Lampiran 5

LEMBAR OBSERVASI RESPONDEN

Petunjuk Pengisian : Berilah tanda √ pada kolom [ ] di setiap pernyataan

yang sesuai dengan kondisi responden.

A. Identitas Responden
No. Responden : .......................................................................(Diisi peneliti)
Nama : .......................................................................(inisial)

B. Karakteristik Demografi Sosial

1. Usia (tahun) ................. tahun
2. Jenis kelamin [ ] Laki-laki
[ ] Perempuan

3. Pendidikan tertinggi [ ] Tidak sekolah

(pendidikan formal yang terselesaikan) [ ] SD
[ ] SMP
[ ] SMA
[ ] Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan [ ] Ibu rumah tangga / Tidak bekerja

[ ] Buruh
[ ] PNS / Pekerja swasta
[ ] TNI / Polri
[ ] Wiraswasta

C. Riwayat Kesehatan
1 Merokok [ ] Ya
[ ] Tidak
D. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

Pre test Puasa 6 – 8 jam Puasa > 8 – 12 jam

Hari, tanggal : Hari, tanggal : Hari, tanggal :
Jam : 19.30 wib Jam : 02.00 wib Jam :06.00 wib
GDS : GDP : GDP :

Observer

( )