PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Januari 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltase dan outlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Februari 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Maret 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: April 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Mei 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Juni 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Juli 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Agustus 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: September 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Oktober 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: November 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ONE WAARA KEC. LAKUDO
Jln. Poros Wamengkoli Desa One Waara Kode Pos 93763
email: puskesmas_onewaara@yahoo.com
ONE WAARA

JADWAL PEMANTAUAN
CEKLIST PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK

Area Pemantauan : Ruangan KIA, KB dan Imunisasi Bulan: Desember 2019

TANGGAL Ket
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Lampu, colokan terpasang
1
dengan baik
Kabel listrik dalam keadaan
2
baik
Penempatan voltase dan
3
outlet benar
4 Penerangan cukup

Paraf Pelaksana

Paraf Koordinator

Keterangan: Pelaksana Koordinator

1. Lampu colokan terpasang dengan baik : 1 kali seminggu
2. Kabel Listrik dalam Kondisi baik : 1 kali seminggu
3. Penempatan voltasi dan autlet benar : 1 kali seminggu
4. Penerangan cukup : 1 kali seminggu