Anda di halaman 1dari 24

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN PEDIATRI

Nama mahasiswa : Riska


Tanggal Praktek :
Tempat praktek : PICU RS Abdul Wahab Sjahranie

I. IDENTITAS DATA. No. RM : 01.08.11.06


Tgl masuk : 04
November 2019
Nama : An. M Tgl Pegkajian:
TTL : Samarinda, 08/1-/2019
Usia : 1 bulan, 4 hari
Nama Ayah : Tn. M
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sarjana
Nama ibu : Ny. N
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl. Sempajak

II. KELUHAN UTAMA


Orang tua klien mnegtakan anaknya muntah berulang dan sesak napas.

III. RIWAYAT MUNCULNYA MASALAH SAAT INI


Orang tua klien mengatakan anaknya tiba-tiba muntah berulang, muntah berisi
cairan, perutnya kembung, BAB keluar 1-2 kali perhari warna kekuningan.

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :
Kehamilan ke P1 G1 A0 (kehamilan pertama), usia kehamilan 30 minggu, selama
kehamilan sering mual, muntah - muntah dan susah untuk makan dan mengalami flek,
untuk pemeriksaan rutin 6 kali di praktik bidan, riwayat imunisasi TT lengkap, dan
untuk obat yang di konsumsi hanya calsium dan zat besi.

2. Intra natal :
Jenis persalinan normal, lama proses bersalin 30 menit, di tangani oleh Dr.N, kondisi
bayi menangis spontan, tidak ada maulage benuk kepala normal, sutura teraba, tidak
ada kelainan saat persalinan dan maslah yang menghambat, berat badan bayi 2900
gram, panjang badan 45 cm.
3. Post natal :
Klien mengtakan tidak ada keluhan, bayi di vaksin Hb 0 saat setelah bersalin.

V. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil : klien BBL 2900 gram idak ada sakit sebelumnya.

2. Pernah dirawat dirumah sakit : klien tidak pernah dirawat di rum

3. Obat-obatan yang digunakan : klien tidak pernah mengkonsumsi obat

4. Tindakan (operasi) : klien belum pernah operasi sebelumnya

5. Alergi : klien tidak ada alergi

6. Kecelakaan : klien tidak pernah kecelakaan sebelumnya

7. Imunisasi : klien imunisasi rutin selama ini


 Hepatitis B 

VI. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

Keterangan :
= Hubungan keluarga = Tinggal satu rumah = Meninggal
= Laki-laki = Perempuan = Pasien
VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :


Klien mulai muntah-muntah dan rewel, orang tua klien mengatakan sebelumnya
anaknya baik-baik saja,masih mau makan dan minum, namun setelah muntah muntah
napsu makan berkurang dan orang tua klien berharap anaknya bisa segera pulih.

2. Nutrisi :
Makanan yang disukai : ASI
Alat makan yang dipakai : ASI

Pola makan/jam : 2 jam sekali sebelum sakit, saat sakit jarang


menyusu.

Jenis makanan : ASI (susu cair)

3. Aktivitas :
Orang tua klien mengatakan sebelum sakit anaknya selalu riang, saat sakit anaknya
selalu rewel, dan lesu.

4. Tidur dan istirahat


 Pola tidur : orang tua klien mengatakan selum sakit anaknya
tidur teratur 15 jam sehari, setelah sakit susah tidur dimalam dan siang hari.
 Kebiasaan sebelum tidur : orang tua klien mengatakan anak tidur dengan di
gendong.
(Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur).
 Tidur siang : sebelum sakit anak mudah tidur siang setelah sakit
jarang tidur siang.
5. Eleminasi :
 BAB : BAB lunak 1 – 2 kali sehari, feses berwana kuning.

 BAK : BAK 6-8 kali sehari

6. Pola hubungan

 Yang mengasuh : klien diasuh oleh kedua orang tuanya langsung.

 Hubungan dengan : hubungan klien dengan keluarga baik.


anggota keluarga

 Hubungan anak dengan : hubungan sangat baik dan lekat.


Orang tua

 Pembawaan secara : anak manja dan rewel.


