PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete Kode Pos 0464 0821 9009 4156EMAIL :
puskesmastete19@gmail.com/puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

Lembar Ke:
Kode No :
Nomor : 090 / /PKM-TT/II/2019

SURAT PERINTAHPERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang memberi perintah Kepala Puskesmas

Hartina, SKM
2 Nama Pegawai yang di Perintah/NIP
a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No. 6 Tahun a.
1997
3 b. Jabatan b. Honorer Gizi
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
c.
Dalam rangka Pembinaan Kelompok Peduli
4 Maksud Perjalanan Dinas Kesehatan Ibu dan Anak di Wilayah Kerja Puskesmas
Tete Tahun2019

5 Alat Angkutan yang di Gunakan Motor ( Roda Dua)

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Tete
6
b. Tempat Tujuan b. Desa Pusungi dan Desa Tete A
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 12 April2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 13 April2019
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan
9 a. Intansi
b. 1.02.102.01.15.09.5.2.2.15.01.
b. Akun
c. 1.02.01.28.01.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Tete
Pada Tanggal : 12 April 2019
KEPALA PUSKESMAS TETE

Moh. Rizal Sumaga, SKM

NIP. 19720123 199402 1 002
 Berangkat dari : Puskesmas Tete
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 April 2019
Ke : Desa Pusungi

Kepala Puskesmas Tete

Moh. Rizal Sumaga, SKM

NIP. 19720123 199402 1 002
II. Tiba di : Desa Pusungi Berangkat dari : Desa Pusungi
Pada Tanggal : 12 April 2019 Ke : Puskesmas Tete
Pada Tanggal : 12 April 2019

Kepala Desa Pusungi Kepala Desa Pusungi

Sagaf Lapairi Sagaf Lapairi

III. Tiba di : Desa Tete A Berangkat dari : Desa Tete A

Pada Tanggal :13 April 2019 Ke : Puskesmas Tete
Pada Tanggal : 13 April2019

Kepala Desa Tete A Kepala Desa Tete A

Asnawi Moh.Dahlan Asnawi Moh.Dahlan

IV. Tiba di : Berangkat dari

: :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Tete Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perhatiannya dan
Pada Tanggal :13 April2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

Kepala Puskesmas Tete Kepala Puskesmas Tete

Moh. Rizal Sumaga, SKM Moh. Rizal Sumaga, SKM

NIP. 19720123 199402 1 002 NIP. 19720123 199402 1 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. ( Angka 8 lampiran Surat
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. 298/MK/I/4/1974 ).
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA UNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TETE
KODE PUSK : 7209040101 Alamat Tete A. Kec. Amp Tete Kode Pos 0464 0821 9009 4156EMAIL :
puskesmastete19@gmail.com/puskesmas.tete@yahoo.com FB : Puskesmas Tete WA : 0821 9009 4156

Lembar Ke:
Kode No :
Nomor : 090 / /PKM-TT/II/2019

SURAT PERINTAHPERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang memberi perintah Kepala Puskesmas

Hartina, SKM
2 Nama Pegawai yang di Perintah/NIP
a. Pangkat dan Golongan Menurut PP No. 6 Tahun a.
1997
3 b. Jabatan b. Honorer Gizi
c. Tingkat Menurut Perjalanan Dinas
c.
Dalam rangka Pembinaan Kelompok Peduli
4 Maksud Perjalanan Dinas Kesehatan Ibu dan Anak di Wilayah Kerja Puskesmas
Tete Tahun 2019

5 Alat Angkutan yang di Gunakan Motor ( Roda Dua)

a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Tete
6
b. Tempat Tujuan b. Desa Tampabatu
a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu ) Hari
7 b. Tanggal Berangkat b. 25 April 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 25 April 2019
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Pembebanan Anggaran
a. Dinas Kesehatan
9 a. Intansi
b. 1.02.102.01.15.09.5.2.2.15.01.
b. Akun
c. 1.02.01.28.01.5.2.2.15.01

10 Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Tete
Pada Tanggal : 25 April 2019
KEPALA PUSKESMAS TETE

Moh. Rizal Sumaga, SKM

NIP. 19720123 199402 1 002
 Berangkat dari : Puskesmas Tete
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 25 April 2019
Ke : Desa Tampabatu

Kepala Puskesmas Tete

Moh. Rizal Sumaga, SKM

NIP. 19720123 199402 1 002
II. Tiba di : Desa Tampabatu Berangkat dari : Desa Tampabatu
Pada Tanggal : 25 April 2019 Ke : Puskesmas Tete
Pada Tanggal : 25 April 2019

Kepala Desa Tampabatu Kepala Desa Tampabatu

Iskandar Suherman Iskandar Suherman

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari

: :
Pada Tanggal : Ke : :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Puskesmas Tete Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

( Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar dilakukan atas perhatiannya dan
Pada Tanggal :25 April 2019 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya.

Kepala Puskesmas Tete Kepala Puskesmas Tete

Moh. Rizal Sumaga, SKM Moh. Rizal Sumaga, SKM

NIP. 19720123 199402 1 002 NIP. 19720123 199402 1 002
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan negara apabila negara menderita akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. ( Angka 8 lampiran Surat
Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No. 298/MK/I/4/1974 ).