Level Triage:

EMERGENCY

FORMAT / LAPORAN KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tn. DL Umur : 34 Thn Jenis kelamin : Laki-Laki

No. RM : 613117 Ruang rawat : IGD Bedah RSWS
Diagnosa Medik : Trauma Kapitis Berat
Datang ke RS tanggal : 8 Juni 2013 Pukul : 03.31 WITA
Tgl pengkajian : 8 Juni 2013 Pukul : 03.31 WITA
Sumber informasi : Pasien Keluarga (Kakak Sepupu) Lainnya (Catatan Medik )
Cara datang :
Sendiri Rujukan Lainnya
Transpor ke IGD :
Ambulance Kendaraan sendiri Kendaraan umum Lainnya
Tindakan prahospital (bila ada) :
CPR Suction
Oksigen 3 lt/mnt Bebat tekan
Infus cairan RL 28 Tpm Bidai
NGT Penjahitan …………………………...
ETT Obat-obatan …………………………
OPT/NPT Lainnya ………………………………
Keluhan utama (KU) : Kesadaran menurun
Riwayat KU : Dialami sekitar 30 menit yang lalu SMRS, pasien jatuh dari motor untuk
menghindari lobang di jalanan. Mekanisme cedera secara deselerasi.
PENGKAJIAN PRIMER
Pengkajian Keperawatan Masalah / dx keperawtan Intervensi Keperawatan
A. Airway Memasang semi-rigid
cervical collar, head
Bebas Aktual
strap/support.
Tidak bebas : Resiko Membersihkan jalan
nafas
Palatum mole jatuh
Memberikan posisi
Sputum/lendir Bersihan jalan nafas tidak nyaman fowler/semifowler
Mengajarkan teknik batuk
Darah efektif
efektif
Spasme Kriteria objektif : Melakukan penghisapan
lendir
Benda asing 1. Menunjukkan kepaten an
Memasang oro/naso
jalan napas dibuktikan: faringeal airway
Suara nafas : Suara napas normal, Melakukan auskultasi paru
_ secara periodik
Normal tidak ada hambatan oleh
Memberikan posisi miring
_ Stridor lidah, tidak ada lendir mantap jika pasien tidak
sadar
Gargling
_ Melakukan jaw thrust, chin
Tdk ada suara nafas lift
Kolaborasi : pemberian
Lain-lain
bronchodilator/nebulizer
_ Kolaborasi : pemasangan
ETT, LMA atau
trakheastomy
Lain-lain

B. Breathing Mengobservasi frekuensi,

irama dan kedalaman
Pola nafas Aktual
suara nafas
Apnoe Dyspneu Resiko Mengobservasi
penggunaan otot bantu
Bradipneu Takipneu
pernafasan
Orthopneu Pola nafas tidak efektif Memberikan posisi semi
fowler jika tidak ada
Frekuensi nafas : 32 x/mnt Kriteria objektif :
kontraksi indikasi
SaO2 : 98 % 1. Menunjukkan pola Memperhatikan
pengembangan dinding
Bunyi nafas : pernapasan efektif yg
dada
Vesikuler Stridor dibuktikan: status Melakukan fisioterapi
dada jika tidak ada kontra
Wheezing Ronchi pernapasan dalam batas
indikasi
Irama nafas : normal (16 – 24 x / mnt), Memberiakan bantuan
pernafasan dengan bag-
Teratur Tidak teratur suara napas normal, irama
valve mask
Penggunaan otot bantu nafas teratur, kemudahan Kolaborasi : intubasi
Kolaborasi : pemberian O2
Retraksi dada bernafas, penggunaan otot
dan pemeriksaan AGD
Cuping hidung aksesorius minimal/tanpa Lain-lain :
Jenis pernafasan retraksi dada, SaO2 95-
Pernafasan dada 100%.
Pernafasan perut
Hasil AGD :
Lain-lain
C. Circulation Mengawasi adanya
perubahan warna kulit
Akral : Hangat Dingin Aktual
Mengawasi adanya
Pucat : Ya Tidak Resiko perubahan kesadaran
Mengukur tanda-tanda vital
Cianosis : Ya Tidak Gangguan perfusi
Memonitor perubahan turgor,
Pengisian kapiler jaringan perifer membran mukosa, capilarry
refiil time
< 2 detik > 2 detik
Mengobservasi adanya
Nadi : Teraba Aktual tanda-tanda edema paru;
dispnoe dan ronkhi
Tidak teraba Resiko
Mengkaji kekuatan nadi
Frekuensi : 130 x/mnt Defisit volume cairan perifer
Mengkaji tanda-tanda
Irama: Reguler Irreguler tubuh
dehidrasi
Kekuatan: Kuat Lemah Kriteria objektif : Memonitor intake-output
cairan setiap jam: pasang
Tekanan darah: 140/110 mmHg 1. Menunjukkan perfusi
kateter dll
jaringan perifer baik Mengobservasi balans
Adanya riwayat kehilangan cairan
dengan dibuktikan: akral
Mengawasi adanya edema
cairan dalam jumlah besar :
hangat, tidak pucat/ perifer
Diare Luka bakar Mengobservasi adanya urine
sianosis,CRT < 2’, nadi
output < 30 ml/jam dan
Muntah Perdarahan
teraba kuat, frekuensi peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
60-120 x/mnt.
Perdarahan: Ya Tidak cedera jika tidak ada kontra
2. Menunjukkan indikasi
Jika ya : ………cc
Memberikan cairan peroral
keadekuatan volume/
Lokasi perdarahan : atas alis jika masih memungkinkan
keseimbangan cairan: hingga 2000-2500 cc/hr
kanan dan samping mata kanan
Mengontrol perdarahan
TD dalam batas normal
dengan balut tekan
Kelembaban kulit : (120-130/80-90 mmHg), Mengobservasi tanda-tanda
sindrom kompartemen (nyeri
Lembab Kering nadi perifer kuat, turgor
local daerah cedera, pucat,
Turgor : Normal Kurang kulit baik, akral hangat, penurunan mobilitas,
penurunan tek. nadi, nyeri
Edema : Ya Tidak mukosa lembab/ tidak
bertambah saat digerakan,
Output urine : ml/jam pucat, perdarahan perubahan sensori/baal dan
kesemutan)
terkontrol,
Menyiapkan alat-alat untuk
Luas luka bakar % pemasangan CVP jika
diperlukan
Grade :
Memonitor CVP jika diperlu
Memonitor CVP dan
Perubahan nilai elektrolit
Lain-lain :
tubuh
Kolaborasi :
Melakukan infus dengan
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
 penyebabnya pendarahan,
koloid jika darah transfusi
susah di dapat.
Pemberian / maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
Lain-lain :
Memasang EKG

D. Disability Mengukur tanda-tanda vital

Mengobservasi perubahan
Tingkat kesadaran : koma Aktual
tingkat kesadaran
Nilai GCS: 3 Resiko Mengobservasi adanya
tanda-tanda peningkatan TIK
Pada dewasa, E1V1M1
(penurunan kesadaran, HPT,
Pada anak, A V P U Gangguan perfusi bradikardia, sakit kepala,
muntah, papiledem & palsi
jaringan serebral
N. Cranial VI)
Pupil : Meninggikan kepala 15o-30o
jika tidak ada kontra indikasi
Respon cahaya: Kriteria objektif :
Mengobservasi kecukupan
Kanan : - Kiri : + 1. Menunjukan status cairan
Ukuran pupil : sirkulasi serebral Kolaborasi :
Kanan: Anisokor efektif dengan Pemberian oksigen
Kiri : Isokor Pemasangan infus
dibuktikan: GCS Intubasi (GCS ≤ 8)
Diameter :
meningkat, reflex pupil Monitor hasil AGD dan
Kanan : 3 mm laporkan hasilnya
(+), isokor, nilai AGD
Kiri : 2 mm Memberikan terapi sesuai
normal indikasi
Penilaian ekstremitas
Lain-lain:
Sensorik : Ya Tidak Foto kepala / CT scan
Motorik : Ya Tidak
Kekuatan otot : Normal
1 1
1 1
Lain-lain :

