I. Identitas Klien
Nama : Ny T No. RM : 231xxx
Tanggal lahir : 08 Febuari 1970 Pekerjaan : Buruh tani
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Nikah
Agama : Islam Tanggal MRS : 8 November 2019
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 11 November 2019
Alamat : Ledokombo Sumber Informasi : Pasien dan keluarga
Clinical Sign :
Pasien tampak lemas, GCS: 456, CRT : < 3 detik
Interpretasi :
Clinical sign pasien dalam kondisi baik
Balance cairan:
Input:
1. Makanan = 1000 cc
2. Infus PZ = 2000 cc
3. AM 5X65 = 325 cc
Output:
1. Urin = 1500 cc
2. IWL 15X65 = 975
Interpretasi:
Balance cairan= Input – Output
= 3.325-2475
= + 850
Pasien tidak mengalami edema
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam/hari 3-4 jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan Mengalami tidak tidur jika
tidur malam hari
Keadaan bangun Klien bangun dengan sendirinya Klien bangun dengan
tidur sendirinya
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Interpretasi : Klien mengalami gangguan pola tidur pada malam hari
Interpretasi : pola peran dan hubungan pasien dengan keluarga saat sakit tidak mengalami
gangguan
Interpretasi :
Pola manajemen koping-stress saat sakit mengalami gangguan.
Interpretasi :
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Paru
Inspeksi : dada simetris kanan kiri, tidak ada pembengkakan/ edema, irama pernafasan klien
teratur.
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : terdapat bunyi hipersonan pada pemeriksaan paru pasien
Auskultasi: paru-paru normal
8. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat abses
Auskultasi : suara bising usus normal yaitu 15x/menit
Palpasi : redup pada seluruh lapang abdomen
Perkusi: tidak ada pembesaran organ
10. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Inspeksi : tangan kanan dan kiri simetris terpasang infus di sebelah kanan, warna kulit sama
dengan warna kulit lainkekuatan otot penuh +5 +5
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas bawah
Inspeksi : kaki kanan dan kiri simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain,
integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh, +5 +5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada betis sampai telapak kaki. Pasien menghindar ketika
akan disentuh
11. Kulit dan kuku
Inspeksi: keadaan kuku bersih, warna kulit sama dengan warna kulit lain.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kuku kaki
V. Terapi
1. Infus PZ = 20 tpm
2. Novalgin = 3x1 mg
3. Omeperazole = 2x1 mg
4 . Ceftriaxon = 2x1mg
No Jenis terapi Farmako dinamik dan farmako Dosis dan Indikasi dan Efek samping Implikasi keperawatan
kinetik rute kontraindikasi
pemberian
1 Infus PZ Natrum Chlorida 0,9% (PZ) 1000 cc/24 Indikasi untuk Timbulnya panas, Monitor cairan
juga dikenal dengan garam jam mengembalikan infeksi pada tempat
dapur atau halit adalah keseimbagan elektrolit penyuntikan,
pada dehidrasi thrombosis vena atau
senyawa kimia dengan rumus
flebitis yang meluas
molekul NaCl. Natrium Kontraindikasi dari tempat
Chlorida tersedia dalam hipernatremia, asidosis, penyuntikan,
berbagi konsentrasi, akan tetapi hipokalemia. ekstravasasi.
yang paling umum digunakan .
adalah NaCl dengan
konsentrasi 0,9%. NaCl dengan
konsentrasi ini sering disebut
juga normal saline atau larutan
fisiologik (PZ) dan sering
digunakan untuk tubuh.
Larutan fisiologik ini aman
digunakan untuk kondisi
apapun karena Natrium clorida
mempunyai Na dan Cl yang
sama seperti plasma sehingga
tidak mempengaruhi sel darah
merah.
2
DS: Pasien mengatakan bahwa setelah Pertumbuhan Resiko infeksi
dilakukan eksisi tumor serebral upnormal sel jaringan
otak
DO:
1. Tampak ada bekas eksisi dikepala Tumor otak
dan ada perban di kepala pasien
2. Hemoglobin 13,1 Eksisi tumor otak
3. Leukosit 6,2
4. Dolor (sakit dan nyeri di bagian Resiko infeksi
kepala, post op eksisi tumor
serebral)
5. Kalor (nyeri kepala disertai rasa
panas)
6. Rubor (kemerahan)
Tanggal Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan Pencapaian
1 Nyeri kronis berhubungan dengan adanya 8 nov 2019 11 Nov 2019
tumor serebral yang ditandai dengan adanya
benjolan dikepala dan pasien mengatakan nyeri
dengan skala 6
DIAGNOSIS PARAF
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI(NIC)
KEPERAWATAN & NAMA
1 Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x Pemberian Analgesik (2210)
24 jam pasien mengalami penurunan skala nyeri. 1. Cek perintah pengobatan meliputi obat,
eka
Dengan kriteria hasil: dosis, dan frekuensi obat analgesic yang
Kontrol nyeri: diresepkan.