Umum
 Lingkungan rumah : klien tinggal dilingkungan rumah yang bersih,
sedikit padat penduduk, memiliki ventilasi yang cukup dan pnerangan yang
baik.

7. Koping keluarga :
 Stressor pada anak/keluarga : Anak merasakan saki diseluruh tubuh.
 Koping terhadap pemberi : anak selalu menangis.
 pelayanan : baik

8. Kongnitif dan persepsi


 Pendengaran : Baik,tidak ada gangguan
 Penglihatan : Baik, tidak ada masalah sesuai perkembangan
 Penciuman : Baik, tidak ada masalah
 Taktil dan pengecapan : Baik, tidak ada masalah
9. Konsep diri
Tidak dapat di kaji, klien belumbisa berbicara.

( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)

10. Seksual : klien seorang bayi perempuaan.

11. Nilai dan kepercayaan : Beragama islam, orang tua klien percaya anaknya akan
segera sembuh.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Lemah


 TB/ BB : TB = 53cm, BB = 4000 gram
 Lingkar kepala : 45 cm
 Mata : Mata simentril, reflek pupil +/+, Konjungtifa unanemis pucat.
 Hidung : Hidung normal, tidak ada hambatan dan kelainan.
 Mulut : Bibir merah, seikit kering, saliva berlebih.
 Telinga : Telinga simentris, tidak ada sekret berlebih.
 Tengkuk : Tengkung normal tidak ada gangguan.
 Dada :
I = tidak ada memar dan jejas,
P = suara sonor,
P = tidak ada nyeri,
A = sura napas vesikuler/
 Jantung :
I = tidak ada memar dan jejas,
P = suara sonor,
P = tidak ada nyeri,
A = tidak ada suara jantung tambahan.
 Paru-paru : suara napas vesikuler. RR = 46 x/menit.
 Perut :
I = tidak ada memar dan jejas,
P = perut distensi, teraba massa di LLQ
P = suara timpani,
A = bising usu 5 x/menit
 Punggung : normal
 Genetalia : lengkap, perempuan
 Ekstremitas : utuh, 5,5,5,5, tidak ada masalah
 Kulit : lu;it pucat, sedikit kering
 Tanda vital:
S = 380C
N = 144x/menit
RR = 46 x/ menit

IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.


1. Diagnosa medis : Hisprung, dehidrasi ringan - sedang
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi :
A : BB = TB = 53cm, BB = 3500 gram, IMT =
B : Hb = 4,0 g/dL
C : klien kurus, mata pucat, dan kulit kering.
D : ASI
4. Status cairan :
Input : 174cc / 8 jam
Output : 105
BC : + 69 cc/8jam
5. Obat-obatan :
5 November 2019 6 November 2019 7 November 2019
Intravena Intravena Intravena
KAEN 4A: 480 cc/8jam KAEN 4A: 480 cc/8jam KAEN 4A: 480 cc/8jam
KCL 80 cc KCL 80 cc KCL 80 cc
Ca. Glukonas 8cc Ca. Glukonas 8cc Ca. Glukonas 8cc
Amniosteril 6% 64cc/HR Amniosteril 6% 64cc/HR Amniosteril 6% 64cc/HR
Smoflipid 20% 19 cc/HR Smoflipid 20% 19 cc/HR Smoflipid 20% 19 cc/HR

Diet ASI Diet ASI Diet ASI

6. Altivitas :
Semua aktivtas klien dibantu alat dan orang lain.

7. Tindakan keperawatan :
Pemasangan Dower cateter, pemberian oksigen tambahan 1 liter,
pemasangan infus.

8. Hasil laboratorium : 10-11-2019

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Unit


Eritosit 6.05 3.10 – 4.30 10^6/
Hemoglobin 4,0 13.00 – 19.00 g/dL
PDW 1.58 9.0 – 13.0 fL
MPV 12 15 - 25 %
PT Pasien 16.6 10.8 – 14.4 pg/ml
9. Hasil Rontgen :
Terdapat massa intra abdomen di bagian LLQ.

10. Data tambahan :

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver).

