Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Kartanegara
di-
TEMPAT

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Devi Hana Purnama Sari, Amd Kep

Alamat : Jl KH Dewantara RT 18 Kota Bangun Ulu
Tempat, Tanggal Lahir : Kota Bangun, 19 Februari 1991
Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-Laki
Tahun Lulus : 2012
Alamat Email : devihana96@gmail.com
No Handphone : 082250640004

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat izin Praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik/ Rekomendasi dari pimpinan
fasilitas kesehatan;
d. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 4x6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar; dan
e. Rekomendasi dari organisasi profesi perawat.
f. Map berwarna hijau
g. Ijazah terakhir dan legalisir

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tenggarong, 09 November 2018

Pemohon,

(…………………………………)