BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas : Trawas
Kab./Kota : Kab Mojokerto
Tanggal : 4-6 September 2017
Surveior : dr. H. Heri Suherlan SH.MM. MH.kes

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SOP pendaftaran sudah tersedia
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran sudah tersedia
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Petugas dalam melaksanakan kegiatannya telah sesuai dengan alur
prosedur tersebut. pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Pelanggan sudah mengetahui dan mengikuti alur yang telah
yang ditetapkan. ditetapkan
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Pelaksanaan survei pelanggan dibuktikan dengan tersedianya Kotak kepuasan harus dalam keadaan terkunci dan petugas memahami
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. kotak kepuasan pasien namun kotak kepuasan pasien tidak dikunci dan mengerti bagaimana cara mengevaluasi dan membuat rencana tindak
dan petugas belum paham bagaimana cara mengevaluasi dan lanjutnya.
membuat rencana tindak lanjutnya

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak Tidak ditemukan tindak lanjut hasil dari survei kepuasan pelanggan . membuat rencana tindak lanjut hasil dari evaluasi survai
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Pelaksanaan pendaftaran yang menunjukkan upaya menjamin
pendaftaran. keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan sesuai dengan SOP

Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Tersedia Informasi pendaftaran sesuai dengan kebutuhan semua
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pihak
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi Pemberian informasi di tempat pendaftaran sesuai dengan SOP nya
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Pelanggan mendapat tanggapan sesuai dengan kebutuhan
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Pemberian informasi di tempat pendaftaran tentang fasilitas
dengan fasilitas rujukan lain rujukan sudah tersedia
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Tersedia informasi pendabentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain / Rumah Sakit.
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Pemahaman terhadap hak-hak dan kewajiban pasien dibuktikan Penempatan pemasangan informasi hak dan kewajiban pasien harus
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan poster Informasi hak dan kewajiban pasien namun sesuai dengan kriteria
penempatan pemasangan informasi belum sesuai dengan kriteria.
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Hak dan kewajiban pasien belum diperhatikan oleh petugas selama hak dan kewajiban pasien diperhatikan oleh petugas selama proses
diperhatikan oleh petugas selama proses proses pendaftaran pendaftaran
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Dalam pelaksanaan penyampaian informasi hak dan kewajiban Dalam penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien sesuai kriteria
petugas memahami hak dan kewajiban pasien petugas pendaftaran dalam penyampaiannya belum sesuai
kriteria
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak memperhatikan hak-hak pasien
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran sesuai kriteria
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Proses pendaftaran pasien sesuai dengan kriteria SOP pendaftaran
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Proses pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar unit
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit termasuk rujukan pasien telah sesuai dengan SOP nya
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Terdapat poster hak dan kewajiban pasien sebagai upaya untuk Penempatan pemasangan poster hak dan kewajiban pasien harus mudah
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas memenuhi hak dan kewajiban pasien dalam proses pemberian dibaca dan dipahami oleh pelanggan dan sesuai dengan kriteria
pelayanan puskesmas namun pemasangannya belum sesuai
dalam proses pemberian pelayanan di dengan kriteria
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Tahapan prosedur pelayanan klinis sudah dipahami oleh petugas
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
Proses Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis alur
pelayanan pasien dipahami oleh pasien/keluarga pasien
tersedia Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Sudah ada MOU dengan beberapa Rumah Sakit
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Proses identifikasi hambatan belum dilakukan Membuat identifikasi hambatan yang sering terjadi
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan belum ada bukti membuat prosedur sebagai upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien tindak lanjutnya hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Belum dilakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan upaya tindak lanjut harus didokumentasikan
dalam pelayanan namun tidak didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian awal klinis
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Dalam melaksanakan kajian awal medis dan kajian awal
kompeten untuk melakukan kajian keperawatan dilakukan oleh tenaga yang kompeten

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada PROSES Observasi proses penegakan diagnosis dan pemberian
standar profesi dan standar asuhan asuhan telah sesuai dengan SOP

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu dibuktikan dengan SOP
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan medis

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja PROSES Pelaksanaan identifikasi informasi yang dibutuhkan dalam Semua identifikasi informasi harus ada catatannya dalam rekam
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus pengkajian dan yang harus dicatat dalam Rekam medis belum medis
lengkap
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Kajian medis , kajian keperawatan ,kajian lain belum dicatat Semua informasi kajian medis harus dicatat lengkap dalam rekam
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian lengkap dalam rekam medis medis
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
PROSES Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang informasi koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain harus dilakukan
kajian kepada petugas/unit terkait menjamin perolehan dan untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
manfaat informasi belum tepat waktu
secara tepat waktu

