ICD 9 Tabel Prosedur Operasi
ICD 9 Tabel Prosedur Operasi
1 SB800M Mandibula (excluding alveolar margins), Variasi 6B Ada SB800M 76.61 Osteotomi mandibula.
lesi, Kompleks Osteotomi/Ostectomy
2 SB817M Mandibula dan / atau Maksila, Variasi lesi, 5A Ada SB817M 76.92 Insersi implant sintetik pada facial bone.
Insersi of Transmandibular Implant/
Subperiosteal Implant/ Zygomaticus Implant
3 SB710M Mandibula dan Maksila, Old Frakturs / Osteotomi, 3B Ada SB710M 76.61 Osteotomi mandibula.
Removal of Plates or Wires
4 SB700M Mandibula dan Maksila, Variasi lesi, 7C Ada SB700M 76.61 Osteotomi mandibula.
Osteotomi dan Insersi of Device for Distraksi
Osteogenesis
5 SB801M Mandibula dan Maksila, Variasi lesi, Osteotomi 7C Ada SB801M 76.61 Osteotomi mandibula.
including Segmental Osteotomi dengan/tanpa
Grafting
6 SB802M Mandibula atau Maksila, Alveolar 3A Ada SB802M 76.91 Bone graft pada facial bone.
Defect/Deformitas, Kompleks
Alveoloplasty/Unilateral (lateral window) sinus
lift/ ridge augmentation dengan bone graft dari
separate surgical site.
7 SB803M Mandibula atau Maksila, Alveolar 2C Ada SB803M 24.5 Alveolopasty
Defect/Deformitas,
Simple Alveoloplasty / Bone Regenerative
Procedure
8 SB701M Mandibula atau Maksila, Bony protuberance, 1B Ada SB701M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Excision
9 SB702M Mandibula atau Maksila, Dental Implant(s), 1C Ada SB702M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Osseointegrated, Trephine Removal (x number of
implants removed)
10 SB809M Mandibula or Maksila, Odontogenic Cyst (10mm 2C Ada SB809M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
or smaller), Enucleation
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD ICD 9
ini 9
11 SB807M Mandibula or Maksila, Odontogenic Cyst (11- 3A Ada SB807M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
20mm), Enucleation
12 SB808M Mandibula or Maksila, Odontogenic Cyst (20mm 4A Ada SB808M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
or larger or multiple cysts), Enucleation
13 SB810M Mandibula or Maksila, Odontogenic Cyst, 2B Ada SB810M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Marsupialization
14 SB811M Mandibula OR Maksila, Old Frakturs / Osteotomi, 2B Ada SB811M 76.61 Osteotomi mandibula.
Removal of Plates or Wires 76.63 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
15 SB812M Mandibula or Maksila, Tumor, Marginal 5C Ada SB812M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Resection
16 SB703M Mandibula or Maksila, Tumor, Marginal 6B Ada SB703M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Resection dengan Bone Graft
17 SB814M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, 4A Ada SB814M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Alveoloplasty dengan Epithelial Graft, OR
Bilateral
Sinus-lift procedure OR Ridge augmentation
(multiple quadrants) dengan bone graft
harvested dari separate site
18 SB816M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, Insersi of 2C Ada SB816M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Endosseous Dental Implant (single)(For multiple
placement of implants, number of claims =
number of implants placed )
19 SB704M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, Segmental 5B Ada SB704M 76.61 Osteotomi mandibula.
Osteotomi and Insersi of Device for Distraksi 76.63 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Osteogenesis and Bone Transport
20 SB705M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, 3C Ada SB705M Rekonstruksi mandibula.
Vestibuloplasty, Kompleks.
21 SB706M Mandibula or Maksila, Variasi lesi, 2B Ada SB706M Rekonstruksi mandibula.
Vestibuloplasty, Simple.
22 SB707M Mandibula or Maksila, Various 5A Ada SB707M 76.61 Osteotomi mandibula.
Lesions,Dentoalveolar Osteotomi and Insersi of Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Device for Distraksi Osteogenesis
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD ICD 9
ini 9
23 SB708M Mandibula, Atrophy, Lateralisation of Inferior 5A Ada SB708M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Dental Nerve dengan Implant Fixtures Placement,
Bilateral.
24 SB709M Mandibula, Atrophy, Lateralisation of Inferior 4B Ada SB709M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Dental Nerve dengan Implant Fixtures Placement,
Unilateral
25 SB804M Mandibula, Fraktur (comminuted), Open 5C Ada SB804M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Reduction and Fixation
26 SB805M Mandibula, Fraktur, Closed Reduction and 3B Ada SB805M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Fixation
27 SB806M Mandibula, Fraktur, Open Reduction and Fixation 5A Ada SB806M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
28 SB813M Mandibula, Variasi lesi, Alveolectomy (per 2C Ada SB813M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
quadrant)
29 SB711M Mandibula, Variasi lesi, Body or Ramus 5C Ada SB711M 76.61 Osteotomi mandibula.
Osteotomi dengan Insersi of Distraksi 76.63 Osteoplasti (osteotomi) mandibula.
Osteogenesis Device
30 SB815M Mandibula, Variasi lesi, Genioplasti (Kompleks - 5C Ada SB815M 76.68 Augmentasi genioplasti
not as a combined procedure)
31 SB823M Mandibula, Variasi lesi, Genioplasti (Simple - not 5A Ada SB823M 76.68 Augmentasi genioplasti
as a combined procedure)
32 SB818M Mandibula, Variasi lesi, Mandibular 6B Ada SB818M 76.61 Osteotomi mandibula.
Ramus/Body Ostectomy/ Osteotomi dengan
Segmental Osteotomi
33 SB819M Mandibula, Variasi lesi, Mandibular 5C Ada SB819M 76.61 Osteotomi mandibula.
Ramus/Body Ostectomy/ Osteotomi tanpa 76.63 Osteoplasti (osteotomi) mandibula.
Segmental Osteotomi
34 SB820M Mandibula, Variasi lesi, Rekonstruksi dengan 5C Ada SB820M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
Bone
35 SB821M Mandibula, Variasi lesi, Segmental 5A Ada SB821M 76.61 Osteotomi mandibula.
Ostectomy/Osteotomi (one segment only) 76.63 Osteoplasti (osteotomi) mandibula.
36 SB822M Mandibula, Variasi lesi, Segmental Resection 6B Ada SB822M 76.43 Rekonstruksi mandibula.
dengan Bone Graft
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD ICD 9
ini 9
37 SB824M Maksila (excluding alveolar margins) and/or 6B Ada SB824M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Zygoma, Variasi lesi, Kompleks
Ostectomy/Osteotomi
38 SB833M Maksila Deformitas, Le Fort II Osteotomi and 6B Ada SB833M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Insersi of Distraksi Osteogenesis Device
39 SB835M Maksila Deformitas, Le Fort III Osteotomi and 7B Ada SB835M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Insersi of Distraksi Osteogenesis Device
40 SB825M Maksila, Alveolar Cleft (Bilateral Complete), 6B Ada SB825M 78.0 Bone graft
Bone Graft and Closure of Naso Buccal Fistula
41 SB838M Maksila, Alveolar Cleft (Unilateral Complete), 5B Ada SB838M 78.0 Bone graft
Bone Graft and Closure of Naso Buccal Fistula
42 SB839M Maksila, Alveolar Cleft (Unilateral Incomplete), 4B Ada SB839M 78.0 Bone graft
Bone Graft
43 SB826M Maksila, Bilateral Incomplete Alveolar Cleft, 6A Ada SB826M 78.0 Bone graft
Bone Graft
44 SB827M Maksila, Deformitas - Lefort I, Osteotomi 5C Ada SB827M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
45 SB828M Maksila, Deformitas - Lefort II, Osteotomi 6B Ada SB828M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
46 SB829M Maksila, Deformitas - Lefort III, Osteotomi 7C Ada SB829M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
47 SB713M Maksila, Deformitas, Le Fort I Osteotomi and 5C Ada SB713M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Insersi of Distraksi Osteogenesis Device
48 SB831M Maksila, Fraktur - Lefort I, Open Reduction and 5C Ada SB831M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
fixation
49 SB830M Maksila, Fraktur - Lefort I, Closed Reduction and 4A Ada SB830M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Fixation
50 SB834M Maksila, Fraktur - Lefort II (kompleks), Open 6B Ada SB834M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Reduction and Fixation.
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD ICD 9
ini 9
51 SB832M Maksila, Fraktur - Lefort II / III, Closed Reduction 5A Ada SB832M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
and Fixation.
52 SB836M Maksila, Fraktur - Lefort III, Open Reduction dan 6B Ada SB836M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Fixation
53 SB837M Maksila, Fraktur - Lefort III, Open Reduction dan 7C Ada SB837M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Fixation using Craniofacial approach
54 SB840M Maksila, Variasi lesi, Ostectomy/Osteotomi (lebih 6B Ada SB840M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
dari 1 segment)
55 SB842M Maksila, Variasi lesi, Ostectomy/Osteotomi (one 5A Ada SB842M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
segment only)
56 SB712M Maksila, Variasi lesi, Resection dengan 6B Ada SB712M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Rekonstruksi 76.4 Rekonstruksi facial bone.
57 SB841M Maksila, Variasi lesi, 5C Ada SB841M 76.66 Osteoplasti (osteotomi) maksila.
Resection/Hemimaxillectomy (open or endoscopic
method)
58 SB800Z Zygoma, Down Fracture, Ostectomy/Articular 5C Ada SB800Z 76.4 Eksisi dan Rekonstruksi facial bones
Eminectomy/Augmentation 76.7 Facial bone repair dan operasi orthognathic
76.69 Facial bone repair
59 SB801Z Zygoma, Fracture, Elevation 5A Ada SB801Z 76.4 Eksisi dan Rekonstruksi facial bones
76.7 Facial bone repair dan operasi orthognathic
76.69 Facial bone repair
62 SF802M Mouth, Angular Cleft with Macrostomia (bilateral) 6A Ada SF802M 27.62 Koreksi Cleft palate
repair 27.54 Perbaikan cleft lip
63 SF803M Mouth, Angular Cleft with Macrostomia 4C Ada SF803M 27.62 Koreksi Cleft palate
(unilateral) repair 27.54 Perbaikan cleft lip
64 SF804M Mouth, Cleft Lip, Bilateral Primary Repair 6A Ada SF804M 27.54 Perbaikan cleft lip
65 SF806M Mouth, Cleft Lip, Secondary Correction 4A Ada SF806M 27.54 Perbaikan cleft lip
66 SF805M Mouth, Cleft Lip, Secondary Correction (Abbe 6A Ada SF805M 27.54 Perbaikan cleft lip
flap)
67 SF807M Mouth, Cleft Lip, Secondary Correction of 4B Ada SF807M 27.54
Nostril/Nasal Tip Perbaikan cleft lip
68 SF808M Mouth, Cleft Lip, Unilateral Primary Repair 4C Ada SF808M 27.54 Perbaikan cleft lip
MALE GENITAL
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Saat Kode ICD 9 ICD 9
ini
1 Penis, silikonoma, eksisi reduksi, primary 4B 64.44 Rekonstruksi penis
closure
2 Penis, silikonoma, eksisi reduksi, 4C 64.44 Rekonstruksi penis
rekonstruksi dengan skin graft
3 Penis, silikonoma, eksisi reduksi, 5B 64.44 Rekonstruksi penis
rekonstruksi dengan flap
4 Penis dan skrotal, silikonoma, eksisi reduksi, 4B 64.44 Rekonstruksi penis
primary closure
5 Penis dan skrotal, silikonoma, eksisi reduksi, 5B 64.44 Rekonstruksi penis
rekonstruksi dengan flap
6 Penis dan suprapubik, silikonoma, eksisi 4B 64.44 Rekonstruksi penis
reduksi, primary closure
7 Penis dan suprapubik, silikonoma, eksisi 4C 64.44 Rekonstruksi penis
reduksi, rekonstruksi dengan skin graft
8 Penis dan suprapubik, silikonoma, eksisi 5B 64.44 Rekonstruksi penis
reduksi, rekonstruksi dengan flap
9 Penis, skrotal dan suprapubik, silikonoma, 4C 64.44 Rekonstruksi penis
eksisi reduksi, primary closure
10 Penis, skrotal dan suprapubik, silikonoma, 5C 64.44 Rekonstruksi penis
eksisi reduksi, rekonstruksi dengan flap
MUSCULOSKELETAL
S/N Kode Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
1 Face, facial cleft, Glabellar flap 4A 02.03 Cranial bone flap.
86.47 Flap graft area lainnya.
2 Face, facial cleft, cheek flap 4A 02.03 Cranial bone flap.
86.47 Flap graft area lainnya.
3 Face, facial cleft, cheek flap + 5B 02.03 Cranial bone flap.
Glabellar flap 86.47 Flap graft area lainnya.
