Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat jika tidak

dilakukannya tindakan kedokteran tersebut

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan tersebut di atas kepada:
Nama :…………………………………………
Tanggal lahir : …………………………………………
Jenis kelamin : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan di atas,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda (√)
dikanannya dan telah memahaminya