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat/ruang tindakan
melaksanakan proses triase untuk sesuai dengan SOP Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Petugas gawat darurat telah dilatih PPGD/ruang tindakan sesuai Petugas IGD/ruang tindakan yang sudah dilatih harus bisa
kriteria ini. dengan kriteria namun kurang bisa mengimplementasikan hasil mengimplementasikan hasil dari pelatihannya
pelatihannya

EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Proses pelaksanaan triase di unit gawat darurat/ruang tindakan
kebutuhan. dan pemilahan pasien berdasarkan triase sesuai dengan SOP

EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk dan komunikasi ke
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan fasilitas rujukan yang menjadi tujuan rujukan sesuai dengan SOP
rujukan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Belum ditemukan bukti telah dilakukan kajian oleh tenaga Lakukan kajian oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten
kesehatan
Belum dibentuk tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk Membentuk tim keehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan
melakukan kajian bila ada kasus yang harus ditangani secara tim. kajian jika diperlukan penanganan secara tim
Apabila dalam pelayanan klinis yang berkompeten berhalangan
hadir petugas yang berwenang membuat pendelegasian secara
tertulis
Persyaratan bagi petugas yang mendapat pendelegasian telah
memenuhi syarat dengan bukti sertifikat pelatihan

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di Puskesmas
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal
tempat pelayanan dibuktikan dengan jadwal pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang PROSES Pelaksanaan pemeliharaan sarana. Pelaksanaan sterilisasi
digunakan menjamin keamanan pasien dan sesuai dengan SOP. DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemeliharaan
sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang
petugas perlu disterilkan.

Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
untuk menyusun rencana layanan medis dan penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan
secara tim sudah ada
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Belum semua memahami tentang kebijakan dan prosedur Semua petugas yang terkait layanan klinis harus mengetahui kebijakan dan
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan penyusunan rencana layanan medis, dan layanan terpadu prosedur layanan klinis dan menerapkan dalam rpenyusunan rencana
terapi dan rencana layanan terpadu
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dan atau rencana asuhan sesuai dengan kebijakan dan prosedur rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Belum dilakukan rencana tindak lanjut kesesuaian antara rencana Lakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana
ketidaksesuaian antara rencana layanan layanan dengan kebijakan dan prosedur layanan dengan kebijakan dan prosedur
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut belum ditemukan lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Proses penyusunan rencana layanan belum melibatkan pasien Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan harus melibatkan pasien
melibatkan pasien dalam menyusun rencana dalam menyusun rencana layanan
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Penyusunan rencana layanan utuk stiap pasien dengan kejelasan menyusun rencana layanan untuk setiap pasien dengan kejelasan
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin tujuan yang ingin dicapai belum ditemukan tujuan yang ingin dicapai
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Belum ditemukan proses penyusunan rencana layanan dengan Menyusunan rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, mempertimbangkan kebutuhan biologis,psikologis,sosial,spiritual biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
dan tata nilai budaya pasien
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Belum menemukan pilihan tertulis bagi pasien/keluarga pasien Disediakan pilihan bagi pasien /keluarga pasien untuk memilih
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk untuk memilih tenaga/profesi kesehatan. tenaga/profesi kesehatan
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Tersedia SOP layanan terpadu (Layanan Paripurna untuk hasil yang
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga memuaskan)
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Tersedia SPO layanan terpadu namun belum menemukan rencana Membuat rencana layanan yang disusun dengan tahapan waktu yang
tahapan waktu yang jelas petugas menyusun layanan dengan tahapan waktu yang jelas jelas

EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan Tersedia SPO layanan terpadu namun belum menemukan rencana Membuat rencana layanan yang disusun dengan mempertimbangkan
dengan mempertimbangkan efisiensi petugas mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
manusia
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Tersedia SPO layanan terpadu namun resiko yang mungkin terjadi Mempertimbangkan risiko yang mungkin terjadi pada pasien sejak
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun pada pasien belum dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun awal dalam menyusun rencana layanan
rencana layanan
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Tersedia SPO pemberian informasi tentang efek samping dan risiko Informasi efek samping dan resiko pengobatan diinformasikan kepada
diinformasikan pengobatan namun informasi tentang efek samping dan risiko pasien
pengobatan belum diinformasikan pada pasien/kel pasien