E. Exposure Mengkaji karakteristik nyeri,

gunakan PQRST
Adanya trauma pada daerah : Nyeri
Mengajarkan teknik relaksasi
Wajah Membatasi aktivitas yang
meningkatkan itensitas nyeri
Adanya jejas/luka pada daerah: Kriteria objektif :
Kolaborasi untuk pemberian
Vulnus laseratum atas alis 1. terapi :
( ) analgetik
kanan dan samping mata kanan
( ) oksigen
Ukuran luka : 2x1,5cm dan 2. ( ) infus
( ) perekam EKG
1x0,5 cm
Kedalaman luka : 1 cm 3. ( ) Lain-lain :
Keluhan nyeri: Ya Tidak
Pengkajian nyeri :
P:
Q:
R:
S:
T:
EKG :
Lain-lain :
F. Farenheit (suhu tubuh) Mengobservasi TTV,
kesadaran, saturasi oksigen
Aktual
Suhu : 37,5 0C Membuka pakaian (menjaga
Resiko privasi)
Lamanya terpapar suhu panas /
Melakukan penurunan suhu
dingin:…………. jam tubuih : kompres
Hyperthermia dingin/evaporasi/selimut
Riwayat pemakaian obat :
pendingin (cooling blanket)
Hypothermia
Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
Riwayat penyakit :
Memberikan antipiretik
Krtiteria objektif :
Metabolik Melindungi pasien
1. lingkungan yang dingin
Kehilangan cairan
Membuks semua pakaian
Penyakit SSP pasien yang basah
Melakukan penghangatan
Riwayat
tubuh pasien secara
Cedera kepala bertahap ( 1oC/jam) dengan
selimut tebal/warm blanket
Dampak tindakan medis
Mengkaji tanda-tanda cedera
(iatrogenic) fisik akibat cedera
dingin:kulit melapuh, edema,
Pemberian cairan infus
timbulnya bula/vesikel,
yang terlalu dingin menggigil
M Menganjurkan pasien agar
Pemberian transfusi darah
tidak menggorok/manggaruk
yang masih dingin kulit yang melepuh
Melakukan gastric lavage
Hipoglikemia
dengan air hangat
Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang hangat
Lain-lain
Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Lain-lain
 CATATAN PERKEMBANGAN PENATALAKSANAAN PRIMER

Nama pasien dan No. RM : Tn. D.L

Ruang rawat : IGD Bedah RSWS Makassar
Tanggal : 8 Juni 2013

JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

03.31 Menilai kesadaran klien 04.00 S : (sulit terkaji)
Mengkaji karakteristik pernapasan O:
03.33 Melakukan jaw trust - Terpasang OPA+ETT
Membersihkan hidung, rongga - Terpasang EKG,
mulut, dan melakukan suction penyangga kepala / neck
support
03.34 Memberikan OPA
- Terpasang infus tangan
03.35 Mengganti nasal kanul dengan RM kiri (NaCl 0,9% 24 tpm)
O2 10 L/m dan kaki kanan (RL 24
03.36 Memberikan penyokong kepala / tpm + fentonil 4 cc/jam via
neck support syring pump)
03.37 Memasang EKG - Luka tertutup verban
(belum diheacting)
03.38 Pemasangan infus pada kaki
- Pupil anisokor
kanan - Napas spontan, teratur,
03.39 Mengkaji kondisi kepala 18 x/m, sat O2 98%
Mengganti verban luka - Nadi 120 x/m, teraba
03.40 Mengkaji TTV lemah, CRT <2”
03.41 Melakukan pemasangan kateter - TD 140/110 mmHg
- Retraksi dada minimal,
03.40 Mempersiapkan pemasangan
suara napas tambahan
intubasi ETT minimal, lendir minimal
03.50 Mengauskultasi bunyi napas - Akral hangat, pucat, suhu
Mengawasi tanda-tanda syok 370C
hipovolemik/dehidrasi - GCS 3
Menggganti cairan infus
A:
- Bersihan jalan napas
paten
- Pola napas efektif
- Perfusi jaringan perifer
efektif
- Volume cairan tertangani
- Gangguan perfusi
jaringan gerebral belum
teratasi
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
Tidak ada DM PJK
Hipertensi Asma Lainnya............
2. Riwayat alergi
Tidak Ya...
3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS : -
4. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi
Tidak Ya …………………
5. Intake makanan peroral terakhir:
Jam : 19.00 WITA (7/6/2013) Jenis : nasi,sayuran dan lauk pauk
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit :
Pasien mengalami KLL, mekanisme secara deselerasi
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah :
I : Bentuk kepala bulat, ukuran normochepali, conjungtiva tidak anemis, pupil anisokor,
refleks cahaya -/-, luka pada alis kanan bagian atas ukuran 2x1,5x1cm dan
samping mata kanan ukuran 1x0,5x1cm tampak tertutup dengan verban
(nonheacting), dan edema palpebra (-), ekimosis palpebra (-), terpasang OPA dan
ETT, O2 10 L/ ETT, otorea (-), rhinorea (-), mukosa bibir lembab, muntah (-)
P : Massa tumor (-), krepitasi (-), fraktur mandibula (-)

b. Leher dan cervical spine :

I : Tampak tidak ada kelainan, simetris, kulit jaringan utuh, terpasang head/neck
support, peninggian JVP (-)
P : Pembesaran kelenjar (-), krepitasi (-), fraktur (-), nadi karotis (+),

c. Dada :
I : Retraksi dada (+), kulit jaringan utuh, takipnea (+), pernapasan dalam (+),
terpasang EKG, tidak ada kelainan bentuk dada,
P : Massa tumor (-),krepitasi (-), fraktur (-)
A : Bunyi jantung irreguler, S1 & S2 murni, suara nafas Stridor

d. Perut dan pinggang (flanks) :

I : Perut tampak buncit, distensi abdomen (-), kulit jaringan utuh,
A : Bising usus samar
P : Massa tumor (-), Asites (-), hepar dan lien tidak membesar.

e. Pelvis dan perineum :

I : Tidak ada jejas, edema (-), terpasang kateter No. 18,
P : Massa tumor (-), fraktur (-)

f. Extermitas ;
I : Deformitas (-), terpasang infus tangan kiri dengan NaCl 0,9 % 24 tpm dan kaki
kanan dengan RL 24 tpm dan fentonil 4 ml/jam via siryng pump)
P : Kekuatan otot : 1 1 Massa tumor (-), krepitasi (-), fraktur mandibula (-)
1 1 edema : (-),
 g. Punggung & tulang belakang: TAK
8. Psikososial (sulit dinilai/terkaji)
Kecemasan dan ketakutan
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme koping
Merusak diri Perilaku kekerasan
Menarik diri/isolisasi sosial
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya : Pasien dalam keadaan koma (GCS 3)

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang (
a. Laboratorium (08.05 WITA):
Darah lengkap:
RBC : 3,90 106/mm3 ( 4,00 – 6,00 )
HGB : 10,9 g/dl ( 12,0 – 16,0 )
HCT : 33,4 % ( 37,0 – 48,0 )
WBC : 14,7 103/mm3 ( 4,0 – 10,0 )
PLT : 384 L 103/mm3 ( 150 – 400 )
MCH : 27,9 g/dl ( 26,5 – 33,5 )
MCV : 84,6 µm3 ( 80 – 97 )
MCHC : 33,0 Pg ( 31,5 – 35,0 )

Kimia Darah :
GDS : 129 mg/dl ( 140 )
Ureum : 22 mg/dl ( 10 – 50 )
Kreatinin : 1,0 mg/dl ( < 1,3 )
SGOT : 24 u/l ( < 38 )
SGPT : 31 mg/dl ( <44 )
Natrium : 145 mmol (135-150)
Kalium : 3,9 mmol (3,5-5,1)
Klorida : 113 mmol (98-111)

b. X-ray / CT Scan (04.25 WITA):

Brain Window: Gambaran perdarahan yang luas pada 1/3 area cerebri, kesan
hematoma subdural mengenai fronto tempo parietal okksipital dextra .

c. Lainnya
EKG : Gambaran sinus tacikardi HR : 130 x/mnt.
 Analisa Data

No Data Masalah

1. Ds: - Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Do:
- Tingkat kesadaran: koma
- GCS 3 (E1 M1 V1)
- Pupil kanan anisokor
- Refleks cahaya -/+

2. Faktor Resiko:
- Terpasang ETT Resiko aspirasi
- Tingkat kesadaran: koma
- GCS 3 (E1 M1 V1)

3. Ds:-
Do: Kerusakan Integritas Kulit
- Luka pada alis kanan bagian atas
ukuran 2x1,5x1cm tampak tertutup
dengan verban (nonheacting).
- Luka pada mata kanan ukuran
1x0,5x1cm tampak tertutup
dengan verban (nonheacting)

