Anda di halaman 1dari 43

Library Manager

Date Signature

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL


REFERAT FAKULTAS KEDOKTERAN
NOVEMBER 2019 UNIVERSITAS HASANUDDIN

TENGGELAM

Disusun Oleh

Iqra C014172065

A. Moehammad Arief Ashari C014172067


Chusnul Khotimah C014172070

Henny Apriani C014172071

Pembimbing
dr. Indah Wulan Sari

SUPERVISOR
dr. Denny Mathius Sendana, M.Kes, Sp.F

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019

i
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama/NIM : Iqra/C014172065

Nama/NIM : A. Moehammad Arief Ashari/C01417067

Nama/NIM : Chusnul Khotimah/C014172070

Nama/NIM : Henny Apriani/C014172071

Judul Referat : Tenggelam

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas
Hasanuddin

Makassar, November 2019

Supervisor Pembimbing

dr. Denny Mathius Sendana, M.Kes, Sp.F dr. Indah Wulan Sari

ii
Tenggelam dalam Standar Kompetensi Dokter Indonesia merupakan
tingkat kemampuan 3A yang berarti seorang dokter mampu membuat diagnosis
klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan mampu menentukan rujukan yang
paling tepat bagi penanganan dan mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.

iii
KERANGKA TEORI

TENGGELAM

Faktor Temuan Tanda Pemeriksaan Perbedaan Bunuh Diri


Definisi Epidemiologi Patomekanisme Klasifikasi Prognosis Penanganan Pencegahan dan Pembunuhan pada
Resiko Makroskopis Intravital Penunjang Kasus Tenggelam
Awal Korban
Tenggelm
Typical Pemeriksaan
Atypical Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Elektrolit
Drowning Drowning Luar Dalam Diatom Getah Paru
(Wet (Destruction
Drowning) Test)
Immersion
Dry syndrome
Fresh Salt water drowning Tenggelam (vagal secondary
water drowning di Air inhibition) drowning
drowning Dangkal

iv
DISCLAIMER

Referat ini kami buat dengan mengambil dan menambahkan pembahasan dari
referat yang dibuat oleh:

1. Judul : Tenggelam

Penyusun : 1. Shahrin Haizad Bin Zaid C014172211

2. Muhammad Azrul Bin Awaluddin C014172216

3. Rini Virliana C014172228

4. Indah Kusuma Wardana C014172013

Pembimbing : dr. Indah Wulan Sari

Supervisor : dr. Cahyono Kaelan, Sp.PA (K),Ph.D, Sp.S, DFM

Tahun : 2019

v
DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................ ii

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA ....................................... iii

KERANGKA TEORI ......................................................................................... iv

DISCLAIMER .................................................................................................... v

DAFTAR ISI....................................................................................................... vi

DAFTAR TABEL............................................................................................... viii

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... ix

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................................... 2

A. Definisi ............................................................................................... 2

B. Epidemiologi ...................................................................................... 2

C. Faktor Risiko ...................................................................................... 3

D. Patomekanisme................................................................................... 3

E. Klasifikasi Tenggelam ........................................................................ 8

F. Temuan Makroskopis.......................................................................... 11

G. Tanda-Tanda Intravital Kasus Tenggelam........................................ . 14

H. Pemeriksaan Penunjang...................................................................... 16

I. Prognosis ............................................................................................. 25

J. Penanganan Awal Korban Tenggelam ................................................ 25

K. Pencegahan ......................................................................................... 26

vi
K. Perbedaan Bunuh Diri dan Pembunuhan pada Kasus Tenggelam ..... 27

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN .......................................................... 32

A. Kesimpulan......................................................................................... 32

B. Saran ................................................................................................... 32

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 33

vii
DAFTAR TABEL

Tabel 2.1................................................................................................................. 10

Tabel 2.2................................................................................................................. 20

Tabel 2.3................................................................................................................. 21

Tabel 2.4................................................................................................................. 27

Table 2.5................................................................................................................. 29

Tabel 2.6................................................................................................................. 30

viii
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1....................................................................................................... 13

Gambar 2.2....................................................................................................... 14

Gambar 2.3....................................................................................................... 16

Gambar 2.4....................................................................................................... 17

Gambar 2.5....................................................................................................... 19

Gambar 2.6....................................................................................................... 21

Gambar 2.7 ...................................................................................................... 21

ix
BAB I
PENDAHULUAN

Tenggelam adalah masalah kesehatan masyarakat secara global.1


Tenggelam merupakan suatu bentuk sufokasi berupa korban terbenam dalam
cairan dan cairan tersebut terhisap masuk ke jalan napas sampai alveoli paru-
paru.2
Menurut World Health Organisation (WHO), diperkirakan 372.000
kematian akibat tenggelam yang terjadi pada 2012, dengan 91% di antaranya
terjadi pada masyarakat dengan ekonomi menengah ke bawah.8 Anak-anak (1–18
tahun) sangat rentan dengan lebih dari 450 anak tenggelam setiap hari di seluruh
dunia dan ribuan menderita cedera yang melumpuhkan, termasuk cedera otak.8
Survei yang dilakukan oleh United Nations Children’s Fund (UNICEF) and The
Alliance for Safe Children (TASC) menunjukkan bahwa tenggelam adalah
penyebab utama kematian anak di Asia. Dampak yang terjadi akibat tenggelam
kebanyakan tidak dilaporkan karena masyarakat dengan ekonomi menengah ke
bawah terbatas mengumpulkan data.8 Di negara-negara berpenghasilan tinggi,
faktor risiko tenggelam termasuk jenis kelamin laki-laki, usia kurang dari 14
tahun, perilaku berisiko termasuk penggunaan alkohol, berpenghasilan rendah,
daerah pedesaan, dan kurangnya pengawasan.8
Menurut survey WHO yang terakhir, telah terjadi peningkatan 39-50%
kasus kematian akibat tenggelam di negara-negara maju. Sedangkan pada negara
miskin dan berkembang terjadi peningkatan lima kali lipat. 6
Kejadian tenggelam rata-rata terjadi pada saat liburan, seperti di kolam
renang. Selain itu, faktor risiko penting adalah mengkonsumsi alkohol di sekitar
air dapat meningkatkan risiko tenggelam.6,7
Pada pemeriksaan jenazah yang diduga tenggelam perlu diketahui kondisi
korban meninggal sebelum atau sesudah masuk air, tempat jenasah ditemukan
meninggal berada di air tawar atau asin, adanya ante mortem injury, adanya sebab
kematian wajar atau keracunan, dan terakhir yaitu sebab kematiannya.2

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Berdasarkan WHO pada 2002, tenggelam didefiinisikan sebagai, “proses
yang mengakibatkan gangguan pernapasan akibat submersi /immersi ke dalam
cairan ”. Dan hasil akhir dari tenggelam menurut WHO dibagi menjadi 3,
yaitu meningga, dengan morbiditas dan tanpa morbiditas. Proses tenggelam
dimulai dengan gangguan pernafasan saat jalan nafas seseorang berada di
bawah permukaan cairan (submersi) atau hanya sekedar menutupi bagian
wajahnya (immersi). Jika orang tersebut diselamatkan kapan saja, proses
tenggelam akan terputus, yang disebut tenggelam tidak fatal. Jika orang
meninggal kapan saja karena tenggelam, ini disebut tenggelam fatal. Setiap
insiden submersi atau immersi tanpa bukti gangguan pernapasan harus
dianggap sebagai water rescue dan bukan tenggelam (drowning).5

B. Epidemiologi
Tenggelam adalah penyebab umum kematian karena kecelakaan di
Amerika Serikat dan penyebab penting kematian anak-anak di seluruh dunia.
Negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah memiliki tingkat
tenggelam tertinggi, yang menyebabkan lebih dari 90 persen kematian
tersebut.3
Menurut World Health Organisation (WHO), diperkirakan 372.000
kematian akibat tenggelam yang terjadi pada 2012, dengan 91% di antaranya
terjadi pada masyarakat dengan ekonomi menengah ke bawah.8 Anak-anak
(1–18 tahun) sangat rentan dengan lebih dari 450 anak tenggelam setiap hari
di seluruh dunia dan ribuan menderita cedera yang melumpuhkan, termasuk
cedera otak.8 Survei yang dilakukan oleh United Nations Children’s Fund
(UNICEF) and The Alliance for Safe Children (TASC) menunjukkan bahwa
tenggelam adalah penyebab utama kematian anak di Asia. Dampak yang
terjadi akibat tenggelam kebanyakan tidak dilaporkan karena masyarakat
dengan ekonomi menengah ke bawah terbatas mengumpulkan data.8 Di