1. Kemandirian dan bergaul : Klien masih bayi.


.

2. Motorik halus : Klien sesuai dengan perkembangannya.

3. Kognitif dan Bahasa : klien belum dapat berbicara, masih bayi.

4. Motorik kasar : klien sesuai dengan perkembangannya.

XI. INFORMASI LAIN


Tidak ada

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN.

Klien belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya.

XIII. ANALISA DATA


DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
DS : orang tua klien mengatakan Hambatan upaya napas Pola napas tidak
anaknya menangis terus, rewel, sesak efektif (D.0005)
napas.
DO :
- RR = 48 x/menit
- Retraksi dindinng dada
- SpO2 = 96%
- Suhu = 380C

DS : orang tua klien mengatakan Efek prosedur infasif Resiko infeksi


anaknya rewel dam menangis terus. (D.0142)
DO :
- Teraba massa di bagian
abdomen
- Dignosa susp. Hisprung
- Suhu = 380 C
- RR = 48 x/menit
- Terpasang IVFD KAEN 4A
- Terpasang nasal kanul 1 liter

DS : Agen pencedera Nyeri akut (D.0077)


- orang tua klien mengatakan fisiologis
anaknya menangis terus

DO :
- RR : 48 x/menit
- HR : 144 x/ menit
- Klien menangis kuat
- Klien meringis
- Hasil scala wongbeker face 3

DS : orang tua klien mengatkan Gangguan Resiko perdarahan


anaknya lemas. gastrointestinal (adanya (D.0012)
DO : massa)
- Hb = 4.00
- Konjungtiva anemis
- Warna kulit pucat
- Bayi rewel
- KU: lemah
- Terdapat massa intra abdomen

DS : orang tua klien mengatakan Ketidakadekuatan refleks Menyusui tidak


anaknya tidak mampu menyusu menghisap bayi efektif
badan secara langsung
DO :
- KU : lemah
- Refleks menghisap lemah
- Bayi tidak bersemangat

XIV. DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS


1. JJ
2. KK
3. Menyusui tidak efektif b.d ketidakefektifan refleks menghisap bayi.
4. Resiko perdarahan dengan faktor resiko Gangguan gastrointestinal (adanya
massa).
5. JJJJJJ

XV. INTERVENSI KEPERAWATAN


NO. SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Menejmen Nyeri
agen pencedera tindakan keperawatan  Observasi
fisiologis. selama 3 x 8 jam 1.1 Identifikasi lokasi
diharapkan masalah
karakteristik nyeri, durasi,
nyeri akut dapat
teratasi. frekuensi, kualitas, intensitas
Kriteria Hasil : nyeri.
Tingkat nyeri 1.2 Identifikasi skala nyeri.
1. Gelisah 1.3 Monitor keberhasilan terapi
Pada 2 (cukup komplementer yang telah
meningkat) diberikan
ditingkatkan ke 5
1.4 Monitor efek samping
(menurun)
2. Sikap protektif penggunaan analgesik
Pada 2 (cukup  Terapeutik
meningkat) 1.5 Berikan terapi non
ditingkatkan ke 5 farmakologis untuk
(menurun) mengurangi nyeri (relaksasi
3. Pola napas napad alam dan terapi
Pada 2 (cukup
musik)
memburuk)
ditingkatkan ke 5 1.6 Fasilitasi istirahat dan tidur
(membaik) 1.7 Pertimbakan jenis dan berat
4. Nafsu makan nyeri.
Pada 2 (cukup  Edukasi
memburuk) 1.8 Jelaskan penyebab, periode
ditingkatkan ke 5
dan pemicu nyeri,
(membaik)
Indikator : 1.9 Jelaskan strategi meredakan
1: Meningkat nyeri
2: Cukup meningkat 1.10 Anjurkan menggunakan
3: Sedang
analgetik secara tepat
4: Cukup Menurun
 Kolaborasi
5: Menurun
Indikator : 1.11 Kolaborasi pemberian
1: Memburuk analgetik, jia perlu
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

2. Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas


efektif b.d tindakan keperawatan  Observasi
hambatan selama 3 x 8 jam 2.1 Monitor pola napas
upaya napas. diharapkan masalah Pola
(frekuensi, kedalaman dan
Napas dapat teratasi.
Kriteria Hasil: usaha napas)
1. Frekuensi napas 2.2 Monitor bunyi napas
Pada 2 (cukup tambahan (mis. Wheezing,
memburuk) ditingkatkan ronchi)
ke 5 (membaik) 2.3 Monitor sputum (jumlah,
2. Kedalaman napas warna, aroma)
Pada 3 (sedang)
 Terapeutik
ditingkatkan ke 5
(membaik) 2.4 Pertahankan kepatenan jalan
Idikator : napas dengan heat-tilt dan
1: Memburuk chin-lif (jaw-thrust jika
2: Cukup memburuk curiga trauma servikal)
3: Sedang 2.5 Posisikan semi fowler atau
4: Cukup membaik fowler
5: Membaik
2.6 Berikan minum hangat
2.7 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
2.8 Beri oksigen jika perlu
 Edukasi
2.9 Anjurkan asupan cairan 2000
ml / hari, jika tidak
kontraindikasi
2.10 Anjurkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi
1.11 Kolaborasi pemberian
brokondilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
3. Menyusui tidak Setelah dilakukan Pemberian Makan Enteral :
efektif b.d tindakan keperawatan  Observasi :
ketidakefektifan selama 3 x 8 jam 3.1 periksa posisi NGT
refleks diharapkan masalah dengan memeriksa residu
menghisap bayi. menyusu tidak efektif
lambung
dapat teratasi.
3.2 monitor rasa penuh
Kriteria Hasil Status
nutrisi bayi: mualdan muntah
1. Pucat 3.3 monitor pola buang air
Pada 2 (cukup besar
meningkat) ditingkatkan  Terapeutik :
ke 5 (menurun) 3.4 gunakan teknik bersih
2. Kesulitan makan dalam pemberian
Pada 2 (cukup makanan
meningkat) ditingkatkan 3.5 berikan tanda pada
ke 5 (menurun) selang untuk
Indikator : mempertahankan lokasi
1: Meningkat
3.6 tinggikankepala tempat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
tidur 30-45 derajat selama
4: Cukup Menurun pemberian makan.
5: Menurun  Edukasi :
3.7 jelaskan tujuan dn
langkah langkah prosedur

4. Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan :


perdarahan tindakan keperawatan  Observasi :
dengan faktor selama 3 x 8 jam 4.1 Monitor tanda dan gejala
resiko diharapkan masalah perdarahan.
Gangguan resiko pendarahan dapat 4.2 Monitor tabda-tanda vital
gastrointestinal teratasi. osmotik.
(adanya massa) Kriteria Hasil 4.3 Monitor nilai hemoglobin
tingkatpendatahan:  Terapeutik :
1. Hemoglobin 4.4 Pertahankan bed res selama
Pada 2 (cukup perdarahan.
memburuk) ditingkatkan 4.5 Gunakan kasur pencegahan
ke 5 (membaik) dekubitus.
2. Hematokrit  Edukasi :
Pada 2 (cukup 4.6 Jelaskan tanda dan gejala
memburuk) ditingkatkan perdarahan.
ke 5 (membaik) 4.7 Anjurkan meningkatkan
3. Suhu tubuh
makanan dan vitamin K.
Pada 3 (sedang)
 Kolaborasi :
ditingkatkan ke 5
4.8 Kolaborasi pemeberian produk
(membaik)
darah, jika perlu
4. Denut nadi apikal
Pada 3 (sedang)
ditingkatkan ke 5
(membaik)
Idikator :
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

5. Resiko infeksi Setelah dulakukan tindakan Pencegahan Infeksi


b.d Efek keperawatan selama 3 x 8  Observasi
prosedur infasif. jam diharapkan risiko 5.1 Monitor tanda dan gejala infeksi
infeksi teratasi lokal dan sistemik
Tingkat infeksi  Terapeutik
Kriteria hasil: 5.2 Batasi jumlah pengunjung
1. Demam 5.3 Berikan perawatan kulit pada
Pada 3 (sedang) area edema
ditingkatkan ke 5 5.4 Cuci tangan sebelum dan
(menurun) sesudah kontak dengan pasien
2. Kemerahan dan lingkungan pasien
Pada 3 (sedang) 5.5 Pertahankan teknik aseptic pada
ditingkatkan ke 5 psien berisiko tinggi
(menurun)  Edukasi
3. Nyeri 5.6 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Pada 3 (sedang) 5.7 Ajarkan cara mencuci tangan
ditingkatkan ke 5 dengan benar
(menurun) 5.8 Ajarkan etika batuk
Indikator: 5.9 Ajarkan cara memeriksa kondisi
1: meningkat luka atau luka operasi
2: cukup meningkat 5.10 Anjurkan meningkatkan asupan
3: sedang nutrisi
4: cukup menurun 5.11 Anjurkan meningkatkan asupan
5: menurun cairan
 Kolaborasi
5.12 Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu
Manajemen Medikasi
 Observasi
5.13 Identifikasi penggunaan obat
sesuai
5.14 Meropenem 1 gr / 8 jam / IVFD

XVI. CATATAN PERKEMBANGAN


No. Tanggal/Jam Implementasi Paraf
DX
I. Senin, 4 Menejmen Nyeri
November  Observasi
2019 (07.00) 1.1 Mengidentifikasi lokasi karakteristik nyeri, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
EP :
- Klien nyeri menangis saat di pegang di are perut.
- Klien menghindar dan menangis.

1.3 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang telah


diberikan
EP :
- Bayi trtidur
- RR = 48x/ menit, N = 114x/ menit
 Terapeutik
1.5 Memberikan terapi non farmakologis untuk mengurangi
nyeri (terapi musik lalubay)
EP :
- Klien dapat tertidur,
- Klien tenang, dan tidak gelisah.

II. 08.00 Manajemen Jalan Napas


 Observasi
2.1 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman dan usaha
napas)
EP :
- RR = 48x/menit
- Napas cepat dan dalam
 Terapeutik
2.4 Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan
heat-tilt dan chin-lif
EP :
- Klien di posisikan di tempat tidur.
2.5 Memposisikan semi fowler 450.
2.8 Memberi oksigen melalui nasal kanul 1Lpm.
EP :
- Klien lebih tenang
- Klien menggunakan nasal kanul untuk bantuan
oksigennya.
- Napas klien masih sedikit sesak.
III. 09.00 Pemberian Makan Enteral :
 Observasi :
3.1 Memeriksa posisi NGT dengan memeriksa residu
lambung.
EP :
- NGT terpasang dengn benar, residu keluar.
 Terapeutik :
3.4 Menggunakan teknik bersih dalam pemberian makanan
EP :
- ASI langsung dari tempat penyimpanan.
- ASI bersih, siap konsumsi bayi.
3.5 Memberikan tanda pada selang untuk mempertahankan
lokasi.
EP :
- Selang terpasang hepapik.

IV. 10.00 Pencegahan Perdarahan :


 Observasi :
4.1 Memonitor tanda dan gejala perdarahan.
EP :
- Pasien pucat, KU : lemah
4.2 Monitor tabda-tanda vital osmotik.
EP :
- N : 114 x/menit, RR: 48x/menit, S: 380C
4.3 Monitor nilai hemoglobin
EP :
- Nilai Hb tgl 4/11/2019 = 4 g/dL
 Terapeutik :
4.4 Pertahankan bed res selama perdarahan.
EP :
- Klien berbaring di tempat tidur, aktivitas di
tempat tidur.
 Kolaborasi :
4.8 Kolaborasi pemeberian produk darah, jika perlu.
EP :
- Klien ditranfusi satu kolf PRC.
- Klien tenang.