4. Faktor Resiko:
- Luka pada alis kanan bagian atas Resiko Infeksi
ukuran 2x1,5x1cm tampak tertutup
dengan verban (nonheacting).
- Luka pada mata kanan ukuran
1x0,5x1cm tampak tertutup
dengan verban (nonheacting)
- Terpasang infus tangan kiri dan
kaki kanan
- Terpasangn ETT
 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan

tekanan intrakranial sekunder trauma kepala ditandai dengan:
Ds: -
Do:
- Tingkat kesadaran: koma
- GCS 3 (E1 M1 V1)
- Pupil kanan anisokor
- Refleks cahaya -/+
2. Resiko aspirasi
Faktor resiko:
- Terpasang ETT
- Tingkat kesadaran: koma
- GCS 3 (E1 M1 V1)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik (cedera akibat
trauma) ditandai dengan:
Ds:-
Do:
- Luka pada alis kanan bagian atas ukuran 2x1,5x1cm tampak tertutup dengan verban
(nonheacting)
- Luka pada mata kanan ukuran 1x0,5x1cm tampak tertutup dengan verban
(nonheacting)
4. Resiko infeksi
Faktor resiko:
- Luka pada alis kanan bagian atas ukuran 2x1,5x1cm tampak tertutup dengan verban
(nonheacting).
- Luka pada mata kanan ukuran 1x0,5x1cm tampak tertutup dengan verban
(nonheacting)
- Terpasang infus tangan kiri dan kaki kanan
- Terpasangn ETT
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien dan No. RM : Tn. D.L

Ruang rawat : IGD Bedah RSWS Makassar
Tanggal : 8 Juni 2013

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Obyektif Intervensi Keperawatan

1 Ketidakefektifan perfusi jaringan Pasien
serebral berhubungan dengan sirkulasi serebral efektif, kriteria hasil:
peningkatan tekanan intrakranial
sekunder trauma kepala, ditandai
dengan:
Ds: -
Do:
- Tingkat kesadaran: koma
- GCS 3 (E1 M1 V1)
- Pupil kanan anisokor
- Refleks cahaya -/+
akan menunjukan status a. Observasi tanda-tanda vital
b. Pantau bentuk, ukuran, kesimetrisan dan
- Tanda peningkatan TIK minimal reaktivitas pupil.
- Tanda vital dalam batas normal c. Observasi tingkat kesadaran.
- d. Observasi tanda peningkatan TIK
e. Observasi kecukupan cairan
f. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45
derajat bergantung pada kondisi pasien
g. Pertahankan parameter hemodinamik (TD)
h. Berikan dan pertahankan pemberian oksigen,
cairan infus dan obat-obatan
i. Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi
klien
2. Resiko aspirasi. Pasien akan menunjukan bebas dari a. Pantau tanda-tanda aspirasi
Faktor resiko: aspirasi, kriteria hasil: b. Pantau tingkat kesadaran
- Terpasang ETT - Bunyi napas jernih c. Pantau balon ETT dan kepatenan selang ETT
- Tingkat kesadaran: koma - Jalan napas paten d. Instruksikan kepada keluarga tentang
- GCS 3 (E1 M1 V1) penggunaan pengisap untuk mengeluarkan
sekret
e. Jelaskan kepada keluarga tentang tanda dan
gejala aspirasi dan tindakan pencegahan

3. Kerusakan integritas kulit Pasien akan menunjukan integritas kulit a. Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka
berhubungan dengan faktor dan penyembuhan luka adekuat, kriteria b. Kaji adaanya tanda dan infeksi luka setempat
mekanik (cedera akibat trauma) hasil: c. Lakukan perawatan luka dan kulit dengan
ditandai dengan: - Penyatuan ujung luka memperhatikan tekhnik aseptik
Ds:- - Penyatuan kulit d. Jahit dan balut luka dengan memperhatikan
Do: tekhnik aseptik
- Luka pada alis kanan bagian atas e. Atur posisi untuk mencegah penekanan pada
ukuran 2x1,5x1cm tampak luka
tertutup dengan verban f. Banti balutan pada interval waktu yang sesuai
(nonheacting)
- Luka pada mata kanan ukuran
1x0,5x1cm tampak tertutup
dengan verban (nonheacting)
4. Resiko infeksi Pasien bebas dari tanda dan gejala a. Pantau tanda dan gejala infeksi.
Faktor resiko: infeksi b. Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang
- Luka pada alis kanan bagian dengan cuci tangan sebelum dan sesudah
atas ukuran 2x1,5x1cm tampak melakukan tindakan keperawatan
tertutup dengan verban c. Lakukan perawatan luka dan kulit dengan
(nonheacting). memperhatikan tekhnik aseptik
- Luka pada mata kanan ukuran
d. Ajarkan kepada keluarga tentang tanda dan
1x0,5x1cm tampak tertutup
gejala infeksi
dengan verban (nonheacting)
e. Banti balutan pada interval waktu yang sesuai,
- Terpasang infus tangan kiri dan
Kosongkan urin bag setiap 4-8 jam,
kaki kanan
f. Berikan terapi antibiotik
- Terpasangn ETT
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama pasien dan No. RM : Tn. D.L