2
negara-negara berpenghasilan tinggi, faktor risiko tenggelam termasuk jenis
kelamin laki-laki, usia kurang dari 14 tahun, perilaku berisiko termasuk
penggunaan alkohol, berpenghasilan rendah, daerah pedesaan, dan kurangnya
pengawasan.3

C. Faktor Resiko 3,4


 Sex
 Usia
 Okupasi
 Banjir
 Alcohol
 Epilepsy
 Status sosioekonomi
 Aritmia jantung

D. Patomekanisme
Ketika seseorang tenggelam di bawah permukaan air, reaksi pertama dari
orang tersebut adalah menahan nafas, proses ini terus terjadi hingga keinginan
untuk bernafas tidak dapat ditahan lagi, yang ditentukan oleh tingginya
konsentrasi karbon dioksida dan rendahnya konsentrasi oksigen. Titik dimana
orang tak dapat lagi menahan nafasnya terjadi pada saat PCO2 dibawah 55
mmHg dan terdapat keadaan hipoksia dan PaO2 dibawah 100 mmHg dan
PCO2 yang tinggi.9
Setelah mencapai suatu titik batas (limit point), individu tanpa sadar
mengaspirasi air dari luar ke dalam tubuh pada jumlah yang besar. Selama
pernapasan saat tenggelam, pasien bisa muntah dan mengalami aspirasi isi
lambung. Korban termegap-megap di bawah air akan berlangsung selama
beberapa menit, sampai pernapasan berhenti. Terjadinya hipoksia serebral
akan berlanjut sampai ireversibel dan menyebabkan kematian.9
Proses menahan nafas akan mencetuskan laringospasme sebagai efek lokal
adanya cairan di jalan nafas. Pada waktu ini, korban tidak bernafas dan akan
menyebabkan hipoksemia, hiperkapnia, asidosis metabolik dan respiratorik.

3
Korban bisa juga tertelan air ke dalam lambung. Titik puncak menahan nafas
korban bisa bervariasi dari 87 detik hingga 146 detik jika didahului dengan
hiperventilasi. Apabila fase tahan nafas tidak dapat dipertahankan lagi, korban
akan bernafas dan hal ini akan membuat cairan masuk ke dalam jalan nafas.
Usaha respiratorik akan meningkat dan membuat tekanan jalan nafas menjadi
lebih negatif terhadap glottis yang tertutup, atau kolum cairan akan
overdistended dan memecahkan alveoli paru. Dalam kebanyakan kasus, pada
fase ini bisa terjadi lanjutan penurunan tekanan oksigen arteri, laringospasme
mereda, dan korban secara aktif menghirup cairan (disebut "wet drowning ").
Pada 10 sampai 15 % kasus yang lain, bukti aspirasi cairan tidak ditemukan
pada korban. Hal ini mengarah ke laringospasme hebat yang menyebabkan
hipoksia, kejang, dan kematian sebelum korban mengambil napas (disebut
"dry drowning")7.Titik di mana anoksia serebral menjadi ireversibel
tergantung pada usia individu dan suhu air. Pada suhu air hangat anoksia
serebral adalah sekitar 3 hingga 10 menit. Pada kasus anak yang tenggelam
dalam air yang sangat dingin yang berhasil diresusitasi dengan hasil
neurologis intak, didapatkan anak bisa bertahan selama 66 menit setelah
tenggelam. Kesadaran biasanya hilang dalam 3 menit setelah tenggelam.
Urutan kejadian adalah: menahan nafas, inspirasi involunter dan termegap-
megap untuk mendapatkan udara pada saat mencapai titik puncak, hilangnya
kesadaran, dan kematian.9
Urutan dapat berubah jika korban hiperventilasi sebelum tenggelam.
Hiperventilasi dapat menyebabkan penurunan PCO2 yang bermakna. Dengan
demikian, hipoksia otak yang terjadi akibat darah yang rendah P02,
ketidaksadaran, bisa terjadi sebelum titik puncak tercapai. Pada kasus ini,
urutan kejadian adalah: menahan nafas secara volunter, kehilangan kesadaran,
aspirasi cairan.9
Selain itu, proses inhalasi involunter akan berlanjut selama beberapa menit
hingga proses pernafasan menghilang lalu akan terjadi keadaan hipoksia dan
akan menyebabkan hipoksia serebral dan merusak jaringan otak secara
ireversibel dan berlanjut menjadi kematian. Terdapat beberapa faktor yang
berpengaruh dalam kerusakan otak akibat tenggelam yaitu umur, dan

4
temperatur air, pada kasus tenggelam di air biasa, kerusakan otak terjadi
sekitar 3 – 10 menit setelah tenggelam, pada kasus tenggelam di air dingin
pada suhu dibawah 20oC, ditemukan beberapa korban yang selamat dengan
resusitasi dengan fungsi neurologis yang intak setelah tenggelam selama 66
menit, hal ini disebabkan oleh karena keadaan hipotermia dapat menurunkan
konsumsi oksigen otak, memperlambat anoksia seluler dan penurunan ATP,
hipotermia juga menurunkan aktivitas metabolik dan elektrik otak. Rasio
konsumsi oksigen serebral ini menurun kurang lebih 5% untuk setiap
penurunan 1oC, Respon ini disebut juga respon “diving”. Meskipun beberapa
penelitian melaporkan efek ketahanan hidup yang tinggi pada tenggelam di air
dingin, pada tenggelam di air yang sangat dingin (<15 oC) hal ini dapat
mengaktivasi respon syok dingin (Cold Shock Response) yang teraktivasi
karena suhu dingin pada termoreseptor subkutan yang mengaktivasi saraf
simpatis dan menyebabkan takikardi, gasping respirasi, hiperventilasi tak
terkontrol, vasokonstriksi perifer, dan hipertensi, sehingga terjadi konflik
sistem saraf otonom akibat aktivasi sistem parasimpatis oleh refleks diving
dan aktivasi refleks Cold Shock yang menyebabkan aritmia jantung yang dapat
menimbulkan kematian.10
Jenis air yang diinhalasi, air asin atau air tawar, memiliki peranan yang
sangat kecil dalam menentukan apakah seseorang akan bertahan hidup atau
tidak. Pada tenggelam air tawar, volume cairan yang besar dapat melewati
membran kapiler alveolar. Air tawar akan mengubah surfaktan paru,
sementara air laut mengencerkan atau menghilangkannya. Kehadiran baik
klorin atau sabun di air tawar ternyata tidak berpengaruh pada surfaktan.
Denaturisasi surfaktan bisa terus berlangsung walaupun korban telah berhasil
diresusitasi. Kehilangan atau inaktivasi surfaktan paru dan alveolar dapat
menurunkan compliance pada paru-paru, sehingga tidak seimbang antara
ventilasi perfusi. Ketika cairan diaspirasi, refleks vagal akan menyebabkan
peningkatan resistensi saluran napas perifer, dengan vasokonstriksi paru,
pengembangan hipertensi pulmonal, penurunan compliance paru-paru, dan
jatuhnya rasio perfusi ventilasi. Bahkan pada individu yang berhasil

5
diresusitasi dan nampak sehat, redistribusi perfusi darah membutuhkan waktu
beberapa hari untuk kembali normal sepenuhnya.9
Tenggelam itu sendiri merupakan suatu gabungan antara keberadaan
mekanik air di dalam sistem pernafasan (menyebabkan asfiksia mekanik) dan
perubahan elektrolit dan cairan yang bergantung dari medium cairan tersebut
(air tawar vs air laut) dimana tenggelam terjadi. Air tawar mempunyai struktur
hipotonis dibandingkan dengan plasma, sehingga ketika terinhalasi air tawar
akan cepat di absorbsi ke dalam darah, menyebabkan dilusi elektrolit dan
hipervolemia. Hal ini menyebabkan kolaps alveoli/atelektasis akibat
perubahan tekanan permukaan surfaktan, yang akan menyebabkan shunting
intrapulmoner. Air laut sendiri memiliki struktur hipertonis dibandingkan
dengan plasma, ketika terinhalasi akan menyebabkan absorbs cairan plasma ke
alveolus, hiperkonsentrasi elektrolit dan hipovolemia dan menyebabkan
pencairan surfaktan. Aspirasi dari air tawar dan laut akan menyebabkan
hipoksemia sistemik dan menyebabkan depresi miokard, perubahan
permeabilitas kapiler paru, menyebabkan edema pulmoner dan hemolisis sel
darah merah akibat absorbs massif cairan hipotonis dan kebocoran cairan ke
rongga peritoneal dan sakus perikardium.9
Mekanisme Tenggelam
Mekanisme kematian pada korban tenggelam dapat berupa asfiksia akibat
spasme laring, asfiksia karena garggling dan choking, refleks vagal, fibrilasi
ventrikel (air tawar) dan edema pulmoner (dalam air asin)9
1. Refleks vagal
Kematian terjadi sangat cepat dan pada pemeriksaan post mortem tidak
ditemukan adanya tanda-tanda asfiksia ataupun air di dalam parunya
sehingga sering disebut tenggelam kering (dry drowning) 9
2. Spasme laring
Spasme laring disebabkan karena rangsangan air, terutama air dingin, yang
masuk ke laring. Pada pemeriksaan post mortem ditemukan adanya tanda-
tanda asfiksia, tetapi parunya tidak didapati adanya air atau benda air. 9
3. Pengaruh air yang masuk paru

6
Hipoksia dan asidosis serta efek multiorgan dari proses ini yang
menyebabkan morbiditas dan mortalitas pada tenggelam. Kerusakan
sistem saraf pusat dapat terjadi karena hipoksemia yang terjadi karena
tenggelam (kerusakan primer) atau dari aritmia, gangguan paru atau
disfungsi multiorgan.9

Mekanisme tenggelam tebagi atas:


Mekanisme tenggelam dalam air tawar13:
a. Terjadi hemolysis akibat air tawar yang cepat diserap dalam jumalah
besar sehingga terjadi hemodilusi hebat sampai 72%
b. Terjadi perubahan biokimiawi serius, kalium dalam plasma meningkat
dan natrium berkurang, disertai anoxia myocardium
c. Hemodiluasi menyebabkan cairan dalam pembuluh darah dan sirkulasi
berlebihan, terjadi penurunan tekanan systole mengakibatkan fibrilasi
ventrikel dalam beberapa menit
d. Jantung untuk beberapa saat masih berdenyut lemah, terjadi anoxia
cerebri hebat, ini menerangkan mengapa kematian terjadi dengan cepat
Mekanisme tenggelam dalam air asin13:
a. Terjadi hemokonsentrasi, cairan dari sirkulasitertarik keluar sampai 42%
dan masuk ke dalam jaringan paru sehingga terjadi edema pulmonum
yang hebat dalam waktu singkat.
b. Terjadi pertukara elektrolit dari air asin ke dalam darah mengakibatkan
meningkatnya hematocrit dan kadar natrium plasma.
c. Terjadi hemokonsentrasi, tekanan sistolik akan menetap dalam beberapa
menit, timbul anoxia myocardium disertai peningkatan viskositas darah
yang menyebabkan payah jantung, tidak terjadi fibrilasi ventrikel.
Pada orang yang tenggelam, tubuh korban dapat beberapa kali berubah
posisi. Umumnya korban akan tiga kali tenggelam dan dapat dijelaskan
sebagai berikut :
1. Pada waktu pertama kali orang “terjun” ke air, oleh karena gravitasi ia
akan tenggelam untuk yang pertama kali.
2. Oleh karena berat jenis tubuh lebih kecil dari berat jenis air, korban akan
timbul, dan berusaha untuk bernapas mengambil udara, akan tetapi oleh

7
karena tidak bisa berenang, air akan masuk tertelan dan terinhalasi,
sehingga berat jenis korban sekarang menjadi lebih besar dari berat jenis
air, dengan demikian ia tenggelam untuk kedua kalinya.
3. Sewaktu berada pada dasar sungai, laut, atau danau, proses pembusukan
akan berlangsung dan terbentuk gas pembusukan.
4. Waktu yang dibutuhkan agar pembentukan gas pembusukan dapat
mengapungkan tubuh korban adalah sekitar 7-14 hari.
5. Pada waktu tubuh mengapung oleh karena terbentuknya gas pembusukan,
tubuh dapat pecah terkena benda-benda disekitarnya, digigit binatang atau
oleh karena proses pembusukan itu sendiri sehingga gas pembusukan
akan keluar, tubuh korban tenggelam untuk ketiga kalinya dan yang
terakhir.

E. Klasifikasi Tenggelam
1. Typical drowning (wet drowning)
Pada typical drowning ditandai dengan hambatan pada saluran napas
dan paru karena adanya cairan yang masuk. Pada keadaan terebut cairan
masuk ke dalam saluran pernapasan setelah korban tenggelam.14
Tanda-tanda tipikal dari drowning ditemukan saat autopsy. Air asin
dan air tawar ketika diinhalasi menyebabkan perubahan fisiopatologi yang
berbeda. 14
Jenis air yang diinhalasi, baik air asin atau air tawar, memiliki peranan
yang sangat kecil dalam menentukan apakah seseorang akan bertahan
hidup atau tidak.9
Pada tenggelam air tawar, volume cairan yang besar dapat melewati
membran kapiler alveolar. Air tawar akan mengubah surfaktan paru,
sementara air laut mengencerkan atau menghilangkannya. Kehadiran baik
klorin atau sabun di air tawar ternyata tidak berpengaruh pada surfaktan. 9
Denaturisasi surfaktan bisa terus berlangsung walaupun korban telah
berhasil diresusitasi. Kehilangan atau inaktivasi surfaktan paru dan
alveolar dapat menurunkan compliance pada paru-paru, sehingga tidak
seimbang antara ventilasi perfusi. Ketika cairan diaspirasi, refleks vagal

8
akan menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas perifer, dengan
vasokonstriksi paru, pengembangan hipertensi pulmonal, penurunan
compliance paru-paru, dan jatuhnya rasio perfusi ventilasi. Bahkan pada
individu yang berhasil diresusitasi dan nampak sehat, redistribusi perfusi
darah membutuhkan waktu beberapa hari untuk kembali normal
sepenuhnya.9

Tabel 2.1. Perbandingan tenggelam air tawar dan air asin.15


PERBANDINGAN HASIL PEMERIKSAAN PADA KORBAN
TENGGELAM AIR TAWAR DAN AIR ASIN
Air Laut Air Tawar
Paru paru besar dan berat Paru-paru besar dan ringan
Basah Relatif ringan
Bentuk besar kadang overlapping Bentuk biasa
Ungu biru dan permukaan licin Merah pucat dan emfisematous
Krepitasi tidak ada Krepitasi ada
Busa sedikit dan banyak cairan Busa banyak
Dikeluarkan dari torak akan Dikeluarkan dari toraks tapi kemps
mendatar dan ditekan akan menjadi
cekung
Mati dalam 5-10 menit, 20 Mati dalam 5 menit, 40 ml.kgBB
ml/kgBB
Darah: Darah:
1. BJ 1,0595 -1,0600 1. BJ 1,055
2. Hipertonik 2. hipotonik
3. hemokonsentrasi dan edema paru 3. hemodilusi/hemolisis
4. hipokalemia 4. hiperkalemia
5. hipernatremia 5. hiponatremia
6. hiperklorida 6. hipoklorida
Resusitasi lebih mudah Resusitasi aktif
Tranfusi dengan plasma Tranfusi dengan PRC

9
2. Atypical drowning
Pada atypical drowning ditandai dengan sedikitnya atau bahkan
tidak adanya cairan dalam saluran napas. Karena tidak khasnya tanda
otopsi pada korban atypical drowning maka untuk menegakkan diagnosis
kematian selain tetap melakukan pemeriksaan luar juga dilakukan
penelusuran keadaan korban sebelum meninggal dan riwayat penyakit
dahulu.9
Atypical drowning dibedakan menjadi :
2.1. Dry Drowning
Pada keadaan ini cairan tidak masuk ke dalam saluran pernapasan, akibat
spasme laring. Menurut teori adalah bahwa ketika sedikit air memasuki
laring atau trakea, tiba-tiba terjadi spasme laring yang dipicu oleh vagal
refleks, lendir tebal, busa, dan buih dapat terbentuk, menghasilkan plug
fisik sehingga air tidak pernah memasuki paru-paru. Kondisi ini akan
menyebabkan keadaan asfiksia dan akan menyebabkan kematian.13
2.2. Tenggelam di Air Dangkal
Tenggelam terjadi pada air dengan ketinggian yang dangkal, tapi cukup
untuk menenggelamkan bagian mulut atau hidung. Biasanya terjadi akibat
kecelakaan pada orang cacat atau anak kecil, epilepsi, keadaan mabuk,
koma, atau orang dengan trauma kapitis.13
2.3. Immersion syndrome (vagal inhibition)
Terjadi dengan tiba-tiba pada korban tenggelam di air yang sangat dingin
(< 20oC atau 68oF) akibat reflek vagal yang menginduksi disaritmia yang
menyebabkan asistol dan fibrilasi ventrikel sehingga menyebabkan
kematian.13
Pada immersion syndrome kematian timbul karena serangan jantung
akibat inhibisi vagal yang merupakan dampak mendadak dari air yang
sangat dingin, jatuh atau menyelam dalam air dengan posisi kaki dahulu
atau duck diving atau akibat posisi tubuh horizontal saat masuk ke dalam
air dengan dampak pada epigastrium. Submersion pada korban yang tidak
sadarkan diri memungkinkan bila korban menderita epilepsi, memiliki
riwayat penyakit jantung atau sedang dalam keadaan mabuk.

