BERITA ACARA PENYELESAIAN KOMPLAIN PASIEN

ATAU KELUARGA PASIEN

Nama Lengkap* : Supriyono
Nama Pasien* : By. Ny. Selviana
Hubungan dengan Pasien : Ayah Kandung
Alamat : Dusun Istana
Telepon/ HP* : 0821-5746-5220
Waktu Terjadi Komplain : 14 Oktober 2019 (pukul 08.00 Wib)
Komplain : Bayi lahir secara normal di Rumah Sakit Citra Husada pada
Tanggal 14 Oktober 2019 dengan BPJS di Kelas III, tetapi
diminta biaya untuk visite Dr. Spesialis Anak sebesar Rp.415.500
dan pembelian di Apotik Rp. 191.868.

BERITA ACARA PENYELESAIAN KOMPLAIN

Pada tanggal 14 November 2019 jam 08.00 Wib komplain diajukan secara lisan kepada
bidan jaga kemudian bidan jaga menghubungi Kepala Ruangan Kebidanan untuk
menjelaskan kepada keluarga. Kepala Ruangan menjelaskankepada keluarga sebelum
dilakukan tindakan sudah mengedukasi kepada keluarga jika bayi lahir sehat dan ingin di
visite Dokter Spesialis Anak tidak ditanggung BPJS. Setelah itu keluarga masih kurang
puas dengan penjelasan Kepala Ruangan kemudian Kepala Ruangan melaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat Inap. Komplain belum teratasi masalah disampaikan kepada Team
Frod.
Pada tanggal 14 Novemver 2019 jam 09.00 Wib Team Frod menganjurkan kepada
keluarga pasien untuk ke kantor BPJS, pihak BPJS menghubungi bagian Kasubbag Umum
Rumah Sakit mengembalikan uang yang sudah dibayar. Kasubbag Umum menyampaikan
kepada Direktur.
Pada tanggal 14 November 2019 Jam 17.00 Wib jawaban dari Direktur pasien sudah
dijelaskan dan sudah mengerti dan setuju, sebelumnya pasien tidak menandatangani
persetujuan di atas materai maka dianggap tidak sah. Uang tersebut wajib dikembalikan.
Pada Tanggal 04 November 2019 jam 18.00 Wib semua biaya sudah dikembalikan kepada
keluarga pasien sebesar Rp. 643.368.
Melawi, 04 November 2019
Pasien/Keluaga Team Frod

(..............................) (.........................................)
*(Wajib di isi)

Sibolga, …….……….20

Yang Menyelesaikan Komplain Keluarga/Pasien

(……………………..……………..) (…………….……………………..)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan