CONTOH SPD UNTUK ALTERNATIF 1 (RS PENEMPATAN - BADAN PPSDMK - DOMISILI)

Berangkat dari : (RS PENEMPATAN)

(Tempat kedudukan)
Ke : Jakarta
Pada tanggal : (sesuai waktu berangkat)

Direktur RS …………………..(RS PENEMPATAN)

STEMPEL RS

NAMA DIREKTUR
NIP. ……………………………

II. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : (sesuai waktu sampai) Ke : (DOMISILI)
Pada tanggal : (sesuai waktu berangkat)

(Nama Jabatan Pusrengun SDMK yang ditemui) (Nama Jabatan Pusrengun SDMK yang ditemui)

STEMPEL BPPSDMK STEMPEL BPPSDMK

(Nama pejabat Pusrengun SDMK yang ditemui) (Nama pejabat Pusrengun SDMK yang ditemui)
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : (DOMISILI) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : (sesuai waktu berangkat) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Nama jabatan yang ditemui di domisili

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)
(Dinkes/OP/RS/PKM)

STEMPEL INSTITUSI

(Nama pejabat didomisili yang ditemui) dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. …………………………. NIP. 197304122005012001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya.
CONTOH SPD UNTUK ALTERNATIF 2 (RS PENEMPATAN - DOMISILI - BADAN PPSDMK - DOMISILI)
Berangkat dari : (RS PENEMPATAN)
(Tempat kedudukan)
Ke : (DOMISILI)
Pada tanggal : (sesuai waktu berangkat)

Direktur RS …………………..(RS PENEMPATAN)

STEMPEL RS

NAMA DIREKTUR
NIP. ……………………………

II. Tiba di : (DOMISILI) Berangkat dari : (DOMISILI)

Pada tanggal : (sesuai waktu sampai) Ke : Jakarta
Pada tanggal : (sesuai waktu berangkat)

Nama jabatan yang ditemui di domisili

Nama jabatan yang ditemui di domisili (Dinkes/OP/RS/PKM)
(Dinkes/OP/RS/PKM)

STEMPEL INSTITUSI STEMPEL INSTITUSI

(Nama pejabat didomisili yang ditemui) (Nama pejabat didomisili yang ditemui)
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

III. Tiba di : Jakarta Berangkat dari : Jakarta

Pada tanggal : (sesuai waktu sampai) Ke : (DOMISILI)
Pada tanggal : (sesuai waktu berangkat)
(Nama Jabatan Pusrengun SDMK yang ditemui) (Nama Jabatan Pusrengun SDMK yang ditemui)

STEMPEL BPPSDMK STEMPEL BPPSDMK

(Nama pejabat Pusrengun SDMK yang ditemui) (Nama pejabat Pusrengun SDMK yang ditemui)
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : (DOMISILI) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : (sesuai waktu sampai) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Nama jabatan yang ditemui di domisili

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)
(Dinkes/OP/RS/PKM)

STEMPEL INSTITUSI

(Nama pejabat didomisili yang ditemui) dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. …………………………. NIP. 197304122005012001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya.
 Berangkat dari : RSUD Namrole
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Direktur RSUD Namrole

dr. Daud Hendra Harapanto Sinaga

NIP. 198103172014061011

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

…………………………………………… ……………………………………………

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
…………………………………………… ……………………………………………

…………………………………………… ……………………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

…………………………………………… Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

…………………………………………… dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. …………………………. NIP. 197304122005012001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealphaannya.
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Transport :
- Transport Jakarta - Bekasi (PP) Rp. 568,000
- Taksi Bandara Jakarta (PP) Rp.
- Taksi Bandara Semarang (PP) Rp.

2 Uang Harian :
2 hari x Rp. 430,000 Rp. 860,000

3. Penginapan
1 hari x Rp. 168,000 Rp. 168,000

Jumlah Rp. 1,596,000

Terbilang : Satu juta lima ratus sembilan puluh enam ribu rupiah

………………,…………….. 2019
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 1,596,000 Rp. 1,596,000
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Rika Puspita Budhiarsih, SE …………………………………….

NIP. 198307102015032001 NRWKDS.

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,596,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 1,596,000
Sisa kurang/ lebih : Rp. -

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001
 LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………….
NRWKDS : 0
Jabatan : Peserta WKDS Angkatan XI

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal ……………………………………………….., dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1.
Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Transport:

- Transport Jakarta - Bekasi (PP) Rp. 568,000

- Penginapan 30 % Rp. 168,000

JUMLAH Rp. 736,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,…………….. 2019
Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen 1 (PK. 1)

dr. Nurrahmiati, MKM …………………………………….

NIP. 197304122005012001 NRWKDS