10
2.4. Secondary drowning
Pada jenis ini, korban yang sudah ditolong dari dalam air tampak sadar
dan bisa bernapas sendiri tetapi secara tiba-tiba kondisinya memburuk.
Pada kasus ini terjadi perubahan kimia dan biologi paru yang
menyebabkan kematian terjadi lebih dari 24 jam setelah tenggelam di
dalam air. Kematian terjadi karena kombinasi pengaruh edema paru,
aspiration pneumonitis, gangguan elektrolit (asidosis metabolik).13

F. Temuan Makroskopis
Pemeriksaan luar :2
a. Mayat dalam keadaan basah, mungkin berlumuran pasir, lumpur dan
benda-benda asing lain yang terdapat di dalam air, kalau seluruh tubuh
terbenam dalam air.
b. Schaumfilz froth merupakan busa halus pada hidung dan mulut. Teori
intravital menyebutkan Schaumfilz sebagai bagian dari reaksi intravital.
Pada waktu air memasuki trakea, bronkus, dan saluran pernapasan lainnya,
maka terjadi pengeluaran sekret oleh saluran tersebut. Sekret ini akan
terdorong keluar oleh udara pernapasan sehingga berbentuk busa mukosa

Gambar 2.1. Busa yang berasal dari paru-paru dan penampakannya setelah
keluar dari hidung11.

c. Mata setengah terbuka atau tertutup. Jarang terjadi perdarahan atau


bendungan.

11
d. Kutis anserina atau goose flesh merupakan reaksi intravital, jika
kedinginan, maka muskulus erektor pili akan berkontraksi dan pori-pori
tampak lebih jelas. Kutis anserina biasanya ditemukan pada kulit anterior
tubuh terutama ekstremitas. Gambaran seperti kutis anserina dapat juga
terjadi karena rigor mortis pada otot tersebut.
e. Washer woman’s hand. Telapak tangan dan kaki berwarna keputihan dan
berkeriput yang disebabkan karena imbibisi cairan ke dalam kutis dan
biasanya membutuhkan waktu yang lama. Tanda ini tidak patognomomik
karena mayat yang lama dibuang ke dalam air akan terjadi keriput juga.

Gambar 2.2. Gambaran tangan ”washerwoman” dan kerutan pada kaki


yang disebabkan oleh pembenaman yang lama dalam air.11

f. Cadaveric spasm, merupakan tanda intravital yang terjadi pada waktu


korban berusaha menyelamatkan diri dengan cara memegang apa saja
yang terdapat dalam air.
g. Luka lecet akibat gesekan benda-benda dalam air. Luka lecet biasanya
dijumpai pada bagian menonjol, seperti kening, siku, lutut, punggung kaki
atau tangan. Puncak kepala mungkin terbentur pada dasar ketika terbenam,
tetapi dapat pula terjadi luka post-mortal akibat benda-benda atau binatang
dalam air.
h. Dapat ditemukan adanya tanda-tanda asfiksia seperti sianosis, Tardieu
spot. Petekie dapat muncul pada kasus tenggelam, tetapi lebih sedikit
daripada gantung diri karena pada tenggelam tidak terjadi kematian secara

12
mendadak sehingga pecahnya kapiler tidak secara tiba-tiba atau hanya
sedikit.
Pada mayat yang sudah membusuk, dapat ditemukan:
a. Mata melotot karena terbentuknya gas pembusukan.
b. Lidah tampak keluar karena gas pembusukan yang mendorong pangkal
lidah. Hal ini juga dapat terjadi pada mayat yang mengalami pembusukan
di darat.
c. Muka menjadi hitam dan sembab yang disebut tite de negre (kepala orang
negro).
d. Pugilistic attitude
Posisi lutut dan siku sedemikian rupa sehingga kaki dan tangan tampak
membengkok (frog stand). Ini disebabkan cairan dan gas yang terbentuk
pada persendian.
e. Vena tampak jelas berwarna hijau sampai kehitam-hitaman karena
terbentuk FeS. Ini dapat juga terjadi pada orang yang mati di darat.
f. Pada laki-laki tampak skrotum membesar, mungkin terjadi prolaps atau
adanya gas pembusukan. Pada wanita hamil dapat keluar anak yang
dikandung.
g. Bila lebih membusuk lagi, kulit ari akan mengelupas sehingga warna kulit
tidak jelas, rambut lepas.

Pemeriksaan dalam:2
a. Jalan nafas berisi buih, kadang ditemukan lumpur, pasir, rumput air,
diatom, dll.
b. Terjadi karena adanya kompresi terhadap septum interalveoler atau oleh
karena terjadinya fase konvulsi akibat kekurangan oksigen.
c. Paru-paru membesar, mengalami kongesti dan mempunyai gambaran
seperti marmer sehingga jantung kanan dan vena-vena besar dilatasi. Bila
paru masih fresh, kadang dapat dibedakan apakah ini tenggelam dalam air
tawar atau asin.

13
Gambar 2.3. Paru-paru orang dengan tenggelam11

d. Banyak cairan dalam lambung.


e. Perdarahan telinga bagian tengah (dapat ditemukan pada kasus asfiksia
lain).

G. Tanda-tanda Intravital
Tanda intravital yang ditemukan pada korban bukan merupakan tanda
pasti korban mati akibat tenggelam. Terdapat delapan tanda intravital yang
dapat menunjukkan korban masih hidup saat tenggelam. Tanda tersebut
adalah ditemukannya tanda cadaveric spasme, perdarahan pada liang telinga,
adanya benda asing (lumpur, pasir, tumbuhan, dan binatang air) pada saluran
pernafasan dan pencernaan, adanya bercak paltouf di permukaan paru, berat
jenis darah pada jantung kanan lebih besar daripada jantung kiri, ditemukan
diatome, adanya tanda asfiksia, dan ditemukannya mushroom-likemass.
Sedangkan tanda pasti mati akibat tenggelam ada lima yaitu terdapat tanda
asfiksia, diatome pada pemeriksaan getah paru, bercak paltouf di permukaan
paru, berat jenis darah yang berbeda antara jantung kiri dan kanan, dan
mushroom-like mass.16,19
Terdapat delapan tanda intravital yang dapat menunjukkan korban masih
hidup saat tenggelam. Tanda tersebut adalah10 :
1. Tanda cadaveric spasme yakni uatu keadaan dimana terjadi kekakuan
pada sekelompok otot dan kadang-kadang pada seluruh otot, segera
setelah terjadi kematian somatis dan tanpa melalui relaksasi primer.

14
2. Perdarahan pada liang telinga
3. Adanya benda asing (lumpur, pasir, tumbuhan dan binatang air) pada
saluran pernafasan dan pencernaan
4. Adanya bercak paltouf di permukaan paru yakni bercak perdarahan yang
besar (diameter 3-5 cm). Bercak paltouf pertama kali ditemukan oleh
Arnold Paltauf (1860-1893) yang merupakan peneliti di bidang
kedokteran asal Austria. Dari tahun 1891-1893, Paltauf bekerja di Praha
sebagai seorang profesor di Universitas Charles-Ferdinand Jerman.
Arnold Paltauf mendeskripsikan perdarahan petecial yang
dipublikasikan pada U’ber den Tod Durch Ertrinken tahun 1888. Bercak
paltauf adalah perdarahan petecial terletak dibawah pleura di kedua
paru-paru, dan muncul pada wet drowning. Bercak paltauf terjadi karena
robeknya partisi interalveolar dan sering terlihat di bawah pleura.
Bercak paltouf berwarna biru kemerahan dan banyak terlihat pada
bagian bawah paru-paru, yaitu pada permukaan anterior dan permukaan
antar bagian paru-paru.

