Portofolio (Kasus Medikolegal)

Nama Wahana: Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Utara

Topik: visum et repertum
Tanggal (Kasus) : 09-04-19 Presenter : dr. Mohammad rozikin
Tanggal Presentasi : Pendamping: dr. paramita
Tempat Presentasi: Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju Utara
Obyek Presentasi : Komite Medik & Dokter Internship RSUD Pasangkayu
Keilmuan  Ketrampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang dalam keadaan sadar diantar seorang polisi
ke RS dengan permintaan visum atas luka dibibir, kepala serta dada pasien. Pasien
mengaku mengalami tindakan kekerasan berupa pengeroyokan kurang lebih 3 jam
sebelum masuk RS.
Tujuan:
Melakukan penatalaksanaan pada pasien dan membuat catatan untuk surat visum.
Bahan Bahasan:  Tinjauan Pustaka  Riset  Kasus  Audit
Cara Membahas: Diskusi  Presentasi & Diskusi  E-mail  Pos
Data Pasien: Nama: Tn. J No.Registrasi: 04-42-98
Nama Klinik: IGD Rumah Sakit Umum Daerah Mamuju utara
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/gambaran klinis: Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang
dalam keadaan sadar diantar seorang polisi ke RS dengan permintaan visum
atas luka dibibir, kepala serta dada pasien. Pasien mengaku mengalami
tindakan kekerasan berupa pengeroyokan kurang lebih 3 jam sebelum masuk
RS. Pasien mengaku telah di keroyok oleh tiga orang yang tidak di kenal
mengunakan balok kayu.
2. Riwayat pengobatan: -
3. Riwayat kesehatan/penyakit: -
 4. Riwayat keluarga: -
Daftar Pustaka:
1. Mun’im Idries, Abdul. 1997. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik Edisi
Pertam. Jakarta: Binarupa Aksara
2. Ilmu Kedokteran Forensik FKUH
Hasil pembelajaran:
1. Pembuatan visum et repertum
2. Penarikan kesimpulan atas deskripsi luka
3. Pengenalan berbagai jenis luka akibat benda tumpul
4. Aplikasi tindakan medis berdasar sumpah dokter, peraturan praktik
kedokteran dan kesehatan

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif:
Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang dalam keadaan sadar diantar
seorang polisi ke RS dengan permintaan visum atas luka dibibir, kepala serta dada
pasien. Pasien mengaku mengalami tindakan kekerasan berupa pengeroyokan
kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS. Pasien mengaku telah di keroyok oleh tiga
orang yang tidak di kenal mengunakan balok kayu.
 Obyektif:
Pemeriksaan Fisis
Status present : Sakit ringan / gizi cukup/ composmentis
Tanda Vital : TD = 110/70mmHg P = 20x/menit
N = 88x/menit S = 36,5oC
Kepala : Konjungtiva anemis (-)
Sklera ikterus (- )
Bibir sianosis (-)
 Nampak luka robek pada bibir bawah, luka berukuran dua kali nol koma
lima sentimeter, nampak darah dan jaringan otot.
 Nampak luka memar berwarna merah keuguan pada bagian kepala

Page 2
 belakang berukuran lima kali tujuh sentimeter
Leher : MT (-)
NT (-)
DVS R-2 cm H2O
Thoraks : I = Simetris, kiri = kanan
 Nampak satu buah luka memar berwarna merah keunguan pada dada kiri
berukuran sepuluh kali sepuluh sentimeter.
P = Massa tekan (-), Nyeri Tekan (+) pada dada kiri, vokal
fremitus kiri=kanan
P = Sonor
A = Bronkovesikuler, Rh -/- Wh -/-.
Jantung : I = Ictus cordis tidak tampak
P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak
A = BJ I/II, murni regular, bising (-)
Abdomen : I = Datar, ikut gerak nafas
A = Peristaltik (+), kesan normal
P = MT (-), NT (-), Hepar/Lien tidak teraba
P = Tympani
Ekstremitas : akral hangat
Status Lokalis :
 Nampak luka robek pada bibir bawah, luka berukuran dua kali nol koma
lima sentimeter, nampak darah dan jaringan otot.
 Nampak luka memar berwarna merah keuguan pada bagian kepala
belakang berukuran lima kali tujuh sentimeter
 Nampak satu buah luka memar berwarna merah keunguan pada dada kiri
berukuran sepuluh kali sepuluh sentimeter.
Pemeriksaan Penunjang: Tidak dilakukan
2. Plan:
 Diagnosis: kesimpulan atas hasil pemeriksaan pada tanggal 22 September
2018 atas seorang perempuan berusia 24 tahun dengan luka memar sesuai

Page 3
 gambaran akibat dari kekerasan benda tumpul.
 Terapi: Setelah dilakukan pemeriksaan untuk kelengkapan visum,
dilakukan penanganan berupa:
 Pemberian terapi medikamentosa: Asam Mefenamat tab 3x500 mg,
cefadroxyl 2x1
 Konsultasi: tidak perlu dilakukan.
 Rujukan : tidak perlu dilakukan
3. Assesment:
Dalam penulisan kesimpulan Visum et Repertum kasus-kasus perlukaan,
penulisan kualifikasi luka adalah sebagai berikut :
a. Luka yang tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam menjalankan
pekerjaan atau jabatan.
b. Luka yang mengakibatkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan
atau jabatan untuk sementara waktu.
c. Luka yang termasuk dala pengertian hukum “luka berat” (pasal 90 K.U.H.P.).
Kekerasan yang menyebabkan luka dapat dibagi menjadi tiga golongan yaitu :
a. Luka karena kekerasan mekanik (benda tajam, tumpul dan senjata api)
b. Luka karena kekerasan fisik (luka karena arus listrik, petir, suhu tinggi dan suhu
rendah)
c. Luka karena kekerasan kimiawi (asam organik & anorganik, kaustik alkali dan
logam berat)
KEKERASAN BENDA TUMPUL
Benda-benda yang dapat mengakibatkan luka dengan sifat luka seperti ini
adalah benda yang memiliki permukaan tumpul. Luka yang terjadi dapat berupa luka
memar (kontusio,hematom), luka lecet (ekskoriasi,abrasi) dan luka retak, robek atau
koyak (vulnus laseratum).
Luka Memar (kontusio)
Memar adalah cedera yang disebabkan benturan dengan benda tumpul yang
mengakibatkan pembengkakan pada bagian tubuh tertentu karena keluarnya darah
dari kapiler yang rusak ke jaringan sekitarnya, yang terjadi sewaktu orang masih
hidup. Pada luka memar biasanya permukaan kulit utuh, yang mengalami kerusakan

Page 4
adalah jaringan di bawah kulit. Benturan dengan benda tumpul ini termasuk pukulan
dengan tangan, jatuh pada permukaan yang datar, cedera akibat senjata tumpul.
Letak, bentuk dan luas luka memar dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti
besarnya kekerasan, jenis benda penyebab (karet,kayu,besi), kondisi dan jenis
jaringan (jaringan ikat longgar,jaringan lemak), usia, jenis kelamin, corak dan warna
kulit, kerapuhan pembuluh darah, penyakit (hipertensi,penyakit kardiovaskuler,
diatesis hemoragik). Bila kekerasan benda tumpul yang mengakibatkan luka memar
terjadi pada daerah dimana jaringan ikat longgar, seperti di daerah mata, leher, atau
pada orang lanjut usia dan pada bayi, maka luka memar yang tampak seringkali tidak
sebanding dengan kekerasan, dalam arti memar lebih mudah terjadi dan seringkali
lebih luas dan adanya jaringan longgar tersebut memungkinkan berpindahnya
“memar” ke daerah yang lebih rendah karena pengaruh gravitasi. Seorang dengan
kekurangan vitamin K atau seorang penderita hemofilia, persentuhan yang ringan
dengan benda tumpul dapat menyebabkan luka memar yang luas.
Luka Lecet (abrasi)
Luka lecet adalah luka yang superfisial, kerusakan tubuh terbatas hanya pada
lapisan kulit yang paling luar/epidermis. Cedera seperti ini bisa terjadi akibat
pukulan, terjatuh, kecelakaan lalu lintas, terseret, cakaran dengan kuku, gigitan, dll.
Sesuai dengan mekanisme terjadinya, luka lecet diklasifikasikan sebagai:
 Luka lecet gores (scratch), diakibatkan oleh benda runcing (misalnya jarum, kuku
jari tangan) yang menggeser lapisan permukaan kulit (epidermis) di depannya dan
menyebabkan lapisan tersebut terangkat sehingga dapat menunjukkan arah
kekerasan yang terjadi.
 Luka lecet gesek/serut (graze), merupakan variasi dari luka lecet gores yang
daerah persentuhannya dengan permukaan kulit yang lebih lebar. Cedera seperti
ini biasanya akibat kecelakaan lalu lintas. Pangkal luka tampak bersih tetapi pada
ujung luka terlihat tumpukkan kulit, yang menunjukkan arah kekerasan yang
terjadi.
 Luka lecet tekanan (impression, impact abrasion), disebabkan oleh penjejakkan
benda tumpul pada kulit, misalnya dengan ban kendaraan bermotor, sehingga pada
kulit akan terlihat bekas sesuai dengan gambaran alur ban kendaraan tersebut.

Page 5
 Luka lecet geser (friction abrasion), disebabkan oleh tekanan linear pada kulit
disertai gerakan bergeser, misalnya pada kasus gantung atau jerat.
Luka Retak, Robek atau Koyak (Laserasi)
Luka robek merupakan luka terbuka akibat trauma benda tumpul yang
menyebabkan kulit teregang ke satu arah dan bila batas elastisitas kulit terlampaui,
maka akan terjadi robekan pada kulit. Pada luka robek, yang mengalami kerusakan
adalah seluruh tebal kulit dan jaringan di bawah kulit. Luka robek mudah terjadi pada
kulit yang menutupi tulang. Luka robek antemortem banyak mengeluarkan darah.
Luka robek harus dibedakan dari luka iris. Luka robek umumnya tidak beraturan, tepi
atau dinding tidak rata, tampak jembatan jaringan yang menghubungkan kedua tepi
luka, bentuk dasar luka tidak beraturan, ujung luka tidak runcing, akar rambut tampak
hancur atau tercabut bila kekerasannya di daerah yang berambut dan sering
didapatkan luka lecet atau memar di sisi luka.
Tindakan Medis Berdasarkan Sumpah Dokter, Peraturan Praktik Kedokteran
Dan Kesehatan
Pada dasarnya terdapat hak dan kewajiban baik pada diri pasien ataupun dokter.
Hak dan kewajiban digolongkan dengan tujuan untuk menselaraskan persepsi antara
hak serta kewajiban dan mencegah terjadinya perbedaan. Sebagaian besar kewajiban
tenaga medis sudah tertuang secara outentik dalam sumpah dokter dan peraturan
perundang-undangan praktik kedokteran dan kesehatan. Pada kasus ini pasien
memiliki hak dan kewajiban sebagai seorang pasien. Pasien mempunyai hak untuk
mendapatkan pengobatan dan pelayanan medis komprehensif dari pusat pelayanan
kesehatan ataupun tenaga medis, disamping itu tenaga medis juga mempunyai
kewajiban untuk melakukan tindakan medis sesuai kemampuan yang dimiliki untuk
melayani tindakan kesehatan kepada seseorang yang membutuhkan (pasien).
Pasien mempunyai hak dan kewajiban yang tertuang dalam pasal 52 UU No.
29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran dan pasal 4 serta 5 UU No.36 tentang
kesehatan, dimana hak-hak pasien diantaranya adalah mendapatkan pelayanan sesuai
dengan kebutuhan medis. Disamping itu pasien juga memiliki kewajiban yang
tertuang dalam pasal 53 UU No. 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran dan pasal
9 serta 10 UU No.36 tentang kesehatan, dimana kewajiban-kewajiban diantaranya

Page 6
adalah mematuhi nasihat dan petunjuk dokter serta berkewajiban untuk mematuhi
ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
Sedangkan untuk hak dan kewajiban dokter banyak tertuang dalam pasal 50
dan pasal 51 UU No.29 tahun 2004, diantaranya dokter berhak memberikan
pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional serta
mempunyai kewajiban memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi
dan standar operasional serta kebutuhan medis pasien.
Dalam hal ini pasien sudah mendapatkan haknya untuk menerima pelayanan
medis untuk luka yang dideritanya dan dokter juga sudah melakukan hak serta
kewajibannya dengan memberikan pelayanan medis sesuai standar profesi dan
standar prosedur operasional.

Peserta, Pendamping,

dr. Mohammad Rozikin dr. Paramita

Page 7