ASUHAN KEPERAWATAN

A. Identitas Pasien

Nama Pasien : An. A

Umur : 1 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk RS : 20 April 2018

Jam Masuk RS : 11.05 WIB

Alamat : Sukamaju

Agama : Islam

Diagnosa Medis : suspek meningitis+Bronko pneumoni + Gastroentritis Akut (GEA) dgn

dehidrasi berat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien datang ke rumah sakit pada hari Jum’at tanggal 20 April 2018 pukul 11.05 WIB
dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak nafas, BAB cair lebih dari 6 kali, muntah-
muntah sebanyak lebih dari 5 kali, demam dan kejang serta batuk 2 hari SMRS. Setelah
dilakukan pemeriksaan di dapatkan BB: 9 Kg , N:208x/menit, S: 39,7˚C RR: 67x/menit SpO2
: 98%

1. Pengkajian Primer :

 Airway
Klien kejang, tidak sadar, menutup jalan nafas, mulut terkunci, Klien terpasang Oro
Pharingeal Airway (OPA)

 Breathing
Klien ditemukan suara nafas takipnea (frekuensi pernafasan cepat yang abnormal)
dengan RR 67x/menit
  Circulation
Klien mengalami diare lebih dari 6 kali, muntah sebnayak 5 kali SMRS, tidak ada
perdarahan, tanda-tanda vital klien suhu: 39,7֯C , N: 208x/menit , RR: 67x/menit ,
SpO2: 98% CRT: 2 detik

 Disability
Klien terjadi penurunan tingkat kesadran karena dehidrasi. Kesadaran Somnolen
dengan GCS: 9, E:2 V:3 M:4 , BB : 9 Kg

 Exposure
BB Klien 9 kg, tidak ada perdarahan dan luka pada klien

B. Pengkajian sekunder

1. Riwayat penyakit sekarang

 Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

 Uraian riwayat : Klien datang ke rumah sakit pada hari Jum’at tanggal 20 April
2018 pukul 11.05 WIB dengan keluhan penurunan kesadaran, sesak nafas, BAB cair
lebih dari 6 kali, muntah-muntah sebanyak lebih dari 5 kali, demam dan kejang serta
batuk 2 hari SMRS. Setelah dilakukan pemeriksaan di dapatkan BB: 9 Kg ,
N:208x/menit, S: 39,7˚C RR: 67x/menit SpO2 : 98%

2. Riwayat penyakit dahulu

 Penyakit yang pernah diderita : Keluarga klien mengatakan klien belum pernah
mengalami sakit seperti sekarang
 Obat-obatan yang digunakan :
- Bolus RL 180 cc
- Ceftriaxone 1x1 ampl / IV
- Dexamethason 4x0,5 mg / IV

 Dirawat atau tidak : Keluarga mengatakan klien belum pernah di rawat

di RS
3. Data Obyektif

A. Pemeriksaan Umum

 Tingkat kesadaran : Somnolen

 Fungsi motorik :
 Membrane mukosa/kulit (warna,turgo,suhu) : warna kulit pucat, turgor kulit tidak
elastic, suhu lembab.
 Tanda-tanda vital : N:208x/menit, S: 40,4˚C RR: 67x/menit SpO2 : 98%

B. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

 Kepala dan wajah : Rambut kepala bersih, tidak ada benjolan, posisi mata simetris,
konjungtiva ananemis, mata cekung.
 Leher :
 Dada dan thoraks : ??????????????? ippa/ iapp
 Abdomen dan punggung : abdomen distensi, tidak ada lesi turgor, bising usus ??????
 Pelvis dan genetalia :
 Ekstremitas :

4. Pemeriksaan Penunjang : dl uc gds elektrolit dll

5. Monitor Rutin (flowsheet) :

 ANALISA DATA

Analisa Data Masalah Etiologi

Ds :
- Keluarga klien Ketidakefektifan Perfusi Penurunan kesadaran
mengatakan An.A Jraingan Cerebral
tidak sadar
- Keluarga klien
mengatakan klien
kejang dan demam

Do :
- Klien tampak lemah
- Tingkat kesadaran :
Somnolen
- GCS:9 ; E:2 V:3
M:4
- CRT: 2 detik
 - RR: 67x/menit
- SpO2: 98%

Ds: Gangguan keseimbangan Output yang berleihan

- Keluarga klien cairan dan elektrolit
mengatakan bahwa
BAB anaknya cair
lebih dari 6 kali
perhari disertai
muntah lebih dari 5
kali
Do :
- Klien tampak
dehidrasi berat
- Turgor kulit jelek
- CRT: 2 detik
-
Ds:
- Keluarga klien Resiko kejang berulang Peningkatan suhu tubuh
mengatakan klien (hipertermi)
demam 2 hari
SMRS
- Keluarga klien
mengatakan klien
kejang
Do:
- Klien tampak lemas
- Suhu 39,7֯C
- Nadi: 208x/menit
- RR: 76x/menit