Gambar 2.4. Paltauf’s spot.18


5. Berat jenis darah pada jantung kanan dan kiri
6. Ditemukan diatome yakni sejenis ganggang yang mempunyai dinding
dari silikat. Silikat ini tahan terhadap pemanasan dan asam keras.
Diatome dijumpai di air tawar, air laut, sungai, sumur, dan lain-lain.
Pada korban mati tenggelam diatome akan masuk ke dalam saluran
pernafasan dan saluran pencernaan, karena ukurannya yang sangat kecil,

15
diatome di absorpsi dan mengikuti aliran darah. Diatome ini dapat
sampai ke hati, paru, otak, ginjal, dan sumsum tulang. Bila diatome
positif berarti korban masih hidup sewaktu tenggelam.
7. Adanya tanda asfiksia
8. Ditemukannya mushroom like mass.

H. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diatom (Destruction Test)11
Diatom merupakan alga (ganggang) bersel satu dengan dinding sel
yang terbuat dari silikat yang tahan panas dan asam kuat. Diatom dapat
ditemukan dalam air tawar, air laut, air sungai, air sumur, dan udara.
Diatom dan elemen plankton lain masuk ke dalam saluran pernapasan
atau pencernaan ketika seseorang tenggelam menelan air. Kemudian
diatom akan masuk ke dalam aliran darah melalui kerusakan dinding
kapiler pada waktu korban masih hidup dan tersebar ke seluruh jaringan.
Di sisi lain, jika sebuah mayat ditenggelamkan dalam air meskipun
diatom dapat masuk ke dalam paru-paru secara pasif, tidak ada aliran
sirkulasi darah yang mungkin terjadi, sehingga (secara teori) tidak
mungkin ada diatom yang dapat ditemukan pada organ-organ dalam yang
lebih jauh.
Pemeriksaan diatom dilakukan pada jaringan paru mayat segar.
Bila mayat telah membusuk, pemeriksaan diatom dilakukan dari jaringan
ginjal, otot skelet atau sumsum tulang paha. Pemeriksaan diatom pada
hati dan limpa kurang bermakna sebab berasal dari penyerapan abnormal
dari saluran pencernaan terhadap air minum atau makanan.
Pemeriksaan diatom dengan metode destruksi (digesti asam) pada
paru dilakukan dengan mengambil dari jaringan perifer paru sebanyak
100 gram, masukkan ke dalam labu Kjeldahl dan tambahkan asam sulfat
pekat sampai jaringan paru terendam, diamkan lebih kurang setengah hari
agar jaringan hancur. Kemudian dipanaskan dalam lemari asam sambil
diteteskan asam nitrat pekat sampai terbentuk cairan jernih, dinginkan dan
cairan dipusing dalam centrifuge.

16
Sedimen yang terbentuk ditambahkan dengan akuades, pusingkan
kembali dan akhirnya dilihat dengan mikroskop. Pemeriksaan diatom
positif bila pada jaringan paru ditemukan diatom cukup banyak, 4-5/LPB
atau per 10-20 per satu sediaan atau pada sumsum tulang cukup
ditemukan hanya satu.
Selain itu, dapat dilakukan pemeriksaan getah paru dengan cara
permukaan paru disiram dengan air bersih, lalu iris bagian perifer, ambil
sedikit cairan perasan dari jaringan perifer paru, taruh pada gelas obyek,
tutup dengan kaca penutup dan lihat dengan mikroskop. Selain diatom
dapat pula terlihat ganggang atau tumbuhan jenis lainnya.

Gambar 2.5. Prinsip Tes Diatom 12


Menurut Simpson, bahwa tes diatom terkadang negatif, bahkan
pada kasus-kasus yang jelas-jelas tenggelam pada air yang banyak diatom
dan telah banyak hasil positif palsu yang dikatakan terjadi karena alasan
teknis dari karena itu tes ini jadi sangat tidak realibel sehingga teknik ini
seharusnya dilakukan dan hasilnya diinterpretasikan dengan pertimbangan
keadaan lain.11
Dari beberapa literature yang ada dapat disimpulkan macam-
macam spesies dari diatom yang paling sering ditemukan pada organ-
organ tubuh manusia yang diduga meninggal karena tenggelam. Berikut

17
adalah rangkuman dari spesies diatom yang sering di temukan di dalam
organ tubuh 16:

Tabel 2.2. Spesies diatom yang sering ditemukan berdasarkan sampel organ17

Organ Tubuh Spesies Diatom yang sering Ditemukan


1 Paru Achnanthes minutissima, Cyclotella cyclopuncta,
Fragilaria brevistriata, Navicula etc.
2 Sum-sum tulang Stephanodicus parvus, Navicula, Diatoma and fragments
of Synedra ulna.
3 Hepar Achnanthes minutissima, Cocconeis placentula, Fragilaria
ulna var. acus, Navicula lanceolata etc.
4 Ginjal Achnanthes biasolettiana, N. seminulum etc.
5 Usus halus Achnanthes minutissima, Cyclotella cyclopuncta,
Gomphonema minutum etc.
6 Duodenum Asterionella Formosa, Cyclotella comensis, Gomphonema
pumilum and Nitzsc ia pura etc.

Studi lebih lanjut mengenai morfologi dan eksistensi diatom pada


zona perairan tertentu sangat membantu dalam menyelesaikan penyebab
kematian pada korban yang diduga meninggal karena tenggelam17

Gambar 2.6: Cyclotella sp. contoh Gambar 2.7: Surirella sp. contoh diatom di
diatom di perairan air tawar perairan air tawar

18
Navicula Protracta, Lung sample

Cocconeis placentula, brain sample

Cocconeis Plasenta, brain sample

Nitzschia Recta, bone marrow sample

Navicula Radiosa, lung sample

Cyclotella stelligera, liver sample

Cymbella helvetica, kidney sample

19
Cymatopleura solea, water sample

Pinnularis viridis, water sample

Stephanodiscus streae, water sample

Tabel 2.3. Spesies diatom yang sering ditemukan berdasarkan sampel organ17

Cara melakukan pemeriksaan diatome yaitu:


1. Ambil potongan jaringan sebesar 2-5 gram (hati, ginjal, limpa dan sumsum
tulang).
2. Potongan jaringan tersebut dimasukkan 10 mL asam nitrat jenuh, 0,5 ml asam
sulfat jenuh.
3. Kemudian dimasukkan lemari asam sampai semua jaringan hancur.
4. Warna jaringan menjadi hitam oleh karena karbonnya.
5. Ditambahkan natrium nitrat tetes demi tetes sampai warna menjadi jernih.
6. Kadang-kadang sifat cairan asam sehingga sukar untuk melakukan
pemeriksaan, oleh karena itu ditambahkan sedikit NaOH lemah (sering tidak
dilakukan oleh karena bila berlebihan akan menghancurkan chitine).
7. Kemudian dicuci dengan aquadest. Lalu dikonsentrasikan (seperti telur
cacing), disimpan/diambil sedikit untuk diperiksa, diteteskan pada deck gelas
lalu keringkan dengan api kecil.
8. Kemudian ditetesi oil immersion dan diperiksa dibawah mikroskop.