EP 6 6. Rencana layanan tersebut Rekam medis tersedia namun rencana layanan diisi tidak sesuai Rencana layanan harus didokumentasikan sesuai dengan kriteria
didokumentasikan dalam rekam medis pada tempatnya /tidak sesuai kriteria
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga SOP pendidikan/penyuluhan pasien tersedia namun pelaksanaan Rekam medis diisi sesuai kriteria
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. penyuluhan belum didokumentasikan pada rekam medis

Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Tersedia SPO informed consent ,pasien/kel.pasien menerima
informasi tentang tindakan medis/pengobatan yang berisiko
sebelum dilakukan tindakan medis
Tersedia Form informed consent persetujuan tindakan medis
Tersedia SOP informed consent
Tersedia Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada Pengisisn informed consent harus diisi dengan lengkap
rekam medis namun belum lengkap pengisiannya
Tersedia SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak Evaluasi dan tindaklanjut terhadap pelaksanaan informed consent
lanjut namun belum menemukan hasil evaluasi dan tindak lanjut harus dilaksanakan
nya

Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Tersedia SOP rujukan
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Tersedia SOP rujukan , proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Tersedia SOP persiapan pasien rujukan , pelaksanaan persiapan
keluarga pasien untuk dirujuk pasien rujukan sesuai dengan kriteria
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Tersedia SOP rujukan , ada Komunikasi dengan fasilitas kesehatan
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk yang menjadi tujuan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
Tersedia SOP rujukan , pemberian informasi tentang rujukan pada
pasien yang mudah dipahami oleh pasien/kel.pasien
Tersedia SOP rujukan ,pelaksanaan pemberian informasi yang
mencakup alasan kenapa harus dirujuk,ke sarana mana dirujuk
sesuai pilihan pasien/kel pasien dan kapan harus dirujuk.

EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan dalam
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan bentuk MOU
asuhan
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Tersedia SOP rujukan resume klinis dengan pasien yang dirujuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Isi resume klinis memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Dalam resume klinis memuat prosedur dan tindakan -tindakan lain
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Dalam resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan
akan pelayanan lebih lanjut pasien akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung tersedia SOP rujukan namun monitoring pasien selama proses Semua pasien yang dirujuk diupayakan harus selalu dimonitor oleh
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang rujukan tidak selalu dimonitor oleh staf yang kompeten staf yang berkompeten
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Tidak semua petugas melakukan monitoring sesuai dengan kondisi Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai harus dengan
sesuai dengan kondisi pasien. pasien kondisi pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan SOP pelayanan klinis teesedia
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan telah sesuai
mengacu pada pedoman dan prosedur yang dengan Pedoman dan Prosedur yang berlaku
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Proses pelaksanaan layanan telah sesuai dengan Pedoman dan
pedoman dan prosedur yang berlaku Prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Proses pelaksanaan layanan telah sesuai dengan Rencana Layanan
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Layanan yang telah diberikan didokumentasikan namun Pendokumentasian dalam rekam medis penulisannya harus dilengkapi
didokumentasikan pengisiannya tidak lengkap
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Dalam Rekam medis belum didapatkan perubahan rencana layanan Membuat perubahan rencana layanan berdasarkan perkembngan pasien
berdasarkan perkembangan pasien. yang berdasarkan perkembangan pasien dan di tulis dalam rekam medis
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam belum ada pencatatan perubahan dalam rekam medis Membuat perubahan rencana layanan berdasarkan perkembngan pasien
medis dan dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, sebelum melaksanakan tindakan telah dilakukan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi terhadap pasien/kel.pasien
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Belum ada dokumentasi identifikasi bagi kasus-kasus gawat darurat Lakukan selalu identifikasi bagi kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi dan/atau resiko tinggi berisiko tinggi
EP 2 diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Tersedia Kebijakan dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Ada kerjasama /MOU dengan sarana rumah sakit
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Tersedia SOP kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi Pelaksanaan pencegahan penyakit nosokomial harus sesuai dengan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya nosokomial namun belum sesuai dengan pelaksanaannya. standart dan kriteria
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh pemberian obat dan/atau cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Pencatatan pembrian obat,cairan intravena dicatat dalam rekam
kebijakan dan prosedur medis dicatat sesuai kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Tidak menemukan indikator untuk memantau dan menilai layanan Harus ada indilator klinis yang digunakan untuk memantau dan evaluasi
menilai pelaksanaan layanan klinis. klinis layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kuantitatif dan kualitatif belum dapat dibuktikan kuantitatif maupun kualitatif harus dapat dibuktikan
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Belum menemukan data hasil monitoring dan evaluasi untuk menyediakan data hasil monitoring dan evaluasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil mengetahui pencapaian tujuan
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Belum menemukan analisa terhadap indikator yang dikumpulkan Membuat analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Belum menemukan data tindak lanjut terhadap hasil analisis Membuat tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk
analisis tersebut untuk perbaikan layanan indikator yang dikumpulkan perbaikan layanan klinis
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan dibuktikan
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Tersedia kebijakan dan prosedur yang jelas untuk memandu
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Petugas melaksanakan PROSES Monitoring pasien selama
petugas melakukan monitoring status fisiologi pemberian anestesi lokal dan sedasi selama pemberian anestesi
pasien
tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan, kotak kepuasan
pasien dan kotak pengaduan pasien
tersedia SOP identifikasi dan penanganan keluhan, kotak kepuasan
pasien dan kotak pengaduan pasien
Belum menemukan hasil identifikasi keluhan,analisis dan tindak Membuat data hasil identifikasi,analisis dan tindak lanjutnya
lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan Membuat dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
tidak ditemukan pasien/keluarga pasien.
Tesedianya SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
Tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang
menjamin kesinambungan layanan
dengan koordinasi dan informasi melalui rujukan internal
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak menolak Petugas pemberi pelayanan harus memberitahukan pasien dan
dan tidak melanjutkan pengobatan DIBUKTIKAN DENGAN SK keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan melanjutkan pengobatan.
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan namun pada waktu pelaksanaan
belum diinformasikan kepada pasien/kel.pasien
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi Petugas pemberi pelayanan harus menginformasikan kepada pasien
keputusan untuk menolak dan tidak melanjutkan pengobatan dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
pasien belum diinformasikan
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tanggung jawab Petugas memberitahukan keengan keputusan pada pasien dan
berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
pengobatan belum diberitahukan kpd pasien/kel.pasien
keputusannya
PROSES Pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya Petugas pemberi pelayanan harus memberitahukan pasien dan
alternatif pelayanan dan pengobatan belu diberitahukan kepada keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
pasien/kel.pasien
Tersedia kebijakan tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan
di Puskesmas.
Tersedia SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan teknik Pemakaian Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis belum sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
ditemukan
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Dilakukan pencacatan kajian dalam rekam medis sebelum dokter
melakukan pembedahan minor melakukan atau dokter gigi melakukan tindakan pembedahan sebelum
melakukan pembedahan.
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Penyusunan rencana asuhan pembedahan sesuai dengan SOP
melakukan pembedahan minor merencanakan tindakan pembedahan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga mendapat persetujuan dari pasien/kel.pasien
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
Sebelum melakukan pembedahan minor dokter dan dokter gigi Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
memberitahukan dulu resiko,manfaat ,komplikasi potensial dan menjelaskan tentang risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatifkepada pasien/kel.pasien namun belum ada
dokumentasinya alternatif kepada pasien/keluarga pasien
ada bukti informed consent Sebelum melakukan tindakan petugas
Proses pembedahan sesuai SOP
laporan operasi yang telah dilaksanakan dalam rekam medis Setiap laporan operasi harus ditulis dalam rekam medis
belum sesuai dengan kriteria
SOP tindakan pembedahan tersedia.monitoring status fisiologi Hasil monitoring status fisiologi pasien dicatat dalam rekam medis
pasien dimonitor terus selama dan segera setelah pembedahan
namun hasil monitoringnya belum ditemukan dalam Rekam Medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Tersedia SPO pendidikan/penyuluhan pasien namun catatan melakukan pencatatan pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada rekam
mencakup aspek penyuluhan kesehatan pendidikan/ penyuluhan pada rekam medis masih banyak yang medis dan harus dicatat pada kolom yang sesuai
kosong
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Tersedia Pedoman/panduan Materi pendidikan/ penyuluhan pada melakukan pencatatan pelaksanaan pendidikan/penyuluhan sebagai
mencakup informasi mengenai penyakit, pasien, namun tidak ditemukan bukti pelaksanaannya dalam rekam dokumen pada rekam medis
medis
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Tersedia Panduan penyuluhan pada pasien namun belum Gunakan media penyululuhan seoptimal mungkin
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien digunakan secara optimal
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas hasil Evaluasi Penilaian efektivitas penyampaian informasi/edukasi Melakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
penyampaian informasi kepada pada pasien belum ditemukan kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
berperan aktif dalam proses layanan dan diberikan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk PROSES Ketersediaan pemberian makanan secara reguler
pasien tersedia secara reguler DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan pada pasien rawat inap

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, PROSES Pemesanan makanan untuk pasien rawat inap DIBUKTIKAN
makanan telah dipesan dan dicatat untuk DENGAN SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status PROSES Penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
gizi dan kebutuhan pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan
pemberian makanan pada pasien rawat inap

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, PROSES Variasi pilihan makanan DIBUKTIKAN DENGAN
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang PROSES Edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien Petugas gizi memberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemberian edukasi bila keluarga diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
menyediakan makanan
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku PROSES Proses penyiapan dan distribusi makanan DIBUKTIKAN
mengurangi risiko kontaminasi dan DENGAN SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap kontaminsasi
pembusukan dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku PROSES Proses penyimpanan makanan dan bahan makanan
mengurangi risiko kontaminasi dan DIBUKTIKAN DENGAN SOP penyimpanan makanan dan bahan
makanan mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap
pembusukan kontaminasi dan pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Distribusi makanan belum sesuai dengan standar dan kriteria Distribusi makanan harus tepat waktu, dan memenuhi permintaan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan dan/atau kebutuhan khusus serta sesuai dengan standart dan kriteria
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada PROSES Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien dengan risiko nutrisi
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. DIBUKTIKAN DENGAN SOP asuhan gizi
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk PROSES Komunikasi dan koordinasi dalam pemberian nutrisi pada membuat dokumentasi mnitoring pemberian asuhan gizi
merencanakan, memberikan dan memonitor pasien dengan risiko nutrisi DIBUKTIKAN DENGAN SOP asuhan gizi
namun belum menemukan dokumentasinya
pemberian asuhan gizi

EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi PROSES Pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap terapi Belum menemukan dokumentasi hasil monitoring terhadap respon
dimonitor gizi DIBUKTIKAN DENGAN dari pasien
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis Belum menemukan respon pasien asuhan gizi dalam rekam medis
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak PROSES Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut
pasien

EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan PROSES Penanggung jawab pemulangan pasien DIBUKTIKAN
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut DENGAN SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
PROSES Pelaksanaan pemulangan pasien dan tindak lanjut sesuai
dengan kriteria DIBUKTIKAN DENGAN Kriteria pemulangan pasien
dan tindak lanjut
PROSES Pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik dari
sarana rujukan yang merujuk balik DIBUKTIKAN DENGAN Bukti
umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik
PROSES Pelaksanaan prosedur DIBUKTIKAN DENGAN SOP alternatif
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Pemberian informasi tentang tindak lanjut layanan pada saat
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas pemulangan atau rujukan DIBUKTIKAN DENGAN SOP pemulangan
pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan mengerti
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga oleh pasien,kel.pasien dengan cara menanyakan kepahamannya
terhadap pasien/kel pasien.
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Tersedia SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi Evaluasi pelaksanaan penyampaian informasi harus dibuat secara periodik
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi namun bukti evaluasi dan tindak lanjut belum dilakukan secara
periodik
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Belum menemukan bukti dilaksanakannya identifikasi kebutuhan Membuat dokumentasi identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
pilihan pasien (misalnya kebutuhan dan pilihan pasien dalam memilih keinginan pasien yang sesuai dengan kriteria.
menyangkut rujukan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Belum menemukan bukti informasi tentang pilihan rujukan Membuat dokumentasi mengenai bukti informasi tentang pilihan rujukan
dapat menyediakan pelayanan rujukan pasien/kel pasien mau dirujuk sesuai dengan keinginannya. pasien
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan PROSES Pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan DIBUKTIKAN
SOP rujukan DENGAN SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari dokumentasi Persetujuan rujukan belum semuanya diisi lengkap Pengisian persetujuan rujukan harus ditandatangani oleh pasien/kel.pasien
pasien/keluarga pasien dalam form rujukan dan sebagian besar belum ditulis dalam rekam
medis

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN