1

BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : _____________________________________________________________
No. Berkas : _____________________________________________________________
No. Rekam Medis : _____________________________________________________________
Nama Pembina : _____________________________________________________________

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini :

_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Pelaku rawat/contact
contact person/significant other dari pasien adalah : ___________________Hub. Dgn pasien:________

Data Demografi Keluarga

Alamat :___________________________________________________no. telp.______________________________
Tabel 1. Anggota keluarga
eluarga yang tinggal serumah atau memiliki hubungan dekat dengan keluarga
No Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi Keterangan
dalam L/P dalam tambahan
keluarga pembinaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, terdapat keterangan
kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah social, beri inisial nama & usia pada tiap anggota
keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal serumah, beri tanggal pembuatan genogram
Data Dinamika Keluarga
 2

Bentuk keluarga_____________________________Tahapan siklus hidup keluarga :___________________________

Diagram 2. Family map

Family map digambarkan sesuai dengan interaksi masing-masing anggota keluarga. Bubuhkanlah inisial nama & usia pada
tiap anggota keluarga. Beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan. Biasanya garis ganda untuk
hubungan yang lebih erat, garis terputus untuk yang jarang berjumpa, zigzag untuk perselisihan dan double slash untuk
tidak berhubungan

Tabel 2. Fungsi-fungsi dalam keluarga

Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan Pembina untuk fungsi

keluarga yang bersangkutan
Biologis Komponen penilaian yang digunakan disesuaikan dengan Berdasarkan penilaian terhadap
Adalah sikap dan perilaku tahapan siklus keluarga saat ini. komponen pada keluarga, maka
keluarga selama ini dalam Sesuaikan pula bila keluarga memiliki lebih dari satu Pembina dapat menyimpulkan apakah
menghadapai resiko tahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anak balita fungsi biologis keluarga ini berjalan
masalah biologis, dan bayi, maka komponen penilaiannya adalah riwayat dengan baik, atau memiliki kelemahan,
pencegahan, cara ANC, kelengkapan iminisasi, menghadapi anak sakit, atau disfungsi (telah ada dampaknya
mengatasinya dan keluarga berencana dsb. dalam keluarga). Tuliskan pula
beradaptasi dengan keterangan tambahan yang
masalah biologis memperjelas penilaian Pembina
(masalah fisik jasmaniah)

Psikologis Komponen penilaian yang digunakan biasanya

Adalah sikap dan perilaku merupakan kebiasaan yang dilakukan keluarga, seperti
keluarga selama ini dalam rutinitas menjaga komunikasi anggota keluarga, dsb.
membangun hubungan
psikologis internal antar
anggota keluarga.
Termasuk dalam hal
memelihara kepuasan
psikologis seluruh
anggota keluarga dan
manajemen keluarga
dalam menghadapi
masalah psikologis
 3

SOSIAL Komponen penilaian yang dipergunakan adalah jenjang

Adalah sikap dan perilaku pendidikan formal, pendidikan informal yang pernah
keluarga selama ini dalam diikuti, hubungan dnegan masyarakat sekitar, keaktifan
mempersiapkan anggota dalam berorganisasi, riwayat pekerjaan, dsb.
keluarga untuk terjun ke
tengah masyarakat.
Termasuk didalamnya
pendidikan formal dan
informal untuk dapat
mandiri

Ekonomi & Komponen penilaian yang digunakan bukan hanya

Pemenuhan pemenuhan kebutuhan fisik dan uang namun pemenuhan
kebutuhan lainnya. Komponen untuk penilaian ekonomi
Kebutuhan bukan hanya pemilikan terhadap barang-barang
Adalah sikap dan perilaku elekrtonik, namun termasuk gaya hidup dan prioritas
keluarga selama ini dlam penggunaan uang.
usaha pemenuhan
kebutuhan primer,
sekunder dan tertier.

Data Resiko Internal Keluarga

Tabel 3. Perilaku Kesehatan Keluarga
Perilaku Sikap dan perilaku keluarga yang Kesimpulan Pembina untuk perilaku
menggambarkan perilaku tsb ybs
Kebersihan Pribadi dan
Lingkungan
Apakah tampilan individual dan
lingkungan bersih dan terawat,
bagaimana kebiasaan perawatan
kebersihannya
Pencegahan spesifik
Termasuk perilaku imunisasi
anggota keluarga, ANC, gerakan
pencegahan penyakit lain yang
telah dianjurkan (baik penyakit
menular maupun tidak menular)

Gizi Keluarga
Pengaturan makanan keluarga,
mulai cara pengadaan, kuantitas
dan kualitas makanan, serta
perilaku terhadap diet yang
dianjurkan bagi penyakit tertentu
pada anggaota keluarga
 4

Asah asih asuh

Perilaku keluarga dalam
memelihara dan mengoptimalkan
pertumbuhan dan perkembangan
jasmani dan rohani anak-anak
Kesehatan Reproduksi
Termasuk usia perkawinan,
perilaku seks sehat dan keluarga
berencana

Latihan jasmani/aktivitas
fisik
Kegiatan keseharian untuk
menggambarkan apakah
sedentary life atau cukup atau
teratur dalam latihan jasmani.
Physical exercise tidak harus selalu
berupa olahraga seperti
sepakbola, badminton, dsb
Penggunaan pelayanan
kesehatan
Perilaku keluarga apakah dating ke
Posyandu, Puskesmas, dsb untuk
preventif juga, atau hanya kuratif,
atau kuratif ke pengobatan
komplementer dan alternative,
sebutkan jenisnya dan berapa
keseringannya
Kebiasaan/perilaku lainnya
yang buruk untuk kesehatan
Misalnya merokok, minum alcohol,
begadang, dsb. Sebutkan
keseringannya dan dan banyaknya
setiap kali dan jenis yang
dikonsumsi

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Tabel 4. Faktor Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan Pembina Untuk Faktor
pelayanan kesehatan
Pusat pelayanan kesehatan yang
digunakan oleh keluarga
Cara mencapai pusat pelayanan
kesehatan tersebut
Tarif pelayanan kesehatan tersebut Sangat mahal
dirasakan Mahal
Terjangkau
Murah
Gratis
Kualitas pelayanan kesehatan Sangat Baik
tersebut dirasakan Baik
Biasa
Tidak memuaskan
Buruk
 5

Tabel 5. Tempat Tinggal

Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri

Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah
Karakteristik Rumah Kesimpulan Pembina untuk tempat
tinggal
Luas rumah : ………… x…………m2
Jumlah orang dalam satu rumah : ……………. Orang
Luas Halaman rumah : ……………………………..m2
Bertingkat/tidak bertingkat
Lantai rumah dari : tanah/semen/keramik/lain-lain*
Dinding rumah dari : papan/tembok/kombinasi*
Penerangan di dalam rumah
Jendela
Listrik : ada/tidak
Bila tidak, malam hari menggunakan…………………
Ventilasi
Kelembapan rumah : lembap/tidak*
Bantuan ventilasi di dalam rumah : ada/tidak*
Bila ada, yaitu : AC/Kipas angin/exhaust fan*
Kebersihan di dalam rumah
Tata letak barang dalam rumah
Sumber air
Air minum dari :
Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli dari tukang air
Air cuci dan masak :
Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli dari tukang air
Jarak sumber air dari septic tank : ……………m
Kamar Mandi Keluarga : Ada/Tidak Ada
Dalam rumah/luar rumah
Jumlah………buah, ukuran …….x…….m2
Jamban : Ada/Tidak Ada
Dengan pegangan/Tanpa pegangan
Bentuk jamban/jongkok/duduk
Limbah & sampah
Limbah dialirkan ke : tidak ada/got/kali
Tempat sampah di luar rumah : ada/tidak
Kesan kebersihan lingkungan pemukiman : baik/cukup/kurang*

Diagram 3. Denah rumah Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tata ruang dan arah (agar Pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali)
mata angin)
 6

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada data demografik, data dinamika,
maslah adanya factor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi masalah kesehatan dan merupakan dasar
untuk pembinaan keluarga (dapat mengadopsi dari mandala of health dan bagan-bagan lainnya)

Diagnosis Kesehatan Keluarga

Masalah internal keluarga : ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Masalah eksternal keluarga : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
 7

Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah dan Rencana Penatalaksanaan

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping
Score
awal
Masalah internal

Masalah eksternal

Keterangan Coping score :

1 = Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi
2 = Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh
provider
3 = Mau lakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian masalah dilakukan sebagian
besar provider
4 = Mau melakukan namun tidak sepenuhnya, masih tergantung pada upaya provider
5 = Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga
 8

Tindak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal INTERVENSI YANG DILAKUKAN KEMAJUAN MASALAH KESEHATAN KELUARGA, KESESUAIAN
DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN & RENCANA SELANJUTNYA
Kedatangan
Pertama

TINDAK
LANJUT I

TINDAK
LANJUT II
 9

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini

(Keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan
penghambat partisipasi keluarga, indikator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)
Masalah kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama dan coping score akhir

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga :

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus

Tanda Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :