BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Di Indonesia sampai saat ini penyakit malaria masih merupakan masalah kesehatan
masyarakat. Malaria dapat menyebabkan kematian terutama pada kelompok risiko tinggi yaitu
bayi, anak balita, ibu hamil, selain itu malaria secara langsung menyebabkan anemia dan dapat
menurunkan produktivitas kerja. Penyakit ini juga masih endemis di sebagian besar wilayah
Indonesia. Angka kesakitan penyakit ini pun masih cukup tinggi, terutama di daerah Indonesia
bagian timur. Di daerah trasmigrasi dimana terdapat campuran penduduk yang berasal dari
daerah yang endemis dan tidak endemis malaria, di daerah endemis malaria masih sering terjadi
letusan kejadian luar biasa (KLB) malaria Oleh karena kejadian luar biasa ini menyebabkan
insiden rate penyakit malaria masih tinggi di daerah tersebut.
Di Indonesia penderita malaria mencapai 1-2 juta orang pertahun, dengan angka kematian
sebanyak 100 ribu jiwa. Kasus tertinggi penyakit malaria adalah daerah papua, akan tapi sekitar
107 juta orang Indonesia tinggal di daerah endemis malaria yang tersebar dari Aceh sampai
Papua, termasuk di Jawa yang padat penduduknya (Adiputro,2008).
Malaria adalah penyakit infeksi disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang
menyerang sel eritrosit ditandai dengan gejala berupa demam, menggigil, anemia, dan
splenomegali dalam kondisi akut ataupun kronis yang ditularkan ke manusia melalui gigitan
nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi.1,2 Ada lima spesies Plasmodium yang dapat
menyebabkan malaria pada manusia diantaranya P. falciparum dan P. vivax yang umumnya
dijumpai pada semua negara dengan malaria. Dua spesies ini paling sering dijumpai di
Indonesia. Spesies lainnya yaitu P. ovale dan P. malariae banyak dijumpai di Indonesia Timur. 3
Perkembangan terbaru ditemukan satu spesies lain yang dapat menyebabkan malaria yaitu P.
knowlesi di Malaysia yang sebelumnya hanya menyerang primata. 4,5 P. knowlesi juga ditemukan
menyebabkan malaria di Indonesia tepatnya di Kalimantan Tengah dan Kalimantan Selatan. 3,6
Malaria masih menjadi masalah kesehatan global terutama di kawasan tropis dan

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 1

subtropis negara berkembang sampai saat ini. World Malaria Report 2015 menyatakan bahwa
penyakit malaria telah menyerang 106 negara di dunia. 7 Tahun 2016 ditemukan 216 juta kasus
baru malaria dan 445.000 kematian. Wilayah Afrika menyumbang sebagian besar kasus malaria
global (90%), diikuti oleh wilayah Asia Tenggara (7%), dan Mediterania Timur (2%). Angka
kematian akibat malaria tahun 2015 di wilayah Asia paling tinggi berada di India dengan jumlah
384 jiwa, sedangkan Indonesia berada pada posisi kedua dengan jumlah 157 jiwa. 8 Menurut
WHO, angka morbiditas dan mortalitas akibat malaria cenderung menurun pada periode 2005
2015. Meskipun demikian, masih ada lebih kurang 3,2 milyar jiwa atau hampir separuh
penduduk dunia berisiko tertular penyakit malaria. 9
Permasalahan malaria masih menjadi salah satu masalah yang serius di Indonesia karena
sering menimbulkan kematian apabila tidak diobati secara benar. Walaupun telah terjadi
penurunan yang cukup signifikan dari 465.764 kasus positif malaria pada tahun 2010 menjadi
209.413 kasus pada tahun 2015, tetapi dari data Kemenkes tahun 2011 2015 didapatkan hasil
persentase kabupaten/kota endemis tinggi mengalami sedikit penurunan kasus malaria,
sedangkan kabupaten/kota endemis sedang dan rendah mengalami peningkatan.7,9 Provinsi
Sumatera Barat merupakan wilayah endemis tingkat rendah, kecuali Mentawai yang masih
menjadi wilayah endemis tingkat tinggi.7 Tahun 2013 terjadi peningkatan prevalensi malaria di
Provinsi Sumatera Barat sebesar 4,3%. Khusus untuk kota Padang, prevalensi malaria
mengalami peningkatan menjadi 1,8%.10 Hasil dari data DKK Padang ditemukan 155 kasus
malaria positif pada tahun 2015. Puskesmas yang paling tinggi kasusnya adalah puskesmas
Belimbing dengan 37 kasus, sedangkan yang paling rendah adalah puskesmas Seberang Padang
dengan tidak ada kasus malaria baik klinis maupun dari pemeriksaan sediaan darah. 11
Perubahan hematologi merupakan komplikasi yang paling umum terjadi pada infeksi
malaria. Kelainan hematologi pada malaria yang telah dilaporkan adalah anemia,
trombositopenia, dan leukopenia hingga leukositosis.12 Anemia didefinisikan sebagai penurunan
jumlah massa eritrosit yang mengakibatkan kadar hemoglobin menurun sehingga jumlah oksigen
yang dibawa tidak cukup di jaringan perifer.13 Beberapa mekanisme terjadinya anemia pada
penyakit malaria yaitu penghancuran eritrosit yang mengandung parasit, diseritropoesis

