Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 4

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jalan Rajawali No. 10, Telepon / Faksimile (0323) 321022
SAMPANG ( 69214 )

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Assalamualaikum Wr. Wb.


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Kontak :
Menyatakan bersedia untuk ikut serta berpartisiapsi sebagai responden penelitian yang
berjudul “ …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...….
“ yang dilakukan oleh ………………………., Alamat : ……………………………………..., No.
Telp : ………………………………….. kontak KEPK RSUD dr. Mohammad ZYn Kab.
Sampang, telp. 081.913531316
Sebelumnya telah dijelaskan informasi tentang penelitian ini dan saya mengerti bahwa :
A. Kesukarelaan untuk ikut penelitian
Responden dengan sukarela terlibat dalam penelitian ini setelah mendapatkan penjelasan
penelitian dan tanpa unsur paksaan maupun bujukan dari siapapun.
B. Hak mengundurkan diri
Responden dapat pula sewaktu-waktu berhenti atau mengundurkan diri untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini tanpa sanksi apapun.
C. Perlindungan terhadap responden
Jika terjadi hal yang tidak diinginkan terjadi saat dilakukan penelitian ini, maka peneliti akan
melindungi dan bertanggung jawab dan melaporkan ke pihak terkait baik kepala ruangan
maupun Pihak RSUD dr. Mohammad Zyn Sampang.
D. Kerahasiaan data
Peneliti akan menjamin kerahasiaan data yang telah diberikan oleh responden dan akan
memenuhi kaidah etik penelitian untuk keperluan publikasi.

Sampang,… ……………..

Peneliti Responden

( ) ( )

Saksi
Lampiran 4

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. MOHAMMAD ZYN
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jalan Rajawali No. 10, Telepon / Faksimile (0323) 321022
SAMPANG ( 69214 )

( )