Lampiran III : Pengumuman Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Nomor : 22 TAHUN 2019

Tanggal : 8 NOVEMBER 2019

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat Domisili Saat Ini :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat E-mail Yang aktif :
Nomor Handphone :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hokum tetap karena melakukan
tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pada
Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jenis
formasi Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah
Sakit pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit pemerintah yang
 masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi
dinyatakan mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negeri
Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT)Pegawai
Negeri Sipil tetap mengajukan pindah;
10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat
daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya,
apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran
diri sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan. Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan diri dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi
BIdang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon
Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 19 November 2019

Hormat saya,

MATERAI
Rp. 6000,00

…………………………………
..