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 2

(gangguan dalam pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam sumsum tulang),
hemolisis oleh karena proses kompleks imun yang dimediasi komplemen pada eritrosit yang
tidak terinfeksi, dan pengaruh sitokin.1,14 Anemia terutama tampak jelas pada malaria falciparum
dan malaria kronis dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat. 1
450.000 sel/µl. Trombositopenia adalah penurunan jumlah trombosit menjadi <150.000 sel/ µl di
dalam darah.15 Infeksi malaria menyebabkan abnormalitas pada struktur dan fungsi trombosit.
Penurunan jumlah trombosit pada malaria berkaitan dengan berbagai penyebab diantaranya lisis
yang dimediasi imun, sekuestrasi pada limpa, gangguan pada sumsum tulang dan fagositosis oleh
makrofag.16- 11.000 sel/µl. Peningkatan jumlah
leukosit melewati batas tertinggi disebut leukositosis dan penurunan di bawah batas terendah
disebut leukopenia.17 Berdasarkan ada atau tidaknya granula di dalam sitoplasmanya, leukosit
dibagi menjadi agranulosit (limfosit dan monosit) dan granulosit (basofil, eosinofil, dan
neutrofil).17 Monosit berperan penting sebagai respon imun didapat non spesifik terhadap parasit
malaria, sedangkan limfosit berperan sebagai respon imun spesifik.1
Penelitian di rumah sakit LMH Nagpur, India tahun 2012 menemukan dari 400 pasien
terduga malaria yang diteliti, 94% mengalami anemia (34,68% pada pasien malaria falciparum
dan 33,82% pada pasien malaria vivax), dan 70% mengalami trombositopenia (58,69% pada
pasien malaria falciparum dan 30,18% pada pasien malaria vivax). Pasien yang jumlah leukosit
totalnya normal dilaporkan sebanyak 86%, leukositosis 8,10%, dan sisanya yang mengalami
leukopenia sebanyak 10,08%.12
Penelitian di rumah sakit Surat Gujarat, India tahun 2013 didapatkan dari 1445 pasien
malaria, 841(59%) terinfeksi P. falciparum, 591(41%) terinfeksi P. vivax, dan 13(0.9%) infeksi
campuran. Hemoglobin rata-rata pada pasien malaria falciparum adalah 9,78 g/dl, sedangkan
pada malaria vivax adalah 10,26 g/dl. Pasien malaria yang memiliki jumlah trombosit normal
dilaporkan sebanyak 18%, sedangkan yang mengalami trombositopenia sebanyak 41% pada
malaria vivax dan 59% pada malaria falciparum.
Dari data Dinas Kesehatan Provinsi Aceh malaria klinis merupakan penyakit
terbanyak yang diderita masyarakat Bengkulu. Pada kurun waktu dari Januari 2018

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 3

sampai dengan Maret 2019 ditemukan kasus malaria klinis sebanyak 4123 kasus.
Sedangkan menurut data Data Dinas Kesehatan Kota Bengkulu penderita malaria di Kota
Bengkulu, Bengkulu sejak Januari hingga April 2011 mencapai 4.295 orang (Sinambela, 2011)
Malaria masih merupakan masalah penyakit endemik di wilayah Indonesia Timur

khususnya Nusa Tenggara Barat. Salah satu masalah yang dihadapi adalah kesulitan

mendiagnosis secara cepat dan tepat. Berdasarkan hasil evaluasi Program Pemantapan Mutu

Eksternal Laboratorium Kesehatan pada pemeriksaan mikroskopis malaria, yang dilakukan oleh

Balai Laboratorium Kesehatan Mataram, dari 19 laboratorium di NTB yang mengevaluasi

menggunakan preparat positif malaria, hanya 79% peteknik laboratorium yang dapat membaca

preparat dengan benar. Kepentingan untuk mendapatkan diagnosis yang cepat pada penderita

yang diduga menderita malaria merupakan tantangan untuk mendapatkan uji/metode

laboratorik yang tepat, cepat, sensitif, mudah dilakukan, serta ekonomis. Peranan keendemikan

(endemisitas) malaria, migrasi penduduk yang cepat, serta berpindah-pindah (traveling) dari

daerah endemis, secara tidak langsung mempengaruhi masalah diagnostik laboratorikmaupun

terapi malaria. Perubahan gambaran morfologi parasit malaria, serta variasi galur (strain), yang

kemungkinan disebabkan oleh pemakaian obat antimalaria secara tidak tepat (irasional),

membuat masalah semakin sulit terpecahkan bila hanya mengandalkan teknik diagnosis

mikroskopis. Ditambah lagi rendahnya mutu mikroskop dan pereaksi (reagen) serta kurang

terlatihnya tenaga pemeriksa, menimbulkan kendala dalam memeriksa parasit malaria secara

mikroskopis yang selama ini merupakan standar emas (gold standard) pemeriksaan laboratoris

malaria.

BAB II

ISI

A. Pengertian
Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah. Infeksi
malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali. penyakit

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 4

 menular ini sangat dominan di daerah tropis dan sub-tropis atau kawasan tropika yang
biasa namun apabila diabaikan dapat menjadi penyakit yang serius. Parasit penyebab
malaria seperti malaria jenis Plasmodium falciparum merupakan malaria tropika yang
sering menyebabkan kematian. Ia adalah suatu protozoa yang dipindahkan kepada
manusia melalui gigitan nyamuk Anopheles betina terutama pada waktu terbit dan
terbenam matahari. Setidaknya 270 juta penduduk dunia menderita malaria dan lebih
dari 2 miliar atau 42% penduduk bumi memiliki risiko terkena malaria. WHO mencatat
setiap tahunnya tidak kurang dari 1 hingga 2 juta penduduk meninggal karena penyakit
yang disebarluaskan nyamuk Anopheles. Penyakit malaria juga dapat diakibatkan
karena perubahan lingkungan sekitar seperti adanya Pemanasan global yang terjadi
saat ini mengakibatkan penyebaran penyakit parasitik yang ditularkan melalui nyamuk
dan serangga lainnya semakin mengganas. Perubahan temperatur, kelembaban nisbi,
dan curah hujan yang ekstrim mengakibatkan nyamuk lebih sering bertelur sehingga
vector sebagai penular penyakit pun bertambah dan sebagai dampak muncul berbagai
penyakit, diantaranya demam berdarah dan malaria.

B. Penyebab Penyakit Malaria

Penyakit malaria disebabkan oleh bibit penyakit yang hidup di dalam darah
manusia. Bibit penyakit tersebut termasuk binatang bersel satu, tergolong amuba yang
disebut Plasmodium. Kerja plasmodium adalah merusak sel-sel darah merah. Dengan
perantara nyamuk anopheles, plasodium masuk ke dalam darah manusian dan
berkembang biak dengan membelah diri. Ada empat macam plasmodium yang
menyebabkan malaria:
Falciparum, penyebab penyakit malaria tropika. Jenis malaria ini bisa
menimbulkan kematian.
Vivax, penyebab malaria tersiana. Penyakit ini sukar disembuhkan dan
sulit kambuh.
Malaria, penyebab malaria quartana. Di Indonesia penyakit ini tidak
banyak ditemukan.
Ovale, penyebab penyakit malaria Ovale. Tidak terdapat di Indonesia.
Penyebab lain terjadinya penyakit malaria, yaitu
a) Parasit
Untuk kelangsungan hidupnya, parasit malaria memerlukan dua macam siklus
kehidupan yaitu siklus dalam tubuh manusia dan siklus dalam tubuh nyamuk.
a. Siklus aseksual dalam tubuh manusia
Sikus dalam tubuh manusia juga disebut siklus aseksual, dan siklus ini terdiri
dari :

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 5

 Gambar 1 : siklus hidup parasit malaria

Siklus di luar sel darah merah

Siklus di luar sel darah merah berlangsung dalam hati. Pada
Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale ada yang ditemukan dalam
bentuk laten di dalam sel hati yang disebut hipnosoit. Hipnosoit
merupakan suatu fase dari siklus hidup parasit yang nantinya dapat
menyebabkan kumat / kambuh atau rekurensi (long term relapse).
Plasmodium vivax dapat kambuh berkali-kali bahkan sampai jangka
waktu 3 – 4 tahun. Sedangkan untuk Plasmodium ovale dapat
kambuh sampai bertahun-tahun apabila pengobatannya tidak
dilakukan dengan baik. Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit
yang masuk ke eritrosit (fase eritrositer)
Fase dalam sel darah merah
Fase hidup dalam sel darah merah / eritrositer terbagi dalam :
a) Fase sisogoni yang menimbulkan demam
b) Fase gametogoni yang menyebabkan seseorang menjadi sumber
penularan penyakit bagi nyamuk vektor malaria. Kambuh pada
Plasmodium falciparum disebut rekrudensi (short term relapse),
karena siklus didalam sel darah merah masih berlangsung sebagai
akibat pengobatan yang tidak teratur. Merozoit sebagian besar masuk
ke eritrosit dan sebagian kecil siap untuk diisap oleh nyamuk vektor
malaria. Setelah masuk tubuh nyamuk vektor malaria, mengalami

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 6

 siklus sporogoni karena menghasilkan sporozoit yaitu bentuk parasit
yang sudah siap untuk ditularkan kepada manusia.

Gambar 2 : eritrosit yang terinfeksi parasit malaria

b. Fase seksual dalam tubuh nyamuk

Fase seksual ini biasa juga disebut fase sporogoni karena menghasilkan
sporozoit, yaitu bentuk parasit yang sudah siap untuk ditularkan oleh nyamuk
kepada manusia. Lama dan masa berlangsungnya fase ini disebut masa
inkubasi ekstrinsik, yang sangat dipengaruhi oleh suhu dan kelembaban udara.
Prinsip pengendalian malaria, antara lain didasarkan pada fase ini yaitu
dengan mengusahakan umur nyamuk agar lebih pendek dari masa inkubasi
ekstrinsik, sehingga fase sporogoni tidak dapat berlangsung. Dengan demikian
rantai penularan akan terputus

b) Nyamuk Anopheles

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 7

 Gambar 3 : Nyamuk Anopheles
Penyakit malaria pada manusia ditularkan oleh nyamuk Anopheles vektor
betina. Di seluruh dunia terdapat sekitar 2000 spesies nyamuk Anopheles, 60
spesies diantaranya diketahui sebagai vektor malaria. Di Indonesia terdapat
sekitar 80 jenis nyamuk Anopheles, 22 spesies diantaranya telah terkonfirmasi
sebagai vektor malaria. Sifat masing-masing spesies berbeda-beda tergantung
berbagai faktor seperti penyebaran geografis, iklim dan tempat
perkembangbiakannya. Semua nyamuk vektor malaria hidup sesuai dengan
kondisi ekologi setempat, contohnya nyamuk vektor malaria yang hidup di air
payau (Anopheles sundaicus dan Anopheles subpictus), di sawah (Anopheles
aconitus) atau di mata air (Anopheles balabacensis dan Anopheles maculatus).
Nyamuk Anopheles hidup di daerah iklim tropis dan subtropis, tetapi juga bias
hidup di daerah yang beriklim sedang. Nyamuk ini jarang ditemukan pada daerah
dengan ketinggian lebih dari 2500 meter dari permukaan laut. Tempat
perkembangbiakannya bervariasi (tergantung spesiesnya) dan dapat dibagi
menjadi tiga ekosistem yaitu pantai, hutan dan pegunungan. Biasanya nyamuk
Anopheles betina vektor menggigit manusia pada malam hari atau sejak senja
hingga subuh. Jarak terbang (flight range) antara 0,5 – 3 km dari tempat
perkembangbiakannya. Jika ada angin yang bertiup kencang, dapat terbawa
sejauh 20 – 30 km. Nyamuk Anopheles juga dapat terbawa pesawat terbang,
kapal laut atau angkutan lainnya dan menyebarkan malaria ke daerah yang
semula tidak terdapat kasus malaria. Umur nyamuk Anopheles dewasa dialam
bebas belum banyak diketahui, tetapi di laboratorium dapat mencapai 3 -5
minggu. Nyamuk Anopheles mengalami metamorfosis sempurna. Telur yang
diletakkan nyamuk betina diatas permukaan air akan menetas menjadi larva,