4 Face, facial cleft, cheek flap + 6C 02.03 Cranial bone flap.
Glabellar flap + bone graft 86.47 Flap graft area lainnya.
5 Face, facial cleft, bone graft 6A 02.03 Cranial bone flap.
86.47 Flap graft area lainnya.
DIGESTIVE
S/N Kode baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode saat Kode ICD 9 ICD 9
ini
1 Palate, cleft, secondary repair, 6A 02.03 Cranial bone flap.
buccal flap 86.47 Flap graft area lainnya.
ENT
S/N Kode Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
1 Hidung, fraktur, open reduction + 4A 21.89 Perbaikan dan operasi plastik pada hidung.
internal fiksasi
2 Hidung, silikonoma 4A 21.89 Perbaikan dan operasi plastik pada hidung.
INTEGUMEN
S/N Kode Kode saat
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru ini
1 Terapi Toxin Botulinum untuk gangguan pada
SA700B MSP Ada SA700B - -
pergerakan
2 Payudara (puting), Variasi Lesi, Graft dan/ 85.70,
Total rekonstruksi payudara.
SA800B atau rekonstruksi flap (bilateral) 4B Ada SA800B 85.84
Pedicle flap Payudara
3 Payudara (puting), Variasi Lesi, Graft dan/ 85.70, Total rekonstruksi payudara.
SA801B 4A Ada SA801B
atau rekonstruksi flap (unilateral) 85.84 Pedicle flap Payudara
4 Payudara, Hipertrofi Difusa, Reduksi >250g
SA803B 4B Ada SA803B 85.31 Reduksi unilateral mammoplasti.
(unilateral)
5 Payudara, Hipertrofi Difusa, Mamoplasti 85.32 Reduksi bilateral mammoplasti.
SA802B 6A Ada SA802B
Reduksi >500g (bilateral)
6 Payudara, Drooping, Mastopeksi/ reduksi 85.6 Mastopeksi
SA805B 4A Ada SA805B
(unilateral)
7 Payudara, Drooping, Mastopeksi/ reduksi Mastopeksi
SA804B 5B Ada SA804B 85.6
(bilateral)
8 Payudara, Lesi Duktal, Microdochectomy
SA701B 3A Ada SA701B 85.2 Eksisi atau destruksi jaringan payudara
(bilateral)
9 Payudara, Lesi Duktal, Microdochectomy
SA702B 2C Ada SA702B 85.2 Eksisi atau destruksi jaringan payudara
(unilateral)
Payudara, Ginekomastia, Reduksi (bilateral) 85.32
10 SA806B 4A Ada SA806B Reduksi bilateral mammoplasti.
11 SA807B Payudara, Ginekomastia, Reduksi (unilateral) 3A Ada SA807B 85.31 Reduksi unilateral mammoplasti.
Payudara, Hipoplasia, Augmentasi Augmentasi mammoplasti.
12 SA808B 4A Ada SA808B 85.50
Mamoplasti (prostetik dan bilateral)
Payudara, Hipoplasia, Augmentasi Augmentasi mamoplasti.
13 SA809B 3A Ada SA809B 85.50
Mamoplasti (prostetik dan unilateral)
Payudara, Puting yang tertarik, Eversi Bedah
14 SA811B 2C Ada SA811B 85.86 Transposisi putting payudara
(unilateral)
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Payudara, Puting yang tertarik, Eversi Bedah
15 SA810B 3A Ada SA810B 85.86 Transposisi putting payudara
(bilateral)
Payudara, Benjolan (tunggal), Eksisi Biopsi
85.21
Eksisi lokal lesi payudara
16 SA812B 2C Ada SA812B Biopsi payudara.
85.11
Payudara, Post Mastektomi, Rekonstruksi Transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap,
27 SA713B menggunakan Flap Pedikel Transverse Rectus 6A Ada SA713B 85.72 pedicle flap.
Abdominis Musculocutaneous (unilateral)
Payudara, Post mastektomi, rekonstruksi Transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap,
28 SA819B dengan transverse rectus abdominis free 7C Ada SA819B 85.73 free flap.
musculocutaneous flap (unilateral)
Payudara, Post Kontraksi Prostetik, Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
29 SA820B 3A Ada SA820B 85.21
Kapsulotomi (bilateral)
Payudara, Post Kontraksi Prosetetik, Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
30 SA821B 2C Ada SA821B 85.21
Kapsulotomi (unilateral)
Payudara, Tumor (ganas), Mastektomi Radikal 85.45 Radikal mastektomi unilateral.
31 SA825B 5C Ada SA825B
dengan/tanpa Axiliary Clearance 85.46 Radikal mastektomi bilateral.
Payudara, Tumor (ganas), Simpel Mastektomi 85.41 Simple mastektomi unilateral.
32 SA826B 4A Ada SA826B
85.42 Simple mastektomi bilateral.
Payudara, Tumor (ganas), Simpel 85.41 Simple mastektomi unilateral.
33 SA824B Mastekstomi dengan Axiliary Clearance, 5A Ada SA824B 85.42 Simple mastektomi bilateral.
dengan/ tanpa Biopsi Sentinel Nodus 86.11 Closed biopsy kulit dan jaringan subkutan.
Payudara, Tumor (ganas), Simpel Mastektomi 85.41 Simple mastektomi unilateral.
34 SA827B dengan Biopsi Nodus Sentinel/ Sampling 4C Ada SA827B 85.42 Simple mastektomi bilateral.
Nodus Axiliary 86.11 Closed biopsy kulit dan jaringan subkutan.
Payudara, Tumor (ganas), Eksisi luas/ Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
85.41
35 SA822B Benjolanectomy/Mastektomi segmental/ 3B Ada SA822B Simple mastektomi unilateral.
Parsial Mastektomi
Payudara, Tumor (ganas), Eksisi luas/
Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
Lumpektomi/ Mastektomi segmental/ Parsial 85.21
36 SA823B 4B Ada SA823B Eksisi kista.
Mastektomi, dengan Axiliary Clearance, 86.21
dengan/ tanpa Biopsi Nodus Sentinel
Payudara, Tumor (ganas), Eksisi luas/
Eksisi lokal lesi payudara (Lumpektomi).
Lumpectomi/ Mastektomi segmental/ Parsial 85.21
37 SA707B 3C Ada SA707B Eksisi kista.
Mastektomi, dengan Biopsi Nodus Sentinel/ 86.21
Sampling Nodus Axiliary
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Payudara, Variasi Lesi, Aspirasi Perkutaneus Aspirasi kulit dan jaringan subkutan.
86.01
38 SA708B Aspiration dengan Ultrasound MSP Ada SA708B Aspirasi payudara.
85.91
Kulit dan Jaringan Subkutan, Hematoma Insisi dengan drainase kulit dan jaringan subkutan.
/Karbunkel Selulitis/Lesi Serupa >3cm, 86.04 Insisi dengan menghilangkan benda asing pada kulit dan
100 SA841S 1B Ada SA841S
Saucerisasi/Insisi dan Drainase 86.05 jaringan subkutan.
Kulit dan Jaringan Subkutan, Hematoma Insisi dengan drainase kulit dan jaringan subkutan.
/Karbunkel Selulitis/Lesi Serupa <3cm, 86.04 Insisi dengan menghilangkan benda asing pada kulit dan
101 SA840S 1A Ada SA840S
Sauserisasi/Insisi dan Drainase 86.05 jaringan subkutan.
Kulit dan Jaringan Subkutan, Hematoma, Aspirasi kulit dan jaringan subkutan.
102 SA834S MSP Ada SA834S 86.01
Aspirasi
Kulit dan Jaringan Subkutan, Laserasi 86.89
103 SA843S 1B Ada SA843S Perbaikan dan rekonstruksi kulit dan jaringan subkutan.
(superfisial) kurang dari 7 cm, Perbaikan
Kulit dan Jaringan Subkutan, Laserasi 86.89
104 SA844S 2C Ada SA844S Perbaikan dan rekonstruksi kulit dan jaringan subkutan.
(superfisial) lebih dari 7 cm, Perbaikan
S/N Kode
Kode
baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
saat ini
Kulit dan Jaringan Subkutan,
105 SA848S Neurofibromatosis Wajah dan Leher, Eksisi 2A Ada SA848S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
(kecil <3cm)
Kulit dan Jaringan Subkutan,
106 SA845S Neurofibromatosis Wajah dan Leher, Eksisi 5C Ada SA845S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
(besar >3cm dan rumit/ multipel)
Kulit dan Jaringan Subkutan,
107 SA846S Neurofibromatosis Wajah dan Leher, Eksisi 4A Ada SA846S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
(besar)
Kulit dan Jaringan Subkutan,
108 SA847S Neurofibromatosis Wajah dan Leher, Eksisi 3A Ada SA847S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
(sedang)
Kulit dan Jaringan Subkutan, Sinus
109 SA850S 2B Ada SA850S 86.03 Insisi pilonidal sinus atau kista
(dalam >3cm), Eksisi dengan/ tanpa biopsi
Kulit dan Jaringan Subkutan, Sinus, Eksisi
110 SA851S 1B Ada SA851S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
dengan/ tanpa biopsi
Kulit dan Jaringan Subkutan,
Tumor/ Kista/ Ulkus/ Bekas luka, Eksisi Perubahan
111 SA852S 1A SA852S 86.03 Insisi pilonidal sinus atau kista
Punch/ Shave biopsi, Besar diameter lesi deskripsi
sampai dan termasuk 15mm
Kulit dan Jaringan Subkutan,
Tumor/ Kista/ Ulkus/ Bekas luka, Eksisi
112 SA701S biopsi, 2A Ada SA701S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
pengangkatan 2 atau lebih atau rekuren atau
rumit (perlengketan) Eksisi
Kulit dan Jaringan Subkutan,
113 SA702S Tumor/ Kista/ Ulkus/ Bekas luka, Eksisi 1B Ada SA702S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
biopsi, Besar diameter lesi lebih dari 15mm
Kulit dan Jaringan Subkutan, Tumor
114 SA801S (ganas), Eksisi luas dan Rekonstruksi dan 3A Ada SA801S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
flap lokal/ kulit graft
S/N Kode
Kode
baru Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
saat ini
123 SA857S Kulit, Luka bakar (2% sampai 5%), Eksisi 2B Ada SA857S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
124 SA858S Kulit, Luka bakar (kurang dari 10%), Dressing MSP Ada SA858S 86.24 Chemosurgery
125 SA859S Kulit, Luka bakar (kurang dari 2%), Eksisi 1B Ada SA859S 86.24 Chemosurgery
126 SA860S Kulit, Luka bakar (lebih dari 10%), Dressing 1B Ada SA860S 86.24 Chemosurgery
Kulit, Luka bakar (lebih dari 10%), Eksisi Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
127 SA861S 3B Ada SA861S 86.3
jaringan subkutan
Kulit, Luka bakar (lebih dari 5% to 10%)
128 SA862S 2C Ada SA862S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Eksisi
129 SA705S Kulit, Defek, Distant Flap Kulit 4B Ada SA705S 93.57 Aplikasi lain dressing luka
130 SA706S Kulit, Defek, Neurovascular Isldan Flap 5A Ada SA706S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Kulit, Keratosis/ Kutil/ Tags/ Lesi Serupa,
131 SA863S 2B Ada SA863S
Eksisi (6 - 10 lesi)
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Kulit, Keratosis/ Kutil/ Tags/ Lesi Serupa,
132 SA864S 2C Ada SA864S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Eksisi (more than 10 lesi)
Kulit, Keratosis/ Kutil/ Tags/ Lesi Serupa,
133 SA865S 1B Ada SA865S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Eksisi (tidak lebih dari 5 lesi)
134 Kulit, Neuroma/ Hemangioma, Eksisi/
SA707S 1C Ada SA707S 86.74 Attachment dari pedikel atau flap graft ke tempat lain
Vaporisasi oleh Laser
Kulit, Kutil telapak kaki, Eksisi atau
135 SA866S 1A Ada SA866S 86.74 Attachment dari pedikel atau flap graft ke tempat lain
