Formulir KTA

Data Diri

1. Nama Lengkap : Muhammad Irvan Nurfalah

2. Nama Panggilan : Irvan
3. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 12 Januari 2019
4. Agama : Islam
5. Jenis kelamin : Laki-laki
6. Tinggi badan : 160 cm
7. Berat badan : 50 kg
8. Gol. Darah :B
9. Alamat rumah (lengkap dari desa-kabupaten) : Ds. Tanjungan, Kec. Kragan, Kab.
Rembang
10. Kode pos : 59273
11. No. Telp : 081326956381
12. Handphone :
13. Email : mirvannurfalah@gmail.com

Orang Tua/Wali
Ayah
14. Nama Ayah : Sugito
15. Tempat, tanggal lahir : Nganjuk, 4 April 1964
16. Pekerjaan : Wirausaha
17. Alamat: Ds. Tanjungan, Kec. Kragan, Kab. Rembang
18. No. Telp : 081325216585
19. Unit kerja :
Ibu
20. Nama ibu : Sri Utami
21. Tempat, tanggal lahir : Tuban, 5 April 1970
22. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
23. Alamat : Ds. Tanjungan, Kec. Kragan, Kab. Rembang
24. No telp :
25. Unit kerja :

Referensi
26. No. Telp darurat :
27. Status hubungan :
28. No. Sepatu :
29. Ukuran helm :
30. Ukuran celana panjang :

Pendidikan formal
Nama Sekolah Jurusan Tahun Lulus