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 8

 melakukan pergantian kulit (sebanyak 4 kali) kemudian tumbuh menjadi pupa
dan menjadi nyamuk dewasa. Waktu yang dibutuhkan untuk perkembangan
(sejak telur menjadi dewasa) bervariasi antara 2 – 5 minggu tergantung spesies,
makanan yang tersedia, suhu dan kelembaban udara.
c) Manusia yang rentan terhadap infeksi malaria
Secara alami penduduk di suatu daerah endemis malaria ada yang mudah dan
ada yang tidak mudah terinfeksi malaria, meskipun gejala klinisnya ringan.
Perpindahan penduduk dari dan ke daerah endemis malaria hingga kini masih
menimbulkan masalah. Sejak dulu, telah diketahui bahwa wabah penyakit ini
sering terjadi di daerah-daerah pemukiman baru, seperti di daerah perkebunan
dan transmigrasi. Hal ini terjadi karena pekerja yang datang dari daerah lain
belum mempunyai kekebalan sehingga rentan terinfeksi.
d) Lingkungan
Keadaan lingkungan berpengaruh terhadap keberadaan penyakit malaria di
suatu daerah. Adanya danau, air payau, genangan air di hutan, persawahan,
tambak ikan, pembukaan hutan dan pertambangan di suatu daerah akan
meningkatkan kemungkinan timbulnya penyakit malaria karena tempat-tempat
tersebut merupakan tempat perkembangbiakan nyamuk vektor malaria.
e) Iklim
Suhu dan curah hujan di suatu daerah berperan penting dalam penularan
penyakit malaria. Biasanya penularan malaria lebih tinggi pada musim kemarau
dengan sedikit hujan dibandingkan pada musim hujan. Pada saat musim
kemarau dengan sedikit hujan, genangan air yang terbentuk merupakan tempat
yang ideal sebagai tempat perkembangbiakan nyamuk vektor malaria. Dengan
bertambahnya tempat perkembangbiakan nyamuk, populasi nyamuk vektor
malaria juga bertambah sehingga kemungkinan terjadinya transmisi meningkat.

C. Penularan dan Penyebaran

Penularan penyakit malaria dari orang yang sakit kepada orang sehat, sebagian
besar melalui gigitan nyamuk. Bibit penyakit malaria dalam darah manusia dapat
terhisap oleh nyamuk, berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, dan ditularkan kembali
kepada orang sehat yang digigit nyamuk tersebut. Jenis-jenis vektor (perantara) malaria
yaitu:
Anopheles Sundaicus, nyamuk perantara malaria di daerah pantai.
Anopheles Aconitus, nyamuk perantara malaria daerah persawahan.
Anopheles Maculatus, nyamuk perantara malaria daerah perkebunan, kehutanan
dan pegunungan.

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 9

 Penularan yang lain adalah melalu transfusi darah. Namun kemungkinannya sangat
kecil.
Cara penularan penyakit malaria dapat di bedakan menjadi dua macam yaitu :
1. Penularan secara alamiah (natural infection)
Malaria ditularkan oleh nyamuk Anopheles. Nyamuk ini jumlahnya kurang lebih ada
80 jenis dan dari 80 jenis itu, hanya kurang lebih 16 jenis yang menjadi vector
penyebar malaria di Indonesia. Penularan secara alamiah terjadi melalui gigitan
nyamuk Anopheles betina yang telah terinfeksi oleh Plasmodium. Sebagian besar
spesies menggigit pada senja dan menjelang malam hari. Beberapa vector
mempunyai waktu puncak menggigit pada tengah malam dan menjelang pajar.
Setelah nyamuk Anopheles betina mengisap darah yang mengandung parasit pada
stadium seksual (gametosit), gamet jantan dan betina bersatu membentuk ookinet di
perut nyamuk yang kemudian menembus di dinding perut nyamuk dan membentuk
kista pada lapisan luar dimana ribuan sporozoit dibentuk. Sporozoit-sporozoit
tersebut siap untuk ditularkan. Pada saat menggigit manusia, parasit malaria yang
ada dalam tubuh nyamuk masuk ke dalam darah manusia sehingga manusia
tersebut terinfeksi lalu menjadi sakit.
2. Penularan tidak alamiah (not natural infection)
a. Malaria bawaan
Terjadi pada bayi yang baru lahir karena ibunya menderita malaria. Penularannya
terjadi melalui tali pusat atau plasenta (transplasental)
b. Secara mekanik
Penularan terjadi melalui transfusi darah melalui jarum suntik.

c. Secara oral
Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung (P.gallinasium), burung dara
(P.relection) dan monyet (P.knowlesi).

D. Tanda-tanda Terjadinya Penyakit Malaria

Tanda-tanda yang terjadi pada penyakit malaria dimulai dengan dingin dan sering
sakit kepala. Penderita menggigil atau gemetar selama 15 menit sampai satu jam.
Dingin diikuti demam dengan suhu 40 derajat atau lebih. Penderita lemah, kulitnya
kemerahan dan menggigau. Demam berakhir serelah beberapa jam. Penderita mulai
berkeringat dan suhunya menurun. Setelah serangan itu berakhir, penderita merasa
lemah tetapi keadaannya tidak mengkhawatirkan

E. Gejala Klinis dan Masa Inkubasi Malaria

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 10

 Keluhan dan tanda klinis, merupakan petunjuk yang penting dalam diagnosa malaria.
Gejala klinis ini dipengaruhi oleh jenis/ strain Plasmodium imunitas tubuh dan jumlah
parasit yang menginfeksi. Waktu mulai terjadinya infeksi sampai timbulnya gejala klinis
dikenal sebagai waktu inkubasi, sedangkan waktu antara terjadinya infeksi sampai
ditemukannya parasit dalam darah disebut periode prepaten.9
1. Gejala klinis
Gejala klasik malaria yang umum terdiri dari tiga stadium (trias malaria), yaitu:
a. Periode dingin. Mulai dari menggigil, kulit dingin dan kering, penderita sering
membungkus diri dengan selimut dan pada saat menggigil sering seluruh badan
bergetar dan gigi saling terantuk, pucat sampai sianosis seperti orang kedinginan.
Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan meningkatnya
temperatur.
b. Periode panas. Penderita berwajah merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan
panas badan tetap tinggi dapat mencapai 400C atau lebih, respirasi meningkat, nyeri
kepala, terkadang muntah-muntah, dan syok. Periode ini lebih lama dari fase dingin,
dapat sampai dua jam atau lebih diikuti dengan keadaan berkeringat.
c. Periode berkeringat. Mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah,
temperatur turun, lelah, dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa
sehat dan dapat melaksanakan pekerjaan seperti biasa. Di daerah dengan tingkat
endemisitas malaria tinggi, sering kali orang dewasa tidak menunjukkan gejala klinis
meskipun darahnya mengandung parasit malaria. Hal ini merupakan imunitas yang
terjadi akibat infeksi yang berulang-ulang. Limpa penderita biasanya membesar
pada serangan pertama yang berat/ setelah beberapa kali serangan dalam waktu
yang lama. Bila dilakukan pengobatan secara baik maka limpa akan berangsur-
berangsur mengecil. Keluhan pertama malaria adalah demam, menggigil, dan dapat
disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal. Untuk
penderita tersangka malaria berat, dapat disertai satu atau lebih gejala berikut:
gangguan kesadaran dalam berbagai derajat, kejang-kejang, panas sangat tinggi,
mata atau tubuh kuning, perdarahan di hidung, gusi atau saluran pencernaan, nafas
cepat, muntah terus-menerus, tidak dapat makan minum, warna air seni seperti the
tua sampai kehitaman serta jumlah air seni kurang sampai tidak ada.