Ruang rawat : IGD Bedah RSWS Makassar
Tanggal : 8 Juni 2013

Diagnosa
Jam Implementasi Jam Evaluasi
Kep.
1. Mengobservasi tanda-tanda vital 07.40 S: (sulit terkaji)
1 04.30 - TD = 150/110 mmHg, N=58 x/m, R=13, S=38 C 0
O:
2. Mengobservasi tanda peningkatan TIK
- TTV: TD= 150/110 mmHg, N = 56 x/m,
04.35 - Terdapat tanda PTIK, terdapat tanda Triad Cushing
3. Memantau bentuk, ukuran, kesimetrisan dan R = 10 x/m, S = 37,8 0C
04.36 reaktivitas pupil. - GCS 3, pupil anisokor 4 mm
- Kedua pupil anisokor, 4 mm
- IVFD RL 24 tpm dan fentonyl 4
04.38 4. Mengobservasi tingkat kesadaran
- GCS = 3 cc/jam/syringpump
04.45 5. Mengobservasi kecukupan cairan - Terpasang OPA + O2 9 L/ETT
- Terpasang 2 botol RL 24 tpm dan fentonyl 4
- Keluarga menyetujui informed consent
cc/jam/syringpump
04.55 6. Mempertahankan pemberian oksigen, cairan infus untuk operasi klien
dan obat-obatan A : Masalah masih aktual
- Terpasang OPA + O2 9 L/ETT P:
07.10 7. Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi klien
- keluarga menanyakan tentang kemungkinan - Konsul bagian bedah untuk persiapan
operasi pre operatif
- keluarga berdiskusi dengan bagian bedah

5.00 1. Memantau tanda-tanda aspirasi 07.50 S : (sulit terkaji)

2 - Tidak ada tanda-tanda respirasi O:
 5.05 2. Memantau balon ETT dan kepatenan selang ETT
- Balon ETT dan jalur selang paten
5.30 3. Menjelaskan kepada keluarga tentang tanda dan
gejala aspirasi dan tindakan pencegahan
- Keluarga tampak paham
- Tidak ada tanda-tanda respirasi
- Balon ETT dan jalur selang paten
- Posisi ETT paten
A : Masalah masih risiko
P : Pertahankan intervensi 1 dan 2

6.00 1. Mengkaji karakteristik luka 08.55 S : (sulit terkaji)

3 - Luka tertutup verban, belum diheacting, O:
6.02 2. Mengkaji adanya tanda dan infeksi luka setempat - Luka tertutup verban, belum diheacting
- Tidak ada tanda-tanda infeksi, perdarahan pasif - Tidak ada tanda-tanda infeksi,
6.05 3. Melakukan perawatan luka dengan memperhatikan perdarahan pasif
tekhnik aseptik (mengganti verban) - Verban dan area luka bersih
- Verban dan area luka bersih - Posisi kepala aman
6.10 4. Mengatur posisi untuk mencegah penekanan pada A : Masalah masih aktual
luka P : Pertahankan intervensi
- Kepala klien menengadah, leher terpasang neck
support
03.35 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan 08.00 S : (sulit terkaji)
4 tindakan keperawatan O:
04.10 2. Membersihkan area mulut dari lendir dan kotoran. - Tidak ada plebitis
- Area mulut bersih, lendir diminimalisir - Urin bag tidak penuh
04.50 3. Mengosongkan urin bag - Verban dan area luka bersih
- Urin 1000 cc - Area insersi ETT dan kateter bersih
06.02 4. Mengawasi terjadinya plebitis A : Masalah masih risiko
- Tidak ada plebitis P:
- Skin test Cefotaxime