Vaporisasi oleh Laser
136 SA867S Kulit, Kutil telapak kaki (multipel), Eksisi 1B Ada SA867S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
137 SA868S Kulit, Bekas luka (ekstensif), Revisi 3B Ada SA868S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
138 SA870S Kulit, Bekas luka, Revisi dengan Z-plasty 2C Ada SA870S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Kulit, Bekas luka/ variasi lesi (tunggal),
139 SA869S pengangkatan tissue expdaner/ prostesa dan 3A Ada SA869S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
revisi bekas luka
Kulit, Bekas luka/ lesi (multipel),
140 SA871S pengangkatan tissue expdaner/ prostesa dan 3C Ada SA871S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Revisi/ Eksisi bekas luka
141 SA872S Kulit, Superfisial Nasal Dermoid, Eksisi 3A Ada SA872S 86.3 Eksisi lokal atau desktruksi lesi pada kulit dan jaringan subkutan
Kulit, Tindakan Operasi untuk vitiligo
142 SA708S (menggunakan graft seluler tanpa kultur) (<20 3C Ada SA708S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
cm2)
Kulit, Tindakan Operasi untuk vitiligo
143 SA709S (menggunakan graft seluler tanpa kultur) (>40 4B Ada SA709S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
cm2)
Kulit, Tindakan Operasi untuk vitiligo
Insisi dengan pengangkatan benda asing atau alat dari kulit dan
144 SA710S (menggunakan graft seluler tanpa kultur) (20- 4A Ada SA710S 86.05
jaringan subkutan
40 cm2)
Kulit, Tattoo (1% sampai2%), Eksisi Laser Insisi dengan pengangkatan benda asing atau alat dari kulit dan
145 SA873S 2B Ada SA873S 86.05
jaringan subkutan
146 SA874S Kulit, Tattoo (kurang dari 1%), Eksisi Laser 1C Ada SA874S 86 Operasi pada kulit dan jaringan subkutan
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Kulit, Tattoo (multipel/ lebih dari 2%), Eksisi
147 SA875S 3A Ada SA875S 86.66 Homograft ke kulit
Laser
148 SA876S Kulit, Tattoo, Eksisi Laser berulang 1A Ada SA876S 86.66 Homograft ke kulit
Kulit, Variasi Lesi Wajah (2 to 3), Eksisi
149 SA877S 1B Ada SA877S 86.66 Homograft ke kulit
Biopsi
Kulit, Variasi Lesi Wajah (4 dan lebih), Eksisi Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
150 SA885S 2B Ada SA885S 86.3
Biopsi jaringan subkutan
Kulit, Variasi Lesi wajah (tunggal), Eksisi/ Perubahan Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
151 SA884S 1A SA884S 86.3
Punch/ Shave Biopsi deskripsi jaringan subkutan
Kulit, Variasi Lesi, Terapi Abrasif (ekstensif) Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
152 SA878S 3A Ada SA878S 86.3
jaringan subkutan
Kulit, Variasi Lesi, Terapi Abrasif (terbatas) Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
153 SA879S 2A Ada SA879S 86.3
jaringan subkutan
Kulit, Variasi Lesi, Insersi Tissue Expdaner
154 SA880S 3A Ada SA880S 83.21 Biopsi jaringan lunak
(multipel)
Kulit, Variasi Lesi, Insersi Tissue Expdaner
155 SA881S 2B Ada SA881S 83.21 Biopsi jaringan lunak
(tunggal)
156 SA882S Kulit, Variasi Lesi, Percobaan Dermabrasi 1A Ada SA882S 83.21 Biopsi jaringan lunak
Kulit, Variasi Lesi, Luka
157 SA883S MSP Ada SA883S 86.28 Non-eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Inspeksi/ Dressing/ Pengangkatan jahitan
158 SA886S Kulit, Keriput, Rhytidectomy Parsial 5C Ada SA886S 86.28 Non-eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
159 SA887S Kulit, Keriput, Rhytidectomy Total 6B Ada SA887S 86.93 Insersi Tissue Expdaner
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah),
160 SA711S 4A Ada SA711S 86.93 Insersi Tissue Expdaner
Kontraktur, Mayor Release
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah),
161 SA712S 2C Ada SA712S 86.25 Dermabrasi
Kontraktur, Minor Release
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah),
162 SA713S 2A Ada SA713S 86.99 Operasi lain pada kulit dan jaringan subkutan
Luka terbuka/ Infeksi, Desloughing Mayor
