahu posterior lahir

Hasil : bahu anterior dan posterior telah lahir

23. Melahirkan siku dan tangan bayi dengan menyangga

28
Hasil : siku dan tangan bayi telah lahir

24. melahirkan badan dan lengan bayi dengan sangga susur

Hasil : badan bayi telah lahir

25. meletakkan bayi dengan di atas perut ibu kemudian menilai bayi menit pertama

Hasil : bayi telah dinilai untuk menit pertama kelahirannya

26. mengeringkan dan membungkus bayi

Hasil : bayi telah dibungkus dengan kain hangat dan bersih.

29
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

KALA III PERSALINAN

NO REGISTER : 23 10 36

Tanggal masuk RS : 17 November 2018 jam 10.00 wita

Tanggal Partus : 17 November 2018 jam 19.00 wita

Tanggal Pengkajian : 17 November 2018 jam 10.20 wita

Nama Pengkaji : PUTERI VARADYLLAH

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

J. IDENTITAS SUAMI/ISTRI

Nama : Ny ‘R’ / Tn ‘R’

Umur : 20 thn / 22 Thn

Nikah : 1x / 2 tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

30
Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Galangan kapal

DATA SUBJEKTIF (S)

- Ibu mengeluh nyeri perineum

- Sakit perut tembus belakang

- Keluar darah dari jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

1) Partus Serotinus berat, PBK, SPT, bayi lahir segera menangis tgl 17 november

2018 pukul 19.08 wita, jenis kelamin LAKI-LAKI, BB 2850, PB 48, AS 4/5

2) Placenta lahir lengkap

3) Kontraksi uterus baik (bundar dan keras)

4) TFU setinggi pusat

5) Nampak ada sembura darah tiba-tiba

6) Tali pusat memanjang

ASSESMENTA (A)

PI A0 + post partum serotinus berat dengan HbSag ( + )

