PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 007 PENDALIAN IV KOTO
NPSN 10495762, BENGKOLAN SALAK, Kecamatan Pendalian IV Koto
Kabupaten Rokan Hulu - Riau. Telp 082173028681, Fax , Email

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala sekolah SD NEGERI 007 PENDALIAN IV KOTO
menerangkan bahwa :

Nama : NUSZHA AFIQAH AKSHYA

Tempat/Tanggal Lahir : Bengkolan Salak/22-05-2012
NISN : 0122011969
Tahun Pembelajaran : 2019/2020 Ganjil
Nama Orang Tua Ayah : SARDIMAN
Ibu : HENI YUSNITA
Pekerjaan Orang Tua : Wiraswasta
Alamat : Bengkolan Salak RT/RW 2/6
Bengkolan Salak - Kec. Pendalian
IV Koto - Kab. Rokan Hulu - Prov.
Riau, Kode Pos 28453
Nomor Ijazah/STTB :
Tanggal Pindah : 12-03-2019
Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
Catatan :

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kabupaten Rokan Hulu, 20-11-2019

Mengetahui
Kepala Sekolah SD NEGERI 007
PENDALIAN IV KOTO

( Sukarno )
NIP : 196605181991121001

Catatan :
Dengan mencetak surat keterangan pindah/keluar ini maka peserta didik dinyatakan telah pindah/keluar dari
SD NEGERI 007 PENDALIAN IV KOTO