FORM INSPEKSI SANITASI SEKOLAH

Nama sekolah :
Alamat sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Jumlah Murid : Laki-laki …………….. Perempuan :……………
Jumlah Guru : Laki-laki …………….. Perempuan :……………
Nama Pemeriksa :

No Variabel Kondisi Potensi Faktor Risiko

Ya Tidak Tdk berpotensi Berpotensi

1 2 3 4 5
I Persyaratan Kesehatan Lingkungan dan Bangunan
1. Lokasi Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. Jauh dari sumber pencemar ---- ----
b. Tidak terletak di daerah bencana ---- ----

---- ----
---- ----
---- ----
2. Atap dan Talang Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. bahan kuat ---- ----
b. kemiringan atap cukup ---- ----
c. tidak bocor ---- ----

3. Langit-langit Minimal Bila hanya

memenuhi aspek memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek saja atau
aspek (b)/(c)/(d) lebih kecuali
aspek (a)
a. Bersih, kuat, tidak retak, tidak pecah ---- ----
b. warna terang ---- ----
c. langit-langit yg terbuat dari anyaman bamboo tdk ---- ----
dicat dengan kapur tohor ---- ----
d. langit-langit minimal 3 m dari permukaan lantai ---- ----
4. Dinding Minimal Bila hanya
memenuhi aspek memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek saja atau
aspek (b)/(c)/(d) lebih kecuali
aspek (a)
a. bersih, tidak lembab, berwarna terang ---- ----
b. permukaan dinding yg selalu terkena percikan air ---- ----
harus terbuat dari bahan yg kuat dan kedap air
c. dinding yang terbuat dari tembok , kuat tidak mudah ---- ----
retak
d. dinding yang terbuat dari kayu atau anyaman bamboo ---- ----
harus rapat dan tidak boleh di cat dengan larutan
kapur tohor
No Variabel Kondisi Potensi Faktor Risiko
5. Lantai Minimal Bila hanya
memenuhi aspek memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek saja atau
aspek (b)/(c)/(d) lebih kecuali
aspek (a)
a. bersih ---- ----
b. terbuat dari bahan kuat, kedap air ---- ----
c. permukaan rata ---- ----
d. tidak licin ---- ----
e. warna terang ---- ----

6. Tangga ( untuk sekolah bertingkat) Semua aspek Tidak semua

terpenuhi aspek terpenuhi
a. lebar anak tangga minimal 30 cm ---- ----
b. Tinggi anak tangga maksimal 20 cm ---- ----
c. mempunyai pegangan tangan ---- ----
---- ----
7. Pintu Minimal aspek Hanya 1 aspek
(a) dan (b) terpenuhi
a. terdiri 2 daun pintu dengan arah bukaan keluar ---- ----
b. ukuran pintu cukup lebar ---- ----
c. antara dua kelas terdapat pintu keluar, untuk ---- ----
memungkinkan cepat keluarnya siswa yang duduk di
belakang
8. Jendela Minimal aspek Bila tidak
(a) memenuhi
aspek (a) /(b)
a. dapat dibuka dan ditutup dengan arah bukaan keluar ---- ----
b. untuk ruang tertentu ( lab, perpustakaan, ruang ---- ----
komputerm ruang media) diberi besi pengaman
II PERSYARATAN KESEHATAN RUANG
1. Ruang Kelas Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2 / murid ---- ----
b. jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan ---- ----
minimal 2,5 m dan jarak dengan meja siswa paling
belakang maksimal 9 m
c. lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai ---- ----
sekitarnya
d. Meja tulis bersih, kemiringan 15% ---- ----
e. tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yg ---- ----
mengalir di depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci
tangan untuk 2 (dua) kelas
f. tidak ada keluhan bising dari siswa ---- ----
g. pencahayaan cukup, tidak silau ---- ----
h. ventilasi menjamin aliran udara segar di dalam ruangan ---- ----
dengan baik

2. Ruang UKS Minimal Tidak memenuhi

memenuhi aspek semua aspek ,
(a) atau hanya
aspek (b)
a.tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih ---- ----
yg mengalir
b. luas minimal 27 M2 ---- ----
No Variabel Kondisi Potensi Faktor Risiko
3. Kantin / Warung Sekolah Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. tersedia tempat cuci peralatan makan dan minum
dengan air yg mengalir ---- ----
b. tersedia sarana CTPS bagi pengunjung
c. tersedia tempat untuk menyimpan bahan mentah dan ---- ----
makanan siap saji yg terpisah ---- ----
d. makanan yang dijajakan bebas bahan tambahan
makanan berbahaya ---- ----
e. tersedia tempat untuk penyimpanan makanan jadi/siap
saji yang tertutup ---- ----
f. peralatan makan dan minum bersih ---- ----
g. penjamah makanan tidak menderita sakit menular
( hepatitis, kulit, diare, tipoid, dll) ---- -----
h. Personal hygiene penjamah makanan baik
h. lokasi kantin /warung sekolah minimal berjarak 20 m
dengan TPS
III PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan Air Bersih Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. tersedia dlm jumlah cukup, minimal 15 lt/or/hari ---- ----
b. Memenuhi syarat fisik, ---- ----
c. jarak sumur/sarana air bersih dengan sumber ---- ----
pencemaran minimal 10 m

2. Toilet (Kamar mandi, WC dan Urinoir ), jumlah...... Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. Bersih dan tidak berbau ---- ----
b. kuantitas air cukup ---- ----
c. lantai toilet tidak ada genangan air ---- ----
d. ventilasi cukup, menghadap ke udara bebas ---- ----
e. terpisah antara laki-laki dan perempuan ---- ----
f. lantai kedap air, tidak licin, tidak ada ---- ----
genangan air
g. Proporsi jml WC/Urinoir adalah 1 WC/Urinoir untuk 40 ---- ----
siswa dan 1 WC untuk 25 siswi
---- ----
3. Sarana Pembuangan Air Limbah Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. terbuat dari bahan kedap air dan tertutup ---- ----
b. tidak mencemari lingkungan ---- ----
c. Menggunakan system peresapan ---- ----
4. Sarana pembuangan sampah Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. Setiap ruangan tersedia tempat sampah yang dilengpai ---- ----
dengan tutup
b. tersedia tempat pengumpulan sampah sementara dari ---- ----
seluruh ruangan untuk memudahkan pengangkutan
atau pemusnahan
c. letak TPS dengan ruang kelas minimal 10 m ---- ----

5. Sarana olah raga dan sarana ibadah

a. tersedia akses dengan tempat olah raga ---- ----
b. tersedia akses dengan tempat ibadah ---- ----
No Variabel Kondisi Potensi Faktor Risiko
6. Halaman Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. mempunyai batas yang jelas , dilengkapi dengan pagar ---- ----
yang kuat dan aman
b. bersih, tidak becek, tidak berdebu ---- -----
c. tersedia akses tempat parkir kendaraan ---- ----
d. tersedia tempat untuk upacara ---- ----
e. tersedia saluran penuntasan air hujan yg diresapkan ke ---- ----
dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum
7. Vektor ( di lingkungan sekolah ) Semua aspek Tidak semua
terpenuhi aspek terpenuhi
a. Bebas lalat ---- ----
b. Bebas jentik nyamuk, ---- ----
c. Bebas kecoa, ---- ----
d. Bebas tikus ---- ----
8. Pemeriksaan jentik nyamuk Aedes Bebas jentik Ditemukan
nyamuk aedes jentik nyamuk
Aedes
Jumlah container -----
Jumlah container diperiksa -----
Jumlah container positif jentik ………

TOTAL SKORE

……………………….,…………

Mengetahui : Petugas Pemeriksa

Kepala Sekolah ………. 1……………………………..

-------------------------- 2. ................…………….