2. Masa inkubasi

Masa inkubasi dapat terjadi pada :

a. Masa inkubasi pada manusia (intrinsik)

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 11

 Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing Plasmodium. Masa inkubasi pada
inokulasi darah lebih pendek dari infeksi sporozoid. Secara umum masa inkubasi
Plasmodium falsiparum adalah 9 sampai 14 hari, Plasmodium vivax adalah 12
sampai 17 hari, Plasmodium ovale adalah 16 sampai 18 hari, sedangkan
Plasmodium malariae bisa 18 sampai 40 hari. Infeksi melalui transfusi darah, masa
inkubasinya tergantung pada jumlah parasit yang masuk dan biasanya bisa sampai
kira-kira 2 bulan.
b. Masa inkubasi pada nyamuk (ekstrinsik)
Setelah darah masuk kedalam usus nyamuk maka protein eritrosit akan dicerna
oeleh enzim tripsin kemudian oleh enzim aminopeptidase dan selanjutnya
karboksipeptidase, sedangkan komponen karbohidrat akan dicerna oleh glikosidase.
Gametosit yang matang dalam darah akan segera keluar dari eritrosit selanjutnya
akan mengalami proses pematangan dalam usus nyamuk untuk menjadi gamet
(melalui fase gametogenesis). Adapun masa inkubasi atau lamanya stadium
sporogoni pada nyamuk adalah Plasmodium vivax 8-10 hari, Plasmodium palsifarum
9-10 hari, Plasmodium ovale 12-14 hari dan Plasmodium malariae 14-16 hari.

F. Diagnosa Malaria
Sebagaimana penyakit pada umumnya, diagnosis malaria didasarkan pada manifestasi
klinis (termasuk anamnesis), uji imunoserologis dan ditemukannya parasit (Plasmodium)
di dalam darah penderita. Manifestasi klinis demam seringkali tidak khas dan
menyerupai penyakit infeksi lain (demam dengue, demam tifoid) sehingga menyulitkan
para klinisi untuk mendiagnosis malaria dengan mengandalkan pengamatan manifestasi
klinis saja, untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium sebagai penunjang diagnosis
sedini mungkin. Secara garis besar pemeriksaan laboratorium malaria digolongkan
menjadi dua kelompok yaitu pemeriksaan mikroskopis dan uji imunoserologis untuk
mendeteksi adanya antigen spesifik atau antibody spesifik terhadap Plasmodium.
Namun yang dijadikan standar emas (gold standard) pemeriksaan laboratorium malaria
adalah metode mikroskopis untuk menemukan parasit Plasmodium di dalam darah tepi.
Uji imunoserologis dianjurkan sebagai pelengkap pemeriksaan mikroskopis dalam
menunjang diagnosis malaria atau ditujukan untuk survey epidemiologi dimana
pemeriksaan mikroskopis tidak dapat dilakukan. Sebagai diagnosa banding penyakit
malaria ini adalah demam tifoid, demam dengue, ISPA. Demam tinggi, atau infeksi virus
akut lainnya.

G. Bahaya Penyakit Malaria

1. Rasa sakit yang ditimbulkan sangat menyiksa si penderita

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 12

 2. Tubuh yang sangat lemah, sehingga tidak dapat bekerja seperti biasa
3. Dapat menimbulkan kematian pada anak-anak dan bayi
4. Perkembangan otak bisa terganggu pada anak-anak dan bayi, sehingga
menyebabkan kebodohan.

H. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan dengan mikroskop cahaya

Pewarnaan mikroskopik dengan pewarnaan giemsa sampai saat ini masih
merupakan baku emas pemeriksaan malaria. Walaupun demikian hasil pembacaannya
hannya dapat dipercaya jika dilakukan oleh seorang yang berpengalaman. Selain untuk
menegakan diagnosis, pemeriksaan mikroskopik dapat digunakan untuk mengevaluasi
hasil pengobatan dan hal ini tidak dapat diterapkan dengan uji cepat malaria maupun
teknik PCR. Kekurangannya adalah subjektivitas pemeriksa, terutama dalam hal
mendiagnosis infeksi campuran atau infeksi dalam jumlah parasit yang rendah. Selain
itu pada infeksi P.falciparum yang stadium lanjutnya berada di kapiler alat dalam
(sekuestrasi), parasit tersebut sulit ditemukan dalam darah tepi hingga memerlukan
pemeriksaan serial darah ( 3 kali dalam 48 jam ) untuk memastikan ada tidaknya
parasit.

Konsentrasi parasit malaria dalam darah cukup merata sehingga pengambilan

darah rutin dapat dilakukan pada ujung jari atau tumit kaki (pada bayi). Morfologi parasit
yang optimal dapat dilihat dengan membuat sediaan darah yang diwarnai giemsa yang
diambil dari ujung jari segera. Akhir - akhir ini darah vena dengan antikoagulan lebih
sering digunakan sebagai bahan pemeriksaan. Hal yang harus diperhatikan adalah
jumlah darah yang diambil harus sesuai dengan volume antikoagulannya. Jika
digunakan tabung komersial yang berisis antikoagulan maka tabung tersebut harus diisi
penuh dengan darah penderita (sesuai dengan batasnya ). Hal tersebut untuk
menghindari ketidaktepatan rasio darah dan antikoagulan yang dapat mempengaruhi
morfologi parasit malaria.