20
Tingkat Keberhasilan Pemeriksaan Diatom17
Diatom dapat ditemukan di dalam korban tenggelam untuk
memperjelas diagnosis penyebab kematian. Hal ini dapat menjelaskan
apakah korban tenggelam pada saat ante-mortem ataukah post-mortem.
Diatom tidak selalu ditemukan di semua kasus tenggelam, tetapi jika
didapatkan pada organ-organ dalam jumlah banyak, hal ini dapat
mempertegas diagnose tenggelam antemortem. Ada banyak kontroversi
mengenai tes diatom. Banyak penulis yang tidak memperhitungkan tes
diatom sebagai metode yang berharga. Akan tetapi dalam berbagai ajaran
lampau tes diatom sangat berguna dalam penentuan tenggelam ante-
mortem atau postmortem dengan memperhitungkan tiap aspek dengan
penuh ketelitian. Beberapa topik dalam patologi forensik telah
menimbulkan banyak pendapat seperti penggunaan diatom pada diagnosa
dari mati tenggelam. Revenstorf pada 1904 pertama kali mencoba
menggunakan diatom sebagai tes untuk mati tenggelam, meski ia
menetapkan bahwa Hoffmann pada 1896 telah menemukan diatom yang
pertama kali dalam cairan paru-paru. Pemeriksaan yang baik sekali dari
perdebatan tentang diatom telah diumumkan oleh Peabody pada 1980.
Selain itu ada beberapa peneliti yang juga berpendapat sama. Studi
yang dilakukan oleh Hendey, Pollanen, Timperman, dan Azparren
menyatakan bahwa tes diatom sangat dapat diandalkan untuk memastikan
apakah korban tenggelam ante-mortem atau post-mortem. Para peneliti
menemukan partikel serupa diatom di sirkulasi hepato-portal yang
mengindikasikan masuknya diatom ke tubuh melalui makanan ataupun air.
Hasil paling baik didapat dengan cara menghindari kontaminasi dan
mengetahui segala keperluan spesifik untuk tes diatom. Berdasarkan
kriteria ini, akan dapat ditemukan diatom yang sama di darah dan organ.
Penelitian yang menggunakan 7 sampel jaringan yang di ambil dari
mayat korban yang meninggal karena tenggelam mendapatkan diatom
pada semua jaringan terutama pada jaringan usus. Diatom yang ditemukan
juga berbeda pada tiap kasusnya, bergantung pada tempat lokasi
tenggelam. Hal ini dapat disimpulkan bahwa pemeriksaan diatom

21
merupakan pemeriksaan yang dapat dipercaya untuk menegakkan diagonis
kematian yang diduga karena tenggelam.
Tidak semua peneliti yang mempunyai pendapat yang sama
terhadap efektivitas diatom untuk pemeriksaan korban mati karena
tenggelam. Foged membuat investigasi yang terperinci ke dalam tubuh
yang mati tenggelam dan tidak tenggelam di Denmark, dan disimpulkan
bahwa tes diatom sungguh sudah tidak berlaku. Ia memberikan banyak
referensi keduanya untuk dan melawan kepercayaan dari teknik tersebut,
dan tidak diragukan lagi kontroversi akan berlanjut.
Terlihat mungkin terdapat perbedaan kuantitatif antara jumlah
diatom diperoleh dari jaringan pada mati tenggelam dan mati tidak
tenggelam, dan analisis yang hati-hati dari identifikasi spesies dalam
hubungan dengan lokus dan keadaan mati mungkin berguna. Pada saat
sekarang tes diatom sebaiknya digunakan hanya sebagai
pertolongan/bantuan indikatif dan tidak sebagai bukti yang sah dari mati
tenggelam.
Oleh karena itu, pemeriksaan diatom memang salah satu tanda
yang patognomonis untuk mendiagnosis kasus tenggelam. Keberadaan
diatom di organ-organ tubuh yang dianalisis baik secara kualitatif maupun
kuantitatif, bukan hanya dapat menentukan penyebab kematian tetapi juga
dapat digunakan untuk menentukan tempat kejadian yang dicurigai sebagai
tempat tenggelamnya korban. Sementara hasil pemeriksaan yang positif
pada pemeriksaan diatom sangat membantu, tetapi hasil yang negatif juga
tidak dapat mengindikasikan bahwa korban tidak meninggal dikarenakan
tenggelam.

2. Pemeriksaan Getah Paru17


Merupakan pemeriksaan patognomonis untuk kasus-kasus tertentu.
Dicari benda-benda asing dalam getah paru yang diambil pada daerah
subpleura, antara lain: pasir, lumpur, telur cacing, tanaman air, dll. Cara
pemeriksaan getah paruyaitu:

22
1. Paru-paru dilepaskan satu persatu secara tersendiri dengan memotong
hilus.
2. Paru-paru yang sudah dilepas tidak boleh diletakkan tetapi langsung
disiram dengan dengan air bersih (bebas diatom dan alga).
3. Permukaan paru dibersihkan dengan cara dikerik/dikerok 2-3 kali, lalu
pisau kembali dibersihkan dengan air yang mengalir.
4. Dengan mata pisau yang tegak lurus permukaan paru, kemudian
permukaan paru diiris sedangkal (subpleura), lalu pisau kembali
dibersihkan di bawah air yang megalir, lalu dikibaskan sampai kering.
5. Dengan ujung pisau, getah paru pada irisan tadi diambil kemudian
diteteskan pada objek glass lalu ditutup cover glass dan diperiksa di
bawah mikroskop.
6. Cara lain yaitu dengan menempelkan objek glass pada permukaan
irisan didaerah subpleural, lalu ditutup cover glass pada permukaan
irisan didaerah subpleural, lalu ditutup cover glass dan diperiksa
dibawah mikroskop. Syarat sediaan percobaan getah paru yaitu
eritrosit dalam sediaan harus sedikit jumlahnya. Bila banyak mungkin
irisan terlalu dalam.
Syarat pemeriksaan : paru belum mengalami pembusukan9
Interpretasi hasil :
a. Hasil positif dan tidak ada sebab kematian lain, kesimpulannya
adalah tenggelam9
b. Hasil positif dan ditemukan sebab kematian lain, maka
kemungkinannya adalah :9
1. Mungkin meninggal karena tenggelam
2. Mungkin meninggal karena sebab lain
3. Mungkin keduanya
c. hasil negative maka kemungkinannya adalah :9
1. Mungkin korban sudah mati lalu dimasukkan ke dalam
air (harus ditemukan sebab kematian lain)
2. Mungkin korban meninggal dalam air jernih
3. Mungkin korban meninggal karena vagal reflex

23
3. Pemeriksaan Elektrolit
Pada tahun 1921 Gettler mengemukakan bahwa penentuan ada
tidaknya klorida pada darah yang berasal dari ruang-ruang jantung adalah
salah satu tes yang baik yang dapat digunakan dalam mendiagnosis kasus
tenggelam. Banyak dari peneliti telah mengemukakan pandangan-
pandangan yang berbeda tentang validitas studi klorida dalam
mendiagnosis kasus tenggelam. Pada tahun 1944 Moritz dan
mengungkapkan pandangan bahwa perbedaan kadar klorida pada sampel
darah yang berasal dari ventrikel jantung kanan dan kiri dapat bernilai
diagnostik hanya jika analisa yang dilakukan adalah segera setelah
terjadinya kematian. Dia menetapkan bahwa perbedaan kadar klorida
sekitar 17 mEq/L atau lebih pada kasus tenggelam di air tawar dapat
ditetapkan sebagai pendukung penegakan diagnosis tenggelam.12
Menurut Gettler, pada kasus tenggelam di air tawar, kadar serum
klorida di darah yang berasal dari jantung kiri lebih rendah dari jantung
sebelah kanan. Sedangkan pada tenggelam di air asin terjadi sebaliknya
Selain itu, tes lain, tes Durlacher juga dapat digunakan untuk
menentukan diagnosis selain tes Gettler. Tes Durlacher digunakan untuk
menentukan perbedaan dari berat jenis plasma dari jantung kanan dan kiri.
Bila pada pemeriksaan ditemukan berat jenis jantung kiri lebih tinggi
dibandingkan dengan jantung kanan, maka dapat diasumsikan bahwa
korban meninggal akibat tenggelam. Perbedaan kadar elektrolit lebih dari
10% dapat menyokong diagnosis, walaupun secara tersendiri kurang
bermakna.11
Ketika air tawar memasuki paru-paru, natrium plasma turun dan
kalium plasma meningkat, sedangkan pada inhalasi air asin, natrium
plasma meningkat cukup tinggi dan kalium hanya meningkat ringan. Pada
tenggelam pada air tawar, konsentrasi natrium serum dalam darah dari
ventrikel kiri lebih rendah dibandingkan ventrikel kanan. Namun, angka
ini dapat bervariasi, ini disebabkan ketika post mortem dimulai maka
difusi cairan dapat mengubah tingkat natrium dan kalium yang
sebenarnya. Oleh karena itu Simpson berpendapat bahwa analisis dari

24
kadar Na, Cl dan Mg telah dipergunakan, tetapi hasilnya terlalu beragam
untuk digunakan didalam praktek sehari-hari.11

Tabel 2.4. Perbedaan kadar elektrolit korban tenggelam di air tawar dan air asin9
Jenis Tenggelam di air Tenggelam di air
laut tawar