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral b.d Penurunan Kesadaran
2. Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d Output yang berlebih
3. Resiko kejang berulang b.d peningkatan suhu tubuh (Hipertermi)
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Rencana Tindakan

Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji respon
Jaringan Cerebral b.d keperawatan diharapkan motorik terhadap
Penurunan Kesadaran ketidakefektifan perfusi perintah
jaringan cerebral teratsi sederhana
dengan kriteria hasil : 2. Pantau tanda-
- Tidak ada tanda- tanda vital
tanda peningkatan 3. Evaluasi: pupil,
TIK keadaan pupil,
- Tidak ada ketajaman
penurunan penglihatan
kesadaran 4. Perhatikan adanya
- TTV dalam rentang gelisah
normal meningkat,
timgkh laku yang
tidak sesuai
5. Kolaborasi obat
sesuai dengan
indikasi dokter
Gangguan Keseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji output dan
Cairan dan Elektrolit b.d keperawatan diharapkan input pasien
Output yang berlebih masalah teratasi dengan 2. Kaji keadaan
kriteria hasil : umum pasien
- Pasien BAB 1- 3. Monitor pola
2x/hari dengan cairan pasien
konsitensi lunak, 4. Kolaborasi
tidak cair dan tidak dengan dokter
berlendir dalam pemberian
- Keadaan pasien obat
tidak lemas
- Turgor kulit
membaik
Resiko kejang berulang b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Longgarkan
peningkatan suhu tubuh keperawatan diharapkan pakaian, berikan
(Hipertermi) masalah teratasi dengan pakaian yang tipis
Kriteria Hasil : yang menyerap
- tidak terjadi serangan keringat
kejang ulang 2. Berikan kompres
- suhu normal ( 36-37,5֯C) dingin
-nadi normal (100- 3. Observasi kejang
110x/menit) dan tanda vital
-RR normal (24-28x/menit) setiap 1 jam
-Kesadaran composmentis 4. Berikan
 antipiuretika dan
pengobatan sesuai
indikasi dokter

 TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1. Ketidakefektifan 1. Mengkaji respon S:
Perfusi Jaringan motorik terhadap - Keluarga klien
Cerebral b.d perintah sederhana mengatakan
Penurunan Kesadaran 2. Memantau tanda- An.A tidak
tanda vital sadar
3. Mengevaluasi: - Keluarga klien
pupil, keadaan mengatakan
pupil, ketajaman An.A kejang
penglihatan dan demam
4. Memperhatikan O:
adanya gelisah - Klien tampak
meningkat, tingkah lemah
laku yang tidak - Tingkat
sesuai kesadaran:
5. Mengkolaborasi Somnolen
obat sesuai dengan - GCS:9 ; E:2
indikasi dokter V:3 M:4
- CRT: 2 detik
- RR: 67x/menit
- SpO2: 98%

A:
Masalah tidak teratasi

P:
Hentikan Intervensi
klien dinyatakan
meninggal pada pukul
12.10 WIB
2. Gangguan 1. Mengkaji output S:
Keseimbangan Cairan dan input pasien - Keluarga klien
dan Elektrolit b.d 2. Mengkaji keadaan mengatakan
Output yang berlebih umum pasien bahwa BAB
3. Memonitor pola anaknya cair
cairan pasien lebih dari 6 kali
4. Mengkolaborasi perhari disertai
dengan dokter muntah lebih
dalam pemberian dari 5 kali
obat O:
- Klien tampak
dehidrasi berat
- Turgor kulit
jelek
- CRT: 2 detik

A:
Masalah tidak teratasi

P:
Intervensi dihentikan
klien meninggal pada
pukul 12.10 WIB

3. Resiko kejang berulang 1. Longgarkan

b.d peningkatan suhu pakaian, berikan S:
tubuh (Hipertermi) pakaian yang tipis - Keluarga klien
yang menyerap mengatakan
keringat klien demam 2
2. Berikan kompres hari SMRS
dingin - Keluarga klien
3. Observasi kejang mengatakan
dan tanda vital klien kejang
setiap 1 jam O:
4. Berikan - Klien tampak
antipiuretika dan lemas
pengobatan sesuai - Suhu 39,7֯C
indikasi dokter - Nadi:
208x/menit
- RR: 76x/menit

A:
Masalah tidak teratasi

P:
Intervensi dihentikan
klien meninggal pada
pukul 12.10 WIB