31
PLANNING (P)

Tanggal 17 november 2018 jam 19.10 wita

27. Memeriksa dan meraba fundus untuk memastikan kehamilan ganda/tunggal

Hasil : fundus uteri telah diperiksa dan kehamilan tunggal

28. Memberi tahu ibu bahwa ia akan disuntik

Hasil : ibu telah diberi tahu dan siap untuk disuntik

29. Menyuntikkan 10 UI pada 1/3 bagian paha luar

Hasil : oksitosin telah disuntikkan jam 03.51 wita

30. Menjepit tali pusat dengan klem ± 3 cm dari umbilikus dan klem kedua 2 cm

dari klem pertama

Hasil : tali pusat telah terjepit dengan kedua klem

31. Momotong tali pusat di antara kedua klem tersebut, ikat tali pusat, lepaskan

klem dan rendam klem dalam larutan clorin 0,5%

Hasil : tali pusat telah dipotong dan diikat dengan benang

32. Menengkurapkan bayi didada ibu, lakukan IMD

Hasil : bayi telah di IMD

33. Menutup ibu dan bayi dengan kain hangat dan bersih

Hasil : bayi telah tertutup dengan kain hangat

34. Memindahkan klem dari tali pusat ± 5-10 cm dari vulva

Hasil : klem telah dipindahkan

32
35. Meletakkan lengan kiri di atas symfisis pubis, sementara tangan kanan

memegang tali pusat

Hasil : tangan kiri telah berada di atas symfisi pubis

36. Meregangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan

uterus secara dorsocranial

Hasil : tali pusat telah diregangkan

37. Minta ibu untuk meneran sedikit, sementara sementara tangan kanan menarik

tali pusat kearah bawah, kemudian kemudian ke atas sesuai dengan kurva jalan

lahir, sehingga plasenta tampak divulva

Hasil : plasenta telah tampak divulva

38. Saat plasenta telah nampak divulva jemput plasenta dan putar searah jarum jam

Hasil : plasenta telah lahir jam 19.13 wita

39. Segera setelah plasenta lahir masase fundus uteri hingga kontraksi uterus baik

Hasil : fundus telah dimasase dan uterus berkontraksi dengan baik

40. Memeriksa kelengkapan plasenta, selaput kotiledon dengan tangan kanan

Hasil : plasenta, kotiledon telah lahir lengkap

41. Memeriksa laserasi dan lakukan penjahitan bila menyebabkan perdarahan

Hasil : tidak terdapat robekan pada jalan lahir

33
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERLANGSUNGAN KALA IV

NO REGISTER : 23 10 36

Tanggal masuk RS : 17 November 2018 jam 10.00 wita

Tanggal Partus : 17 November 2018 jam 19.00 wita

Tanggal Pengkajian : 17 November 2018 jam 10.20 wita

Nama Pengkaji : PUTERI VARADYLLAH

IDENTITAS SUAMI/ISTRI

Nama : Ny ‘R’ / Tn ‘R’

Umur : 20 thn / 22 Thn

Nikah : 1x / 2 tahun

Suku : Bugis / Bugis

34
Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Jl. Galangan kapal

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengeluh kelelahan

DATA OBJEKTIF (O)

1) Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap jam 19.13 wita

2) Ketuban warna hijau

3) TFU 1 jari bpst

4) Perdarahan ± 100 cc

5) Ibu nampak lelah setelah proses persalinan

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala IV

PLANNING (P)

Tanggal 17 november 2018 jam 19.30 wita

42. Memastikan uterus berkontarksi dengan baik

35
Hasil : uterus berkontraksi dengan baik, bulat dan bundar

43. Membiarkan bayi melakukan kontak kulit dengan ibunya selama 1 jam

Hasil : bayi telah ditengkurapkan didada ibu dan melakukan IMD

44. Lakukan penimbangan, tetas mata, dan vit K 0,2 mg (IM)

Hasil : bayi telah ditimbang dengan BB 3100 gr

45. Menyuntikkan hepatitis B

Hasil : hepatitis B telah disuntikkan

46. Melanjutkan pemantauan kontraksi

Hasil : kontraksi uterus baik setiap pemantauan pertama 15 menit dan

pemantauan kedua 30 menit

Jam Ke Waktu Kontraksi Uterus

1 19. 35 Baik

19. 50 Baik

20. 05 Baik

20. 20 Baik

2 20. 50 Baik

21. 20 Baik

47. Menganjurkan ibu dan keluarga untuk masase uterus

Hasil : ibu mengerti dan mau melaksanakannya

48. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah setiap pemantauan pertama 15 menit dan

pemantauan kedua 30 menit

Hasil : jumlah darah ± 100 cc

36
Jam Ke Waktu Jumlah Darah Keluar

1 19. 35 ± 50 cc

19. 50 ± 20 cc

20. 05 ± 10 cc

20. 20 ± 10 cc

2 20. 50 ± 5 cc

21. 20 ± 5 cc

49. Memeriksa nadi ibu dan kandung kemih setiap pemantauan jam pertama 15

menit dan pemantauan jam kedua 30 menit

Hasil :

Jam Ke Waktu Nadi Kandung Kemih

1 19. 35 80 x/i Kosong

19. 50 80 x/i Kosong

20. 05 80 x/i Kosong

20. 20 80 x/i Kosong

2 20. 50 80 x/i Kosong

21. 20 80 x/i Kosong

50. Memeriksa kembali bayi dan suhu tubuh bayi

Hasil : suhu tubuh bayi dalam batas normal

37
51. Menempatkan peralatan dalam larutan clorin 0,5%

Hasil : peralatan sudah terendam dalam larutan klorin 0,5%

52. Membuang bahan yang yang terkontaminasi

Hasil : bahan yang terkontaminasi telah dibersihkan

53. Membersihkan badan ibu dengan air DTT

Hasil : ibu telah dibersihkan

54. Memperhatikan Keadaan bayi

Hasil : bayi bernapas normal

55. Memastikan ibu merasa nyaman

Hasil : ibu mengatakan telah merasa nyaman dan tenang

56. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%

Hasil : handscoen telah terendam

57. Merendam handscoen dalam larutan clorin 0,5%

Hasil : handscoen telah terendam

58. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

Hasil : kedua tangan telah bersih

59. Mengeringkan tangan

Hasil : tangan telah dikeringkan

60. Melengkapi partograf

Hasil : partograf telah diisi dan dilengkapi

38