Indikator 1 2 3 4 5 2. Dokumentasi respon terhadap analgesik
Mengenali nyeri terjadi v dan adanya efek samping
Menggunakan analgesik yang v
Pemberian Obat Intravena (2314)
direkommendasikan
1. Ikuti prinsip 5 benar pemberian obat
Melaporkan nyeri yang v 2. Cek rute pemberian obat pada label obat
terkontrol 3. Encerkan obat-obat dari ampul atau vial
Menggunakan tindakan v dengan tepat
pengurangan nyeri tanpa 4. Monitor infus set, kecepatan aliran dang
analgesik anti infus sesuai yang diresepkan
Skala: 5. Monitor tanda kebocoran dan phlebitis
1. Tidak pernah menunjukkan pada area insersi
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
3 08.00 1. Meletakkan benda yang sering digunakan 1. Pasien mampu melakukan ADL dengan
dalam jangkauan pasien mandiri
3 08.10 2. Melakukan meletakkan suhu lingkungan 2. Pasien merasa nyaman dengan suhu
dengan kebutuhan pasien lingkungan
2 08.30 3. Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup 3. Pasien mampu menghabiskan setengah porsi
2 08.40 4. Menganjurkan pasien mengenai teknik cuci makan pagi
2 tangan dengan tepat 4. Pasien mampu cuci tangan dengan teknik tepat
2 08.45 5. Menganjurkan istirahat 5. Pasien istirahat
2 10.15 6. Mengobservasi tanda-tanda vital pasien 6. Pasien tidak merasa pusing, Tanda-tanda vital
1 10.30 7. Memonitor infus set, kecepatan aliran dan dalam batas normal
ganti infus sesuai yang diresepkan. 7. Pasien diganti infus di sebelah kanan, karena
2 11.00 8. Membatasi pengunjung sudah hari ke 4 perawatan di RS
1 12.15 9. Mengencerkan obat-obat dari ampul atau vial 8. Pasien di RS dijaga oleh suami dan anak
dengan tepat 9. –
1 12.20 10. Mengecek perintah pengobatan meliputi obat, 10. Pasien mendapatkan obat lewat IV
dosis dan frekuensi obat analgesic yang
diresepkan
1 12.30 11. Mengecek rute pemberian obat pada label obat 11. Pasien mendapatkan obat lewat IV
1 13.00 12. Mengikuti prinsip 5 benar pemberian obat 12. –
1 13.15 13. Melakukan dokumentasi respon terhadap 13. Pasien tidak ada alergi terhadap obat
analgesic dan adanya efek samping
1 13.20
REVIEW
DAN
Tanggal/ HASIL ASESMEN PENATALAKSAAN INTRUKSI VERIFIK
Pofesi
Jam PASIEN PPA ASI
PPJP/DPJ
P
11 Nov perawat S: Pasien mengatakan, nyeri kepala 1. Observasi Jam 15.00
2019 tanda-tanda
O: Nafas spontan, tidak terpasang dower katerter, vital pasien
tidak terpasang NGT 3. Kolaborasi
pemberian
A: obat
- Nyeri akut 4. Edukasi
- Resiko infeksi makan
- Gangguan pola tidur sedikit tapi
sering
P: 5. Anjurkan
- Nyeri yang dirasakan berkurang istirahat
- Tidak terjadi infeksi pada post op eksisi cukup
6. Anjurkan
tumor serebral
tidak
- Kualitas tidur, durasi tidur, perasaan setelah beraktivitas
bangun tidur dalam batas normal dan tidak yang berat
ada gangguan pola tidur
I:
- Melakukan observasi tanda-tanda vital
- Berkolaborasi pemberian obat
- Melakukan edukasi pemberian obat
- Menganjurkan istirahat cukup
- Menganjurkan tidak beraktivitas yang berat
E:
S= Pasien mengatakan nyeri kepala malam hari
O= nafas spontan, tidak terpasang dower katerter,
tidak terpasang NGT
A= Masalah belum teratasi,
P= lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,
12 Nov perawat S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan mual 1.observasi 15.00
2019 muntah pasca op eksisi tumor serebral. tanda-tanda
O: nafas spontan, tidak ada suara nafas tambahan, vital pasien
tidak terpasang dowe kateter, tidak terpasang 2.Perawatan
NGT, tidak terdapat kantung mata. bekas op
eksisi tumor
A:
serebral
- Nyeri akut 3.Anjurkan
- Resiko infeksi makan
- Gangguan pola tidur sedikit tapi
E:
S= Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa
O= nafas spontan, tidak ada suara nafas tambahan,
tidak terpasang dowe kateter, tidak terpasang
NGT, tidak terdapat kantung mata.
A= Masalah teratasi
P= Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
13 perawat S: Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa apa, 1. Observasi JAM:
November ingin cepat sembuh dan pulang, berkativitas tanda-tanda 15.00
2019 seperti biasanya. vital pasien.
2. Ajarkan
O: nafas spontan, tidak ada suara nafas tambahan, nafas dalam
tidak terpasang dowe kateter, tidak terpasang jika nyeri
NGT, tidak terdapat kantung mata. merasa nyeri
kepala
A: 3. Kolaborasi
- Nyeri akut pemberian
- Resiko infeksi obat
- Gangguan pola tidur 4. Discharge
planning ke
P: keluarga
- Nyeri yang dirasakan berkurang
berupa:
- Tidak terjadi infeksi pada post op eksisi
Jelaskan
tumor serebral
bahwa untuk
- Kualitas tidur, durasi tidur, perasaan setelah
tidak ada
E:
S=Pasien mengatakan tidak ada keluhan apa
apa
O=Nafas dengan spontan, tidak terpasang
NGT, Tidak terpasang dower kateter, BAB
normal, BAK normal
A=Masalah teratasi
P=Hentikan intervensi.