V. 12.00 Pencegahan Infeksi


 Observasi
5.1 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
EP :
- Infeksi belum terjadi parah, tidak ada kemerahan,
iritasi, kebiruan.
- Anak demam, suhu 380C
 Terapeutik
5.2 Membatasi jumlah pengunjung
EP :
- Jam besuk terbatas, pengunjung hanya boleh satu
orang saja.
5.4 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien.
5.5 Mempertahankan teknik aseptic pada psien berisiko
tinggi
EP :
- Klien tenang
- Tangan pemeriksa dan tubuh klien bersih.
- Tindak ada tanda tanda infeksi.
 Edukasi
5.6 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada orang tua
klien.
EP :
- Orang tua klien mengerti dan akan
memperhatikanna.
Manajemen Medikasi
 Observasi
5.13 Mengidentifikasi penggunaan obat sesuai kebutuhan
EP :
- Injeksi obat antibiotik untuk klien 3 kali sehari.

No. Tanggal/Jam Implementasi Paraf


DX
I. Selasa, 5 Menejmen Nyeri
November  Observasi
2019 (07.00) 1.2 Mengidentifikasi lokasi karakteristik nyeri, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
EP :
- Klien nyeri menangis saat di pegang di area perut.
- Klien menghindar dan menangis
- Klien gelisah.

1.4 Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang telah


diberikan
EP :
- Klien tidur tenang
- RR = 36x/ menit, N = 100 x/menit
 Terapeutik
1.6 Memberikan terapi non farmakologis untuk mengurangi
nyeri (terapi musik lalubay)
EP :
- Klien dapat tertidur,
- Klien tenang, dan tidak gelisah.

II. 08.00 Manajemen Jalan Napas


 Observasi
2.2 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman dan usaha
napas)
EP :
- RR = 36x/menit
- Napas mulai teratur
 Terapeutik
2.6 Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan
heat-tilt dan chin-lif
EP :
- Klien di posisikan di tempat tidur.
2.7 Memposisikan semi fowler 450.
2.9 Memberi oksigen melalui nasal kanul 1Lpm.
EP :
- Klien lebih tenang
- Klien menggunakan nasal kanul untuk bantuan
oksigennya.
- Tidak ada retraksi dinding dada.
Pemberian Makan Enteral :
III. 09.00
 Observasi :
3.1 Memeriksa posisi NGT dengan memeriksa residu
lambung.
EP :
- NGT terpasang dengn benar, residu keluar.
 Terapeutik :
3.4 Menggunakan teknik bersih dalam pemberian makanan
EP :
- ASI langsung dari tempat penyimpanan.
- ASI bersih, siap konsumsi bayi.
- Asi 8 x 10 mili perhari
3.5 Memberikan tanda pada selang untuk mempertahankan
lokasi.
EP :
- Selang terpasang hepapik.

Pencegahan Perdarahan :
IV. 10.00
 Observasi :
4.5 Memonitor tanda dan gejala perdarahan.
EP :
- Pasien pucat, KU : lemah
4.6 Monitor tabda-tanda vital osmotik.
EP :
- N : 100 x/menit, RR: 36x/menit, S: 370C
4.7 Monitor nilai hemoglobin
EP :
- Nilai Hb tgl 5/11/2019 = 18 g/dL
 Terapeutik :
4.8 Pertahankan bed res selama perdarahan.
EP :
- Klien berbaring di tempat tidur, aktivitas di
tempat tidur.
 Kolaborasi :

Pencegahan Infeksi
V. 12.00  Observasi
5.3 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
EP :
- Infeksi belum terjadi parah, tidak ada kemerahan,
iritasi, kebiruan.
- Anak tidak demam, suhu 370C
 Terapeutik
5.4 Membatasi jumlah pengunjung
EP :
- Jam besuk terbatas, pengunjung hanya boleh satu
orang saja.
5.7 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien.
5.8 Mempertahankan teknik aseptic pada psien berisiko
tinggi
EP :
- Klien tenang
- Tangan pemeriksa dan tubuh klien bersih.
- Tindak ada tanda tanda infeksi.
 Edukasi
5.9 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada orang tua
klien.
EP :
- Orang tua klien mengerti dan akan
memperhatikanna.
Manajemen Medikasi
 Observasi
5.14 Mengidentifikasi penggunaan obat sesuai kebutuhan
EP :
- Injeksi obat antibiotik untuk klien 3 kali sehari.
No. Tanggal/Jam Implementasi Paraf
DX
I. Rabu, 5 Menejemen Nyeri
November  Observasi
2019 1.3 Mengidentifikasi lokasi karakteristik nyeri, durasi,
(14.00) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
EP :
- Klien tidak rewel lagi
- Tidak menangis saat dipegang perutnya

1.5 Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang telah


diberikan
EP :
- Klien tidur tenang
- RR = 30x/ menit, N = 90 x/menit
 Terapeutik
1.7 Memberikan terapi non farmakologis untuk mengurangi
nyeri (terapi musik lalubay)
EP :
- Klien dapat tertidur,
- Klien tenang, dan tidak gelisah.

II. 14.20 Manajemen Jalan Napas


 Observasi
2.3 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman dan usaha
napas)
EP :
- RR = 30x/menit
- Napas mulai teratur
 Terapeutik
2.8 Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan
heat-tilt dan chin-lif
EP :
- Klien di posisikan di tempat tidur.
2.9 Memposisikan semi fowler 450.
EP :
- Klien bernapas normal

III. 16.00 Pemberian Makan Enteral :


 Terapeutik :
3.4 Menggunakan teknik bersih dalam pemberian makanan
EP :
- ASI langsung dari tempat penyimpanan.
- ASI bersih, siap konsumsi bayi.
- Asi 8 x 10 mili perhari
3.5 Memberikan tanda pada selang untuk mempertahankan
lokasi.
EP :
- Selang terpasang hepapik.
V. 18.00
Pencegahan Infeksi
 Observasi
5.5 Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
EP :
- Infeksi belum terjadi parah, tidak ada kemerahan,
iritasi, kebiruan.
- Anak tidak demam, suhu 370C
 Terapeutik
5.6 Membatasi jumlah pengunjung
EP :
- Jam besuk terbatas, pengunjung hanya boleh satu
orang saja.
5.10 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien.
5.11 Mempertahankan teknik aseptic pada psien berisiko
tinggi
EP :
- Klien tenang
- Tangan pemeriksa dan tubuh klien bersih.
- Tindak ada tanda tanda infeksi.
 Edukasi
5.12 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi pada orang tua
klien.
EP :
- Orang tua klien mengerti dan akan
memperhatikanna.
Manajemen Medikasi
 Observasi
5.15 Mengidentifikasi penggunaan obat sesuai kebutuhan
EP :
- Injeksi obat antibiotik untuk klien 3 kali sehari.

EVALUASI

NO
HARI / TGL JAM EVALUASI TT
DX
1 Senin, 04 14.00 S: orang tua klien mengatkan anaknya tidak terlalu
November gelisah dan rewel.
2019
O:
1. Gelisah 5/3
2. Sikap protektif 5/2
3. Pola napas 5/2
4. Nafsu makan 5/2

A: Masalah keperawatan nyeri akut berhubungan


dengan agen pecidera fisiologis belum teratasi.

P: Lanjtkan intervensi
1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7,1.8,1.9,1.10,1.11

2. 14.00 S : orang tua klien mengatakan anaknya masih


sesak.

O:
1. Frekuensi napas 5/2
2. Kedalaman napas 5/2

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif


berhubungan dengan hambatan upaya napas
belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi
2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,.2.8,2,9,
2,10,2.11,2.12,2.13

3. 14.00 S : orang tua klien mengtakan anakn beum bisa


menghisap puting ibu.

O:
1. Pucat 5/2
2. Kesulitan makan 5/2

A : Masalah Menyusui tidak efektif b.d


ketidakefektifan refleks menghisap bayi belum
teratasi.

P : Lanjutkan intervensi
3.1,3.2,3.3.3.4,3.5,3.6,3.7,3.8,3.9

4. 14.00 S : orang tua klien anaknya tidak lemas lagi tenang

O:
1. Hemoglobin 5/2
2. Hematokrit 5/2
3. Suhu tubuh 5/3
4. Denut nadi apikal 5/3
Pada)
A : Masalah Resiko perdarahan dengan faktor
resiko Gangguan gastrointestinal (adanya massa)
belum teratasi

5. 14.00 P : Lanjutkan intervensi


4.1,4.2,4.3,4.4,4.5,4.6,4.7,4.8,4.9

S:-
O:
1. Demam 5/3
2. Kemerahan 5/3
3. Nyeri 5/3

A: Masalah resiko infeksi dengan faktor resiko


prosedur invsif belum terjadi fan belum tertasi

P : Lanjutkan intervensi 5.1,5.2,5.3,5.4,5.5,5.6,.5.7


NO
HARI / TGL JAM EVALUASI TT
DX
1 Selasa, 05 14.00 S: orang tua klien mengatkan anaknya tidak terlalu
November gelisah dan rewel.
2019
O:
1. Gelisah 5/4
2. Sikap protektif 5/3
3. Pola napas 5/3
4. Nafsu makan 5/3

A: Masalah keperawatan nyeri akut berhubungan


dengan agen pecidera fisiologis teratasi
sebagaian.

P: Lanjtkan intervensi
1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7,1.8,1.9,1.10,1.11

2. 14.00 S : orang tua klien mengatakan anaknya masih


sesak.

O:
1. Frekuensi napas 5/3
2. Kedalaman napas 5/4

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif


berhubungan dengan hambatan upaya napas
teratasi sebagaian.

P : Lanjutkan intervensi
2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7,.2.8,2,9,
2,10,2.11,2.12,2.13

3. 14.00 S : orang tua klien mengtakan anakn beum bisa


menghisap puting ibu.

O:
1. Pucat 5/3
2. Kesulitan makan 5/3

A : Masalah Menyusui tidak efektif b.d


ketidakefektifan refleks menghisap bayi teratasi
sebagian.

P : Lanjutkan intervensi
3.1,3.2,3.3.3.4,3.5,3.6,3.7,3.8,3.9

4. 14.00 S : orang tua klien anaknya tidak lemas lagi tenang

O:
1. Hemoglobin 5/5
2. Hematokrit 5/5
3. Suhu tubuh 5/5
4. Denut nadi apikal 5/5

A : Masalah keperawatan Resiko perdarahan


dengan faktor resiko Gangguan gastrointestinal
(adanya massa) teratasi .

P : Hentikan intervensi.

5. 14.00 S:-
O:
1. Demam 5/3
2. Kemerahan 5/3
3. Nyeri 5/3

A: Masalah resiko infeksi dengan faktor resiko


prosedur invsif belum terjadi dan belum tertasi

P : Lanjutkan intervensi 5.1,5.2,5.3,5.4,5.5,5.6,.5.7

NO
HARI / TGL JAM EVALUASI TT
DX
1 Rabu, 06 21.00 S: orang tua klien mengatkan anaknya tidak
November gelisah dan rewel.
2019
O:
1. Gelisah 5/4
2. Sikap protektif 5/4
3. Pola napas 5/5
4. Nafsu makan 5/5

A: Masalah keperawatan nyeri akut berhubungan


dengan agen pecidera fisiologis teratasi.

P: Stop intervensi pasien pindah ruangan.

2. 21.00 S : orang tua klien mengatakan anaknya sudah


tidak sesak lagi.

O:
1. Frekuensi napas 5/5
2. Kedalaman napas 5/5

A : Masalah keperawatan pola napas tidak efektif


berhubungan dengan hambatan upaya napas
teratasi.

P : stop intervensi pasien pindah ruangan

3. 21.00 S:-
O:
1. Pucat 5/4
2. Kesulitan makan 5/4

A : Masalah Menyusui tidak efektif b.d


ketidakefektifan refleks menghisap bayi teratasi.

P : Stop intervensi pasien pindah ruangan.

5. 21.00 S:-
O:
1. Demam 5/3
2. Kemerahan 5/3
3. Nyeri 5/3

A: Masalah resiko infeksi dengan faktor resiko


prosedur invsif tertasi

P : stop intervensi, pasien pindah ruangan.