PETUNJUK TEKNIS

No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CATATAN EVALUASI Nama : ...............................................
AJI MUHAMMAD PARIKESIT
PASIEN Umur : ...............................................
TUJUAN KEPERAWATAN
Tulis tanggal
INDIKATOR TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
evaluasi
Kontrol Nyeri (1605) Pagi Sore Mlm Pagi Sore Mlm Pagi Sore Mlm Pagi Sore Mlm
Mengenal kapan nyeri terjadi
Mengambarkan factor penyebab
Tulis angka indikator sesuai Tulis kelengkapan No. RM,
Menggunakan tindakan pencegahan Nama, Umur Pasien
keadaan pasien saat ini
Menggunakan tindakan pengurangan (nyeri) tanpa
analgetik

Tingkat Nyeri (2102)

Centang indikator sesuai tujuan
keperawatan yang dipilih pada
Nyeri yang dilaporkan
Lamanya nyeri rencana keperawatan
Ekspresi nyeri wajah
Ketegangan otot
Tidak dapat istirahat
Mengeluh nyeri

EVALUASI
Tulis tanggal Cocokkan target pencapaian pada rencana keperawatan
evaluasi dengan evaluasi, kemudian analisa dan tetapkan dengan
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
INDIKATOR menuliskan :
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
1. BT : “belum teratasi” jika tidak ada satu pun skala
Kontrol Nyeri
indikator tercapai
Tingkat Nyeri
2. TS : “teratasi sebagian” jika sebagian indikator mencapai
PARAF
skala yang diharapkan
Nama Perawat 3. ST: “sudah teratasi” jika indikator tercapai pada skala
Keterangan : yang diharapkan
BT : Belum Teratasi
TS : Teratasi Sebagian Tulis Paraf dan
ST : Sudah Teratasi Nama Perawat
Keterangan: Jika dipilih berikan tanda centang (√) dan jika tidak dipilih berikan tanda silang (x)