Jika pembuatan sediaan darah yang mengandung antikoagulan dilakukan 24 jam

setelah pengambilan darah maka jumlah parasit dapat berkurang sampai 50% dan

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 13

 morfologi parasit sudah berubah. Oleh karena itu, sangat penting untuk segera (< 1jam)
membuat sediaan darah tipis dan tebal dari darah dengan antikoagulan tersebut.
Bahkan jika dilakukan setelah 6 jam pengambilan darah jumlah parasit mulai berkurang.

Morfologi malaria terlihat optimal pada sediaan darah tipis yang diwarnaai
giemsa, tetapi sensitifitasnya rendah. Dengan menggunakan sediaan darah
tebalsensitivitas sediaan darah mikroskopik akan meningkat sampai 10 kali disbanding
sediaan darah tipis. Hal ini yang perlu diperhatikan adalah lamanya pewarnaan yang
optimal, yaitu 30 menit dengan giemsa 3 %. Pewarnaan cepat dengan giemsa yang
lebih tinggi tidak dianjurkan, karena jika jumlah parasit rendah dalam darah, sering kali
parasit yang ada tidak terwarnai.

Prinsip : mewarnai apusan darah menggunakan pewarna giemsa agar sel eritrosit yang
terinfeksi parasit mlaria dapat terlihat kelainan morfologinya.

Cara kerja :

Gambaran mikroskopik :

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 14

 Gambar 4 : gambar mikroskopik parasit malaria

Interpretasi hasil :
 + : 1-10 parasit stadium aseksual per 100 lapang pandang mikroskop
 ++ : 11-100 parasit stadium aseksual per 100 lapang pandang mikroskop
 +++ : 1-10 parasit stadium aseksual per 1 lapang pandang mikroskop
 ++++ : 11-100 parasit stadium aseksual per 1 lapang pandang mikroskop

Sedangkan perhitungan secara kuantitatif dapat dilakukan baik pada sediaan

darah tebal maupun sediaan darah tipis. Jumlah parasit stadium aseksual (cincin,
trofozoit, dan skizont) dan aseksual (gametosit) biasanya dihitung secara terpisah.

Pada sediaan darah tebal parasit dihitung berdasarkan jumlah leukosit per mikro
liter darah; jika tidak diketahui biasanya diasumsikan leukosit penderita berjumlah
berjumlah 8000/Ul, dengan rumus berikut.

Jumlah parasit stadium aseksual x jumlah leukosit /Ul

200

Sedangkan perhitungan parasit dalam sediaan darah tipis perlu diketahui jumlah
eritrosit per Ul darah. Jika nilai ini tidak diketahui, diasumsikan penderita mengandung
eritrosit 5.000.000/Ul (laki-laki) atau 4.500.000 / Ul (wanita). Jumlah parasit kemudian

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 15

 dihitung paling sedikit dalam 25 lapangan pandang mikroskopik atau total parasit/Ul
dihitung dengan rumus sebagai berikut.

Jumlah parasit stadium aseksual x jumlah eritrosir/Ul

Total eritrosit dalam 25 lapang pandang

Pada sediaan darah tipis dapat juga dihitung proporsi atau presentase eritrosit yang terinfeksi
dengan rumus sebagai berikut.

Jumlah parasit stadium aseksual dalam 25 lapang pandang x 100%

Total eritrosit dalam 25 lapang pandang mikroskopik

Pemeriksaan dengan mikroskopik flouresensi

Sensitivitas diagnosis malaria pada sediaan darah dapat ditingkatkan dengan

menggunakan zat flouresensi yang dapat berikatan dengan parasit. Asam nukleat dalam
inti akan berikatan dengan zat tersebut dan akan berflouresensi jika disinari dengan
sinar UV yang mempunyai panjang gelombang tertentu. Mula-mula digunakan acridine
orange (AO) dan benzothio carboxypurine (BCP). Keduanya dieksitasi panjang
gelombang 490 nm dan akan berfloursensi dengan warna kehijauan atau kekuningan.

Acridine orange dapat digunakan langsung pada sediaan darah di kaca objek
atau dengan menggunakan capillary tubes yang bagian dalamnya dilapisi oleh zat
wrana acridine orange. Pada waktu sentrifugasi, capillary tubes yang berisi darah pasien
dan terdiri dari berbagai sel, yaitu leukosir, trombosit dan eritrosit akan terpisah. Parasit
malaria akan terkonsentrasi dibawah berbagai lapisan sel, terutama dibagian atas
lapisan eritrosit dan kadang - kadang ditemukan dalam lapisan trombosit dan leukosit.
Parasit dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop flouresensi.

Tekhnik kawamoto menggunakan filter yang dapat mengeksitasi panjang

gelombang 470-490 nm sehingga pada waktu cahaya melewati sediaan darah yang
diwarnai acridine orange, parasit akan terlihat berflouresensi. Dalam hal ini digunakan
sinar matahari yang kuat atau lampu halogen sebagai sumber cahaya.

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 16

 Walaupun acridine orange merupakan zat yang berfluoresensi kuat, tetapi zat ini
akan berikatan dengan asam nukleatsemua jenis sel hingga flouresesnsinya menjadi
tidak spesifik. Jika metode ini digunakan untuk mendiagnosis malaria, si pembaca harus
dapat membedakan dengan flouresesnsi yang disebabkan oleh inti sel lain.

Zat flouresensi lain yaitu benzothiocarboxypurine (BCP) untuk mewarnai asam

nukleat parasit dapat digunakan langsung pada sediaan darah tebal atau suspense
darah yang sudah dilisiskan zat warna ini tida cepat pudar seperti acridine orange.

Diagnosis malaria dengan menggunakan zat berflouresensi merupakan suatu

cara yang harus dipelajari dan memerlukan pengalaman sehingga hingga aplikasi ini
dapat diaplikasikan dengan cepat dan tepat. Kekurangan cara ini adalah tidak dapat
membedakan berbagai macam spesies plasmodium karena tanda spesifik yang terdapat
dalam sitoplasma darah merah tidak akan terwarnai. Morfologi sel darah merah yang
terinfeksi dan tanda spesifik yang timbul pada infeksi berbagai plasmodium tetap
diperlukan untuk menegakan diagnosis.

Pemeriksaan dengan rapid test.