Kadar Klorida Jantung kiri > Jantung kiri <


jantung kanan jantung kanan

Natrium plasma Meningkat Menurun

Kalium plasma Meningkat sedikit Meningkat

I. Prognosis
Prognosis yang baik lebih sering terjadi pada anak-anak, durasi tenggelam
< 6 menit, mendapat bantuan hidup dasar yang efektif. Sedangkan prognosis
buruk (mengalami kematian atau gejala sisa neurologi yang berat) terjadi pada
kasus dengan GCS (Glasgow Coma Scale) < 6, pupil terfiksasi dan dilatasi,
aspirasi, asidosis, hipoksemia, hipotermia dan fibrilasi ventrikel yang tidak
berespon setelah dilakukan bantuan hidup dasar. Waktu perendaman > 6 menit
meningkatkan resiko kematian ataupun gangguan neurologis berat hingga
50% dan perendaman > 25 menit prognosis buruk hampir 100%.20,21

J. Penanganan Awal Pasien Tenggelam


Meminta pertolongan pelayanan medis darurat untuk melakukan
penyelamatan dan resusitasi segera ditempat kejadian. 21
Jika pasien sadar, segera dibawa kedarat dan RJP (Resusitasi Jantung
Paru) dimulai sesegera mungkin. Keluarkan pasien dari air sedekat mungkin
dengan posisi horizontal dan pastikan jalan napas terbuka. Untuk pasien yang
tidak sadar, resusitasi dalam air dapat meningkatkan hasil yang
menguntungkan. Namun, resusitasi dalam air hanya mungkin dilakukan oleh
dua penyelamat yang terlatih, dan hanya terdiri dari ventilasi saja serta

25
dilakukan hanya pada air dangkal. Kompresi tidak boleh dilakukan di dalam
air, kompresi dapat dilakukan dalam perjalanan ke darat jika orang tersebut
dapat ditempatkan pada benda padat seperti papan penyelamat.20,21
Evaluasi simultan ABC (airway, breathing, circulation), dan resusitasi
diarahkan untuk menjaga oksigenasi, curah jantung, dan mengontrol suhu
serta segera dibawa ke instalasi gawat darurat. Pemantauan harus mencakup
elektrokardiogram (EKG), denyut jantung, tekanan darah, saturasi dan suhu
tubuh. Pasien yang tidak berespon terhadap suara dan stimulus nyeri segera
buka jalan napas, jika tidak bernapas berikan 5 kali ventilasi awal dan cek nadi
carotid. Perendaman kurang dari 1 jam atau tidak ada bukti fisik kematian
yang jelas segera lakukan RJP dengan 30 kali kompresi dan 2 kali ventilasi
pada dewasa dan 15:2 untuk anak-anak setelah terjadi ventilasi spontan
dilanjutkan pemberian oksigen high-flow. Pantau pernapasan dan mulai
pemberian kristaloid intravena dan evaluasi untuk penggunaan vasopressor.22
Kemudian pasien dirawat di ruang intensif untuk mendapatkan perawatan
lanjutan. Semua pasien yang tenggelam, kecuali pasien dengan oksigenasi
normal (sadar dan waspada, batuk dengan auskultasi paru normal), harus
menerima oksigen tambahan untuk memberikan konsentrasi oksigen setinggi
mungkin. Dan pada pasien yang mengalami hipotermia berat (suhu tubuh <30
° C) harus dilakukan pemanasan dengan cara melepas pakaian basah, dan
mengeringkan dan menutupi pasien dengan selimut atau menggunakan
penghangat Bair-Hugger.22
Aspirasi terjadi 30%-85% pasien tenggelam, muntahan dapat
menyebabkan iritasi saluran pernapasan dan mengganggu oksigenasi. Untuk
mencegah terjadinya hal tersebut, manuver tambahan seperti abdominal thrust
dan head down untuk membantu mengeluarkan air harus ditunda. Imobilisasi
C-spine hanya diindikasikan pada kasus dimana cedera kepala atau leher,
misalnya menyelam ke air dangkal atau trauma berat.20,21

K. Pencegahan
Dengan pengawasan, instruksi renang, teknologi, dan edukasi dapat
mencegah terjadinya 80%-90% kasus tenggelam. Penyebab tenggelam jarang

26
diakibatkan oleh faktor tunggal, sehingga strategi pencegahan harus meliputi
faktor fisik, perilaku, medis dan kebijakan pemerintah. Adapun cara-cara yang
dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya kasus tenggelam yaitu belajar
keterampilan berenang dan keselamatan dalam air, selalu berenang bersama
orang lain dan di area yang memiliki lifeguards, orang yang rentan mengalami
kejang atau aritmia jantung harus ditemani oleh orang yang terlatih mematuhi
tanda keselamatan dan rambu peringatan, jangan pergi ke dalam air setelah
mengonsumsi alkohol, hindari alat bantu renang tiup, seperti "floaters",
mengetahui bagaimana dan kapan menggunakan jaket pelampung, Jangan
mencoba menyelamatkan orang yang tenggelam kecuali Anda memiliki
pelatihan khusus selalu mengawasi dan memperhatikan anak-anak saat berada
di dalam air atau di dekat air, jangan mencoba menyelamatkan orang yang
tenggelam kecuali Anda memiliki pelatihan khusus, serta pelajari pertolongan
pertama dan RJP.22

L. Perbedaan Bunuh Diri dan Pembunuhan pada Kasus Tenggelam


Penentuan diagnosis otopsi pada kasus tenggelam masih tergolong
sukar. Bagaimanapun kunci pertanyaan apakah korban meninggal karena
tenggelam atau ada penyebab yang mendasari lainnya maupun menentukan
cara kematian korban masih sulit untuk diungkap.23
Pemeriksaan yang ideal perlu diterapkan pada pembuktian diagnosis
maupun penyebab dari kasus tenggelam tersebut. Sampai saat ini,
pemeriksaan diatom dianggap sebagai golden standard dari penegakan
diagnosis kasus tenggelam. Dan kombinasi dari penemuan hasil otopsi dan
pemeriksaan diatom sangatlah diperlukan.23
Tenggelam pada umumnya merupakan kecelakaan, baik kecelakaan
secara langsung berdiri sendiri maupun tenggelam yang terjadi oleh karena
korban dalam keadaan mabuk, berada di bawah pengaruh obat atau pada
mereka yang tersering epilepsi. Pembunuhan dengan cara menenggelamkan
jarang terjadi, korban biasanya bayi atau anak-anak. Pada orang dewasa dapat
terjadi secara tanpa sengaja, yakni korban sebelumnya dianiaya, disangka

27
sudah mati padahal hanya pingsan. Untuk menghilangkan jejak, korban
dibuang ke sungai, sehingga mati karena tenggelam.23
Penentuan apakah tenggelam merupakan kasus bunuh diri harus
dilakukan secara benar karena mempertimbangkan dan berakibat pada aspek
legal, agama, dan sosial.
1. Yang pertama untuk menentukan bunuh diri pada kasus tenggelam perlu
dilakukan otopsi guna mencari penyebab sebenarnya Tidak dengan hanya
jenazah ditemukan pada kolam air, sungai, danau dll dapat diartikan
penyebab dari kematian adalah tenggelam. Perlu dipetimbangkan adanya
kemungkinan pembunuhan atau bunuh diri.
2. Yang kedua, cari apakah ada peninggalan surat dari korban (suicide note).
Jika ditemukan adanya suicide note, perlu dilakukan verifikasi tulisan
tangan, gaya dan bahasa termasuk tata kalimat apakah sesuai dengan
tulisan tangan korban. Hal ini dapat dilakukan dengan membandingkan
dengan tulisan tangan lain yang dimiliki korban sebelum meninggal dan
menunjukkan bukti tersebut kepada orang atau kerabat yang mengenal
korban.
3. Selanjutnya, mempertimbangkan dimana korban ditemukan. Kebanyakan
dari korban tenggelam ditemukan di bathup atau kolam renang. Jika
ditemukan pada tempat tersebut dapat dilakukan investigasi mengenai
kebiasaan pribadi dan rutinitasnya untuk melihat jika ada alasan korban
untuk mandi atau berenang sebelumnya. Darisitu kita dapat memperoleh
beberapa keterangan sebelum kejadian dan kemungkinan penyebabnya.
Biasanya jika korban ditemukan pada air yang dangkal, dapat
diindikasikan sebagai kasus kecelakaan atau pembunuhan terlebih jika
korban ditemukan dengan keadaan telanjang.
Jika korban ditemukan di danau, rawa atau laut juga perlu dicurigai adanya
kematian tidak wajar. Pembunuhan dapat terjadi secara tanpa sengaja,
yakni korban sebelumnya dianiaya, disangka sudah mati padahal hanya
pingsan. Untuk menghilangkan jejak, korban dibuang ke sungai, sehingga
mati karena tenggelam.

28
4. Mencari apa ada tanda cedera yang dapat ditemukan pada tubuh. Jika pada
kasus tenggelam karena pembunuhan biasanya akan sering ditemukan luka
tanda- tanda kekerasan dan perlawanan tetapi pada kasus bunuh diri tidak
ditemukan adanya tanda kekerasan maupun perlawanan.
5. Hal yang perlu diperhatikan lainnya adalah benda- benda di sekitar korban
yang dapat digunakan sebagai barang bukti untuk identifikasi dan mencari
kemungkinan cara kematian korban seperti jika ditemukan korban dalam
keadaan ekstremitas terikat tali. Biasanya pada korban pembunuhan,
ekstremitas korban diikat dengan tali tetapi pada kasus bunuh diri jarang
didapatkan.
Tetapi juga perlu diperhatikan simpul dari tali untuk menentukan lebih
lanjut cara kematiannya. Kebanyakan korban bunuh diri menggunakan
simpul tali hidup yang telah dipersiapkan korban sebelumnya sedangkan
simpul tali mati biasanya ditemukan pada kasus pembunuhan.
6. Yang terakhir kita dapat memeriksa adanya penggunaan obat-obatan dan
alkohol. Untuk memastikan obat-obatan dan alkohol sebagai faktor
penentu, dilakukan pemeriksaan darah toksikologi pada korban dan
bandingkan hasil dengan gaya hidup korban serta riwayat penggunaan
obat terdahulu. Jika hasil toksikologi korban positif dan korban
sebelumnya bukan merupakan pecandu alkohol dan pengguna obat maka
dicurigai kemungkinan adanya upaya bunuh diri.

Berikut ini adalah tabel perbedaan antara tanda-tanda ante-mortem


dan post-mortem pada kasus mati tenggelam.

Tabel 2.5. Perbedaan tanda antemortem dan postmortem pada kasus mati
tenggelam23
Gambaran Tenggelam Ante-Mortem Tenggelam Post-Mortem
Buih Halus, banyak buih keluar Tidak ditemukan buih.
dari hidung dan mulut
Mengembang, bertumpang Terdapat air dalam paru-

29
tindih dengan jantung, paru.
Paru-paru terdapat indentasi tulang-
tulang iga, terjadi edema
pada paru.
Spasme mayat Rumput atau ranting tampak Tidak dijumpai.
pada genggaman mayat.
Biasanya tidak ditemukan. Cedera pada bagian tubuh
Cedera kepala atau cedera yang menyebabkan
Cedera bagian tubuh lainnya bisa kematian.
terjadi jika tubuh
menghantam benda keras
yang terdapat dalam air.
Terdapat tanda-tanda Tanda-tanda kematian
Temuan tanda asfiksia. disebabkan oleh alasan
asfiksia lain, dimana korban
meninggal karena keadaan
syok.
Biasanya karena kecelakaan Kebanyakan kasus yang
atau bunuh diri. Kasus terjadi karena motif
Motif pembunuhan terjadi pada pembunuhan. Tidak
anak dan orang tua. pernah terjadi karena
bunuh diri. Jarang terjadi
karena kecelakaan.

Tabel 2.6. Tanda penting yang perlu kita ketahui dari kejadian bunuh diri pada
kasus matitenggelam23

Pembunuhan Bunuh Diri


Biasanya tangan korban diikat oleh Biasanya korban meninggalkan
pelaku perlengkapannya
Kadang-kadang dapat kita temukan Kita dapat temukan suicide note

30
tanda-tanda kekerasan sebelum korban Kedua tangan / kaki korban diikat yang
ditenggelamkan mungkin dilakukan sendiri oleh korban
Kadang-kadang tubuh korban diikatkan
bahan pemberat

31
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Berdasarkan WHO pada 2002, tenggelam didefiinisikan sebagai, “proses
yang mengakibatkan gangguan pernapasan akibat submersi /immersi ke dalam
cairan” dan hasil akhir dari tenggelam dibagi menjadi 3, yaitu meninggal,
dengan morbiditas dan tanpa morbiditas. Tenggelam adalah penyebab
tersering kematian anak-anak di seluruh dunia. Tenggelam dikaitkan dengan
beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan angka kejadiannya dan untuk
mencegah hal tersebut, diperlukan strategi pencegahan yang meliputi faktor-
faktor tersebut. Penentuan diagnosis ditentukan dari pemeriksaan luar, dalam,
dan penunjang.

B. SARAN
Kasus tenggelam pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012 adalah
3A, arti tingkat kemampuan 3A adalah seorang dokter dapat mendiagnosis,
melakukan penatalaksanaan awal, dan merujuk kasus bukan gawat darurat.
Dengan membaca referat ini diharapkan pembaca mampu mengetahui faktor
risiko terjadinya kasus tenggelam dan mengetahui langkah penanganan awal
yang tepat untuk resusitasi korban tenggelam, serta dapat menentukan
penyebab kematian dengan tepat pada korban meninggal.

32
DAFTAR PUSTAKA

1. Peden AE et al. Fatal river drowning : the identification of research gaps


through a systemic literature review. BMJ. 2016;22:202-209
2. Wilianto W. Pemeriksaan Diatom pada Korban Diduga Tenggelam. J
Kedokt Forensik Indones. 2012;14(3):39–46.
3. Chandy D, et al. Drowning (submersion injuries) di
https://www.uptodate.com/contents/drowning-submersion-injuries#H4
(diakses tanggal 4 November 2019)
4. FACTS about injuries : Drowning . World Health Organization 2014.
5. Restrepo CS et al. Near-drowning : epidemiology, pathophysiology and
imaging findings.Journal of trauma and care. 2017; 3(3) : 1026
6. World Health Organization. Chapter 2 : Drowning and Injury Prevention.
Guidelines for Safe Recreational Water Enviroments. 2014.
7. Global Report on Drowning : Preventing A Leading Killer. World Health
Organization 2014.
8. Tyler MD, et al. The epidemiology of drowning in low- and middle-income
countries : a systemic review.BMCPublic Health. 2017. 17:413.
9. Prawestiningtyas E. Pedoman Diagnosa dan Tindakan: Pemeriksaan Kasus
Forensik. Malang: Uiversitas Brawijaya Press; 2013. 27-29
10. Shattock M.J, Tipton M.J. ‘Autonomic Conflict’ : a different way to die
during cold water immersion ?. J Physiol 590.14 (2012) pp 3219–3230.
11. Shepherd R. 2003. Simpson’s Forensic Medicine, 12nd ed. New York :
Oxford University Press, 104-106.
12. Sauko P, Bernard K.2004 . Knight’s Forensic Pathology, 3nd Ed. London
: Oxford University Press, 393-398
13. Bardale R. Section 15 : Violent Asphyxia Drowning in Principle of
Forensic Medicine & Toxicology. New Delhi : Jaypee Brothers Medical
Publishers Ltd. 2011. Page 304 – 313.
14. Chidananda S. An Autopsy Study Of Cases Of Deaths Due To Bangalore
Medical College And Research. 2008;(March).
15. Syaulia A, Wongso. Roman’s 4n6. 20th ed.

33
16. Adelman H.C, Kobilinsky L. Section 7 : Asphyxia/Anoxic Deaths in
Forensic Medicine : Inside Forensic Science. New York : Infobase
Publishing. 2007. Page 50 – 59.
17. R. Sarvesvaran DMJ, Drowning, Department of Pathology, University of
Malaya, Kuala Lumpur. Malaysia J Pathol. 1992; 14(2): 77-8
18. Houck Max M. Forensik Pathology. United Kingdom : Elsevier; 2017.
157-162
19. Dr. Mukesh Kumar Thakar, Deepali Luthra,Rajvinder Singh. A Fluorocent
Survey of Diatome Distribution Patterns In Some Small Water Bodies
(Lakes And Saravars), J Punjab Acad Forensic Med Toxicol 2011;11(2):
81-86.
20. Szpilman D, Bierens J, Handley AJ, Orlowski JP. Drowning. UK:New
Engl J Mag; 2012. p.2103-7
21. Mott Timothy F., MD, et all. Prevention and Treatment of Drowning.
Florida. American Academy of Family Physician. 2016
22. Sempsprott Justin, BMJ Best Practice Drowning, 2017
23. Michel HA, Piette, Els A, De Lette. Drowning : Still a difficult autopsy
diagnosis. Forensik Science International; 2006. 1-9

34