Tanggal :

ID :
PIPER FATIGUE SCALE (PFS)

Petunjuk:

Untuk tiap pertanyaan berikut, isilah kotak yang tersedia dengan respon yang menggambarkan
apa yang Anda alami saat ini atau hari ini.

1. Sudah berapa lama Anda merasakan keletihan? (Pilih satu jawaban saja).

1. tidak merasa keletihan

2. beberapa menit
3. beberapa jam
4. berhari-hari
5. berminggu-minggu
6. berbulan-bulan
7. lainnya (Jelaskan)

2. Sejauh apa keletihan yang Anda rasakan membuat Anda menderita?

Tidak sama sekali Sangat membuat menderita

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Sejauh apa keletihan yang Anda rasakan mengganggu kemampuan Anda untuk
menyelesaikan kegiatan kerja dan sekolah Anda?

Tidak ada Sangat mengganggu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Sejauh apa keletihan yang Anda rasakan mengganggu kemampuan Anda untuk
bersosialisasi dengan teman-teman Anda?

Tidak ada Sangat mengganggu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Sejauh apa keletihan yang Anda rasakan mengganggu kemampuan Anda untuk
terlibat dalam kegiatan seksual?

Tidak ada Sangat mengganggu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. Secara keseluruhan, sejauh apa keletihan yang kini Anda alami mengganggu
kemampuan Anda untuk terlibat dalam kegiatan yang Anda senangi?

Tidak satupun Sangat mengganggu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Bagaimana Anda menggambarkan tingkat intensitas atau beratnya keletihan

yang Anda alami saat ini?

Ringan Berat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Sejauh apa Anda menggambarkan keletihan yang Anda alami itu sebagai sesuatu yang?

Nyaman Tidak nyaman

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. Sejauh apa Anda menggambarkan keletihan yang Anda alami sebagai sesuatu yang..?

Bisa diterima Tidak bisa diterima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Sejauh apa Anda menggambarkan keletihan yang Anda alami sebagai sesuatu yang..?

Melindungi Merusak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. Sejauh apa Anda menggambarkan keletihan yang Anda alami sebagai sesuatu yang..?

Baik Buruk
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. Sejauh apa Anda menggambarkan keletihan yang Anda alami sebagai sesuatu yang:

Normal Tidak normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

13. Sejauh apa Anda merasakan:

Kuat Lemah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

14. Sejauh apa Anda merasakan:

Terjaga Mengantuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

15. Sejauh apa Anda merasakan :

Bersemangat Lesu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

16. Sejauh apa Anda merasakan:

Segar Lelah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

17. Sejauh apa Anda merasakan:

Enerjik Tidak enerjik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

18. Sejauh apa Anda merasakan:

 Sabar Tidak sabar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

19. Sejauh apa Anda merasakan:

Santai Penting

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

20. Sejauh apa Anda merasakan:

Gembira Murung

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

21. Sejauh apa Anda merasakan:

Bisa berkonsentrasi Tidak bisa

berkonsentrasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

22. Sejauh apa Anda merasakan:

Bisa mengingat Tidak bisa

mengingat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

23. Sejauh apa Anda merasakan:

Bisa berpikir jernih Tidak bisa berpikir jernih

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10