Secara umum terdapat 3 macam antigen yang digunakan dalam malaria rapid
test, yaitu histidine rich protein-2 ( HRP-2 ), lactate dehydrogenase (LDH), dan aldolase.
HRP-2 merupakan protein yang larut air dan disekresikan oleh berbagai stadium
aseksual dan gametosit muda P.falciparum. protein ini tidak ditemukan pada spesies
plasmodium lain hingga sangat spesifik untuk menegakan diagnosis P.falciparum.
sedangkan enzim (pLDH dan aldolase) merupakan antigen yang ditemukan dalam
glikolitik pathway parasit malaria, namun sudah terdapat kit dengan LDH yang spesifik
untuk P.vivax yaitu pvLDH.

Prinsip :imunokromatografi cairannya akan naik sepanjang kertas nitroselulosa.

Pada beberapa titik dikertas selulosa diletakan antibody monoclonal terhadap antigen
malaria yang spesifik sehingga pada penderita positif akan terjadi reaksi antigen
antibody yang tervisualisasi dalam bentuk garis.

Cara kerja:

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 17

 Gambar 5 : Rapid test kit

Cara kerja :
1. Kit disimpan pada suhu ruang selama 30 menit.
2. 10 sampai 15 μl darah EDTA diambil menggunakan mikropipet dan diletakkan dalam
lubang sampel.
3. Hasil akan dibaca setelah 10-15 menit (terbentuk garis merah muda)

Interpretasi hasil
 Garis yang paling atas (garis pertama) merupakan garis kendali (kontrol).
 Garis dibawahnya (garis kedua) merupakan garis uji untuk Plasmodium vivax.
 Garis yang terbawah (garis ketiga) adalah garis uji untuk Plasmodium falciparum.
 Bila hasil uji negative, maka hanya pada garis kendali ( control) saja yang terbentuk
garis merah muda.
 Bila hasil uji untuk Plasmodium falciparum positif, maka garis kendali (kontrol) dan garis
uji terbawah akan berwarna merah muda, sedangkan garis tengah tidak terlihat.
 Bila untuk Plasmodium vivax positif, maka garis kendali (kontrol) dan garis uji kedua saja
yang terlihat .

Metode Dip-Stick
Teknik dip-stick mendeteksi secara imuno-enzimatik suatu protein kaya
histidine II yang spesifik parasit (immuno enzymatic detection of the parasite spesific
histidine rich protein II). Tes spesifik untuk plasmodium falciparum telah dicoba pada
beberapa negara, antara lain di Indonesia. Tes ini sederhana dan cepat karena dapat
dilakukand alam waktu 10 menit dan dapat dilakukan secara massal. Selain itu, tes ini
dapat dilakukan oleh petugas yang tidak terampil dan memerlukan sedikti latihan.

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 18

 Alatnya sederhana, kecil dan tidak memerlukanaliran listrik. Kelemahan tes dip-stick ini
adalah :
 Hanya spesifik untuk plasmodium falciparum (untuk plasmodium
vivax masih dalam tahap pengembangan)
 Tidak dapat mengukur densitas parasit (secara kuantitatif)
 Antigen yang masih beredar beberapa hari setelah parasit hilang
masih memberikan reaksi positif.
 Gametosit muda (immature) bukan yang matang (mature),
mungkin masih dapat dideteksi.
 Biaya tes ini cukup mahal.
Walaupun demikian tes yang sederhana dan stabil dapat digunakan untuk
pemeriksaan epidemiologi dan operasional. Hasil positif palsu (false positive) yang
disebabkan oleh antigen residual yang beredar dan oleh gametosit muda dalam darah
biasanya ditemukan pada penderita tanpa gejala (asimptomatik). Jadi seharusnya tidak
mengakibatkan over treatment sebab tes ini digunakan untuk menunjang diagnosis klinis
pada penderita dengan gejala.

Prinsip pemeriksaan : imunokromatografi cairannya akan naik sepanjang kertas

nitroselulosa. Pada beberapa titik dikertas selulosa diletakan antibody monoclonal
terhadap antigen malaria yang spesifik sehingga pada penderita positif akan terjadi
reaksi antigen antibody yang tervisualisasi dalam bentuk garis.

Prosedur :
1. Serum diletakan di tabung ependorff kurang lebih 200 Ul.
2. Dip-stick dimasukan ke tabung ependorff.
3. Reaksi ditunggu hingga kira-kira 10 menit.
4. Hasil bias dibaca.

Gambar 6 : dip-stick kit

Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)

Diagnosis parasit berdasarkan asam nukleat menggunakan molekul DNA
reporter untuk mendeteksi rangkaian DNA atau RNA spesifik yang dimiliki parasit

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 19

 tertentu. tes ini sangat spesifik dan sensitif, dapat mendeteksi hingga minimal 2 parasit,
bahkan 1 parasit / µL darah.

Prinsip : menggunakan siklus termal yaitu menaikan dan menurunkan suhu

secara teratur hingga didapat sekuens DNA / RNA yang diinginkan dengan
menggunakan 2 primer oligonukleotida yang berbeda. Kelemahan tes ini adalah :

 Penyediaan DNA dan RNA sangat rumit

 Alat yang diperlukan untuk hibridisasi rumit

 Alat untuk amplifikasi PCR dan deteksi hasil amplifikasi sangat canggih dan mahal

 Metode ini membutuhkan waktu lebih lama (>24 jam)

 Tidak dapat membedakan stadium aseksual dan seksual

 Tidak dapat dilakukan pemeriksaan secara kuantitatif

Sementara keuntungan utama pada teknik PCR adalah dapat mendeteksi dan
mengidentifikasi infeksi ringan dengan sangat tepat dan dapat dipercaya. Hal ini penting
untuk studi epidemiolgi dan eksperimental, tetapi tidak penting untuk meningkatkan
penanganan malaria tanpa komplikasi.

