No Kategori
1. Judul Indikator
2. Definisi Operasional
3. Numerator
4. Denumerator
5. Formula
6. Kriteria Inklusi
7. Kriteria Eklusi
8. Sumber Data
9. Tipe Indikator
10. Area Monitoring
11. Standar
12. Sample
UNIT :
JUDUL INDIKATOR :
BULAN :
SUMBER DATA :
AREA MONITORING :
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Numerator
Denumerator
Melawi,……………………….. 2019
Verifikator Indikator Mutu Unit Penanggung Jawab
(………………………………..) (……………………………)