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Tumor
163 SA714S Kecil (jinak), Eksisi Biopsi dibawah Anestesi 1B Ada SA714S 86.82 Rhtyidectomy wajah
Umum
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Tumor/
164 SA715S 2C Ada SA715S 86.82 Rhtyidectomy wajah
Lesi seperti tumor, Marginal Eksisi
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Tumor
165 SA716S 4A Ada SA716S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
(jinak), Eksisi Biopsi Luas
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Tumor
166 SA717S 5C Ada SA717S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
(ganas), Eksisi Biopsi Radikal
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Variasi
167 SA718S 4B Ada SA718S 86.22 Eksisi debridement luka, infeksi atau luka bakar
Lesi, Mayor Release
Jaringan Lunak (Ekstremitas bawah), Variasi Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
168 SA719S 3A Ada SA719S 86.3
Lesi, Minor Release jaringan subkutan
Jaringan Lunak (Palmar Space), Abses, Eksisi lokal lain atau destruksi dari lesi atau jaringan pada kulit dan
169 SA720S 2B Ada SA720S 86.3
Drainase jaringan subkutan
Jaringan Lunak (Ekstremitas Atas), Tumor
170 SA721S 4A Ada SA721S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
(jinak), Eksisi Biopsi Mayor
Jaringan Lunak (Ekstremitas Atas), Tumor
171 SA722S 6B Ada SA722S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
(ganas), Eksisi Biopsi Radikal
Jaringan Lunak (Ekstremitas Atas), Tumor
172 SA723S 5A Ada SA723S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
(ganas), Eksisi Biopsi Luas
Jaringan Lunak, Tumor (ganas), Reseksi
173 SA724S 7C Ada SA724S 86.84 Relaksasi bekas luka atau kontraktur pada kulit
Mayor dan Rekonstruksi (microsurgical)
Jaringan Lunak, Tumor (ganas), Eksisi Biopsi
174 SA889S Radikal >7cm selain dari Ekstremitas 5C Ada SA889S 82.04 Insisi dan drainase palmar atau thenar space
Atas/Bawah
Jaringan Lunak, Tumor (ganas), Eksisi Biopsi
175 SA888S Luas <7cm selain dari Ekstremitas 3C Ada SA888S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Atas/Bawah
Jaringan Subkutan (abdomen), Obesitas,
176 SA890S 3B Ada SA890S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Liposuction
Jaringan Subkutan (pantat), Obesitas,
177 SA891S 3B Ada SA891S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Liposuction
Jaringan Subkutan (wajah), Obesitas,
178 SA892S 2C Ada SA892S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Liposuction
S/N Kode Kode
Deskripsi Tabel Klasifikasi Kode ICD 9 ICD 9
baru saat ini
Jaringan Subkutan (paha), Obesitas,
179 SA893S 3C Ada SA893S 86.74 Attachment dari pedikel atau flap graft ke tempat lain
Liposuction
Jaringan Subkutan (Ekstremitas Atas),
180 SA894S 3A Ada SA894S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
Obesitas, Liposuction
Jaringan Subkutan, Obesitas, Lipectomy
181 SA896S (Eksisi dengan undermining tepi kulit dan 5C Ada SA896S 86.4 Eksisi radikal lesi kulit
penguatan dinding abdomen)
Jaringan Subkutan, Obesitas, Lipectomy
182 SA895S (Eksisi transverse wedge dari apron 4A Ada SA895S 86.83 Operasi plastik size reduction
abdomen/lipectomy dengan Eksisi of kulit)
Jaringan Subkutan, Obesitas, Abdominoplasty
183 SA897S Radikal dengan Perbaikan Dinding Abdomen 5C Ada SA897S 86.83 Operasi plastik size reduction
dan Transposisi Umbilikus
Kelenjar Keringat, Hiperhidrosis Aksila,
184 SA725S 3A Ada SA725S 86.83 Operasi plastik size reduction
Eksisi Wedge (bilateral)
Kerlenjar Keringat, Hiperhidrosis Aksila,
185 SA898S 2C Ada SA898S 86.83 Operasi plastik size reduction
Eksisi Wedge (unilateral)
Selaput Tendon dan Jaringan Subkutan,
186 SA700T 2A Ada SA700T 86.83 Operasi plastik size reduction
Ganglion/ Bursa Besar, (>3cm) Eksisi Biopsi
Selaput Tendon dan Jaringan Subkutan,
187 SA800T 1B Ada SA800T 86.83 Operasi plastik size reduction
Ganglion/ Bursa Kecil, (<3cm) Eksisi Biopsi