I. Pengobatan dan Pencegahan Penyakit Malaria

Memutus rantai penularan dengan memilih mata rantai yang paling lemah. Mata
rantai tersebut adalah penderita dan nyamuk malaria. Seluruh penderita yang memiliki
tanda-tanda malaria diberi pengobatan pendahuluan dengan tujuan untuk
menghilangkan rasa sakit dan mencegah penularan selama 10 hari. Bagi penderita yang
dinyatakan positif menderita malaria setelah diuji di laboratorium, akan diberi
pengobatan secara sempurna. Bagi orang-orang yang akan masuk ke daerah endemis
malaria seperti para calon transmigran, perlu diberi obat pencegahan.
Obat – obat antimalaria,diantaranya :
1. Klorokuin
Klorokuin adalah bentuk sintetik 4-aminokuinolin, diproduksi dalam bentuk garam
fosfat untuk pemberian secara oral. Ekskresi klorokuin melalui urin dengan mas
paruh 3-5 hari, namun waktu paruh eliminasi terminal mencapai 1-2 bulan.
Klorokuin bersifat skizontosida darah yang sangat efektif untuk semua jenis

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 20

 plasmodium pafa manusia dan gametosida terhadap P.vivax, P.ovale dan
P.malariae. Mekanisme kerja klorokuin adalah menghambat polimerisasi produk
sisa hemoglobin (heme) menjadi hemozoin di dalam vakuol pencernaan parasit
sehingga menghilangkan toksisitas parasit karena pembentukan heme bebas.

2. Kina dan Kuinidin

Kina mulai dipakai sebagai OAM sejak tahun 1632. Obat ini merupakan alkaloid
kinkona yang dibuat dari ekstrak pohon kinkona di Amerika Selatan. Kuinidin
adalah dekstrorotatori stereoisomer dari kina.

Mekanisme kerja kina sebagai OAM belum sepenuhnya dipahami, diduga

menghambat detoksifikasi heme parasit dalam vakuola makanan.

3. Proguanil
Proguanil adalah suatu biguanid yang dimetabolisme dalam tubuh (melalui enzim
CYP2C19) menjadi bentuk aktif sikloguanil. Sikloguanil menghambat
pembentukan asam folat dan asam nukleat, bersifat skizontosida darah yang
bekera lambat, skizontosida jaringan terhadap P.falcifarum, P.vivax, P.ovale, dan
sporontosida.

4. Tetrasiklin
Tetrasiklin bersifat skizontosida darah untuk semua spesies plasmodium yang
bekerja lambat, skizontosida jaringan untuk P.falcifarum.

5. Klindamisin
Obat ini menghambat fase awal sintesis protein. Klindamisin bersifat
skizontosida darah yang bekerjalambat terhadap P.falciparum dan harus
diberikan dalam kombinasi dengan OAM lain seperti kina atau klorokuin.

F. Tindakan-tindakan Pencegahan:

1. Usahakan tidur dengan kelambu, memberi kawat kasa, memakai obat nyamuk bakar,
menyemprot ruang tidur, dan tindakan lain untuk mencegah nyamuk berkembang di
rumah.
2. Usaha pengobatan pencegahan secara berkala, terutama di daerah endemis malaria.

3. Menjaga kebersihan lingkungan dengan membersihkan ruang tidur, semak-semak

sekitar rumah, genangan air, dan kandang-kandang ternak.

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 21

 4. Memperbanyak jumlah ternak seperti sapi, kerbau, kambing, kelinci dengan
menempatkan mereka di luar rumah di dekat tempat nyamuk bertelur.

5. Memelihara ikan pada air yang tergenang, seperti kolam, sawah dan parit. Atau dengan
memberi sedikit minyak pada air yang tergenang.

6. Menanam padi secara serempak atau diselingi dengan tanaman kering atau
pengeringan sawah secara berkala

7. Menyemprot rumah dengan DDT.

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 22

 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yang
menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.
Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali.
Terdapat beberapa parasit yang dapat menyebabkan penyakit malaria, yaitu plasmodium
falciparum, vivax, malaria dan ovale. Parasit ini menggunakan nyamuk sebagai hospes
definitifnya, yaitu nyamuk Anopheles. Gejala klinis penyakit ini terdiri dari 3 tahap, yaitu
periode dingin, periode panas dan periode berkeringat.
Penularan penyakit ini bias secara alami, yaitu melalui gigitan langsung nyamuk
anopheles dan secara tidak alami yaitu secara bawaan dan secra mekanik. Diagnosanya
dapat dilihat dari manifestasi klinis yaitu terjadinya demam, imunnoserologi yaitu
ditemukannya antigen HRP-2, pLDH dan aldolase dan lewat pemeriksaan mikroskopik yaitu
melihat morfologi sel darah merah yang terinfeksi dan melihat asam nukleat pada parasit.
Malaria ini dapat menyebabkan rasa sakit, gangguan otak hingga menyebabkan kematian.
Pemeriksaan dapat dilakukan dengan lima metode, yaitu yang pertama menggunakan
mikroskopik cahaya dengan melihat morfologi eritrosit yang terinfeksi, yang kedua
menggunakan mikroskop flouresensi dengan melihat asam nukleat yang terdapat diparasit,
yang ketiga dengan menggunakan metode rapid test yaitu identifikasi antigen yang terdapat
pada serum sampel, yang keempat menggunakan dip-stick yaitu identifikasi antigen parasit
malaria yang terdapat dalam serum sampel, yang kelima dengan menggunakan PCR yaitu
dengan menggandakan sekuens DNA/RNA yang spesifik dengan menggunakan primer
oligonukleotida yang spesifik pula lalu dibaca menggunakan elektroforesis.

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 23

 DAFTAR PUSTAKA

 http://malariana.blogspot.com/2008/11/malaria-diagnosis.html (Diakses pada tanggal 08

April 2012
 http://www.anneahira.com/pencegahan-penyakit/malaria.htm (Dikses pada tanggal 08 april
2012
 Depkes RI, Pedoman Ekologi dan Aspek Perilaku Vektor, Direktorat Jenderal PPM-PL,
Departemen Kesehatan RI, Jakarta 2001.
 Day 1998. Nyamuk Penular Malaria, Dalam Jurnal Data dan Informasi Kesehatan,
Pusdatin, Depkes RI, Jakarta 2003.
 Nugroho, Agung. 2010. Malaria Dari Molekuler ke Klinis.Jakarta : EGC

IMUNOLOGI II (Malaria) Page 24