Stikes Tana Toraja

RESUME KEPERAWATAN
HIPERTENSI

1. Identitas Klien
Nama : Ny.”M” No. RM : 699925
Umur : 58 tahun Tanggal masuk : 03 Februari 2015
Diagnosa : Hipertensi Tanggal pengkajian : 03 Februari 2015
Jenis kelamin : Perempuan

2. Tindakan Pre Hospital

Tidak ada

3. Triage
a. Keluhan utama : Pusing
b. Riwayat keluhan utama:
Klien mengeluh sesak sejak ± 2 hari yang lalu disertai sakit
kepala. Karena keadaan klien semakin memburuk klien kemudian
dibawa oleh keluarganya ke RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar 03
Februari 2015 untuk mendapatkan perawatan
Pada saat dikaji pada tanggal 03 Februari 2015 keadaan umum
lemah. Klien mengeluh sesak dan sakit kepala. Nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk dengan skala 3 (0-5) nyeri bersifat hilang timbul
dengan durasi 2-3 menit. Klien mengatakan merasa tegang daerah
tengkuk, mual (+), muntah (-),klien mengatakan kurang nafsu
makan,klien mengatakan kakinya terasa kaku.
c. Tanda – tanda vital
- TD: 200/110 mmHg
- N: 92 x/menit
- P: 30 x/menit
- S: 36,50 C
d. Berat Badan dan Tinggi Badan : Tidak dikaji
 Stikes Tana Toraja

4. Pengkajian Primer
a. Airway : bebas tanpa sumbatan jalan napas
b. Breating : RR 30 x/menit, tipe torakoabdominal, pengembangan dada
simetris kiri dan kanan.
c. Circulation: N. 92 x/menit, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik
d. Disintegrity: GCS 15 (composmentis), reaksi pupil +/+
5. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
Bentuk: mesochepal
Warna rambut hitam beruban, penyebaran rambut merata
Nyeri tekan, massa (-)
b. Mata
Palpebra: tidak edema
Konjungtiva: merah mudah
Sklera: tidak ikterus
c. Mulut
Mukosa bibir lembab
d. Dada
Pergerakan simetris mengikuti gerak napas
Tidak ada nyeri tekan
Bunyi napas vesikuler, rales (+)
Vokal premitus seimbang kiri dan kanan
e. Abdomen
Tidak ada keluhan
f. Ekstremitas
tidak ada edema, turgor kulit elastis, massa otot kenyal, tonus otot aktif,
kekuatan otot (5/5 kanan, 5/5 kiri), nyeri tekan (-)

7. Terapi Medikasi
- IVFD RL 500 cc 28 tts/menit
- Terpasang O2 2-4liter / menit
- Ranitidin 1 amp/8 jam/iv
- Captopril 50 mg 3 x 1
 Stikes Tana Toraja

8. Diagnosa Keperawatan
a. nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular cerebral
DS:
- Klien mengatakan nyeri kepala
- Klien mengatakan pusing disertai tegang pada leher
- Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk Klien
mengatakan nyeri bersifat hilang timbul dengan durasi 2-3 menit.
DO:
- Klien tampak meringis
- TTV
TD :200/110mmHg
N : 92 x/menit
S : 36,50 C
P : 30 x/menit
- Skala nyeri 3(0-10)

b. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

DS: Klien mengatakan nafsu makan menurun
DO:
- Porsi makan tidak tidak dihabiskan hanya ½ porsi
- Klien lemah

9. Tindakan Keperawatan
a. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular cerebral.
- Mengkaji tingkat nyeri
R/: Untuk mengetahui ada tidaknya nyeri
Hasil:
 Klien mengatakan nyeri kepala
 Klien mengatakan pusing disertai tegang pada leher
 Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri bersifat hilang timbul dengan durasi
2-3 menit.
 Stikes Tana Toraja

- Mengobservasi TTV.
R/: peningkatan tanda tanda vital menunjukkan nyeri meningkat
Hasil: TD : 200/110 mmhg
N : 92X/menit
S : 36,50C
P : 30 x/menit
- Menganjurkan posisi nyaman.
R/: Memberikan rasa nyaman.
Hasil: Klien dalam posisi telentang nyeri berkurang klien merasa
nyaman.
- Mengajarkan teknik relaksi
R/: Relaksasi napas dalam memindahkan stimulus untuk meningkat
relaksasi yang dapat mengurangi rasa nyeri.
Hasil: Klien mau melakukan dan nyeri berkurang.
- Penatalaksanaan pemberian obat anti hipertensi.
R/: Dapat menstabilitas tekanan darah.
Hasil: Captopril 50 mg 3x1
b. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.
- Mengkaji pola nutrisi klien .
R/: Untuk mengetahui kebutuhan nutrisi klien .
Hasil/: Klien hanya menghabiskan ½ porsi.
- HE pada klien pentingnya nutrisi diet rendah garam.
R/: Menambah pengetahuan klien klien tentang nutrisi.
Hasil: Klien sudah mengerti.
- Menganjurkan pada klien makan sedikit tapi sering.
R/: Untunk mengurangi kejenuhan sehingga nutrisi terpenuhi .
Hasil/: Klien mau melakukan .
- Menganjurkan keluarga klien memberikan makanan yang bervariasi
R/: Untuk menambah selera makan klien.
Hasil/: Keluarga mau menyiapkan.
 Stikes Tana Toraja

10. Evaluasi (SOAP)

a. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vascular cerebral.
S : Klien mengatakan masih nyeri kepala .
O : Klien masih tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

b. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

S : Klien mengatakan selera makan belum baik
O : Klien menghabiskan ½ porsi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi