PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Standar :
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh
sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria 7.1.1
Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan
memperhatikan kebutuhan pelanggan
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN LAIN
NO REGULASI
ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU
YANG PERLU
DISUSUN
DISUSUN
1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan
Klinis (mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan
dan rujukan)

SOP
pendaftaran

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur
pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti Papan alur
alur yang ditetapkan. pasien, brosur,
leaflet, poster, dsb
5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur
pelanggan puas terhadap proses survey pelanggan
pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di SOP identifikasi
tempat pendaftaran. pasien

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Standar :
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh
sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria 7.1.2
Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah.
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN LAIN
NO REGULASI
ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU
YANG PERLU
DISUSUN
DISUSUN
1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran tempat
pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SOP Brosur, leaflet,
poster,
lain tentang sarana pelayanan, antara lain penyampaian
ketersediaan
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan informasi. informasi tentang
sarana pelayanan,
tempat tidur untuk Puskesmas
antara lain tarif,
perawatan/rawat inap dan informasi lain jenis pelayanan,
rujukan,
yang dibutuhkan
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Standar :
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh
sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria 7.1.3
Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan
diinformasikan pada saat pendaftaran.
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN LAIN
NO REGULASI
ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU
YANG PERLU
DISUSUN
DISUSUN
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Informasi tentang
diinformasikan selama proses hak dan kewajiban
pendaftaran dengan cara dan bahasa pasien/keluarga
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga dalam bentuk flyer,
papan
pengumunan,
poster,
dsb(Catatan:
acuan UU No.
36/2009 tentang
Kesehatan, UU No.
44/2009 tentang
Rumah Sakit

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan SOP
petugas memahami hak dan kewajiban penyampaian
hak dan
masing-masing
kewajiban
pasien kepada
pasien dan
petugas, bukti-
bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Persyaratan
terlatih dengan memperhatikan hak-hak kompetensi
petugas, pola
pasien/ keluarga pasien
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan
ruang pendaftaran kompetensi petugas
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di SOP koordinasi
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit dan komunikasi
antara
terkait agar pasien/ keluarga pasien
pendaftaran
memperoleh pelayanan dengan unit-unit
penunjang
terkait (misal
SOP rapat antar
unit kerja, SOP
transfer pasien)
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian
pelayanan di Puskesmas

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Standar :
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh
sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria 7.1.4
Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin
kesinambungan pelayanan.
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN LAIN
NO REGULASI
ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU
YANG PERLU
DISUSUN
DISUSUN
1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur
pelayanan klinis yang dipahami oleh pelayanan pasien

petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga SOP alur
memperoleh informasi dan paham pelayanan pasien

terhadap tahapan dan prosedur

pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja
kesehatan lain untuk menjamin sama dengan
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan sarana kesehatan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn untuk rujukan
konsultatif) klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif.

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

BAB VII
LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN

7.1 PROSES PENDAFTARAN PASIEN

Standar :
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh
sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria 7.1.5
Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan
diusahakan dikurangi
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN LAIN
NO REGULASI
ELEMEN PENILAIAN YANG PERLU
YANG PERLU
DISUSUN
DISUSUN
1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan
pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di Puskesmas.
3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar : 2.1
PERSYARATAN PUSKESMAS SEBAGAI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA.
PUSKESMAS HARUS MEMENUHI PERSYARATAN LOKASI, BANGUNAN DAN
RUANG, PRASARANA, PERALATAN, DAN KETENAGAAN.

Kriteria 2.1.5
Peralatan medis dan non-medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik
untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI
ELEMEN PENILAIAN EKSTERNAL
PUSKESMAS
SEBAGAI ACUAN
1. Tersedia peralatan medis dan non-medis Daftar
sesuai jenis pelayanan yang disediakan. inventaris
peralatan medis
dan non-medis.
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal
terhadap peralatan medis dan non-medis. pemeliharaan
dan bukti
pelaksanaan
pemeliharaan.
3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti
pemeliharaan peralatan medis dan non- pelaksanaan
medis. monitoring,
hasil
monitoring.
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti
peralatan medis dan non-medis. pelaksanaan
 DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI
ELEMEN PENILAIAN EKSTERNAL
PUSKESMAS
SEBAGAI ACUAN
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak
monitoring. lanjut.
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis Daftar peralatan
dan non-medis yang perlu dikalibrasi. yang perlu
dikalibrasi,
jadwal, dan
bukti
pelaksanaan
kalibrasi.
7. Peralatan medis dan non-medis yang Bukti izin
memerlukan izin memiliki izin yang peralatan.
berlaku.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar : 2.2
PERSYARATAN KETENAGAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS HARUS MEMENUHI JENIS DAN JUMLAH KETENAGAAN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM PERATURAN PERUNDANGAN.

Kriteria 2.2.1
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI
ELEMEN PENILAIAN EKSTERNAL
PUSKESMAS
SEBAGAI ACUAN
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil
kesehatan. kepegawaian
Kepala
Puskesmas.
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Persyaratan
Puskesmas. kompetensi
Kepala
Puskesmas.
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas
Puskesmas. Kepala
Puskesmas.
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Dokumen profil
penanggung jawab sesuai dengan yang kepegawaian
ditetapkan. dan persyaratan
Kepala
Puskesmas.

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar : 2.2
PERSYARATAN KETENAGAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS HARUS MEMENUHI JENIS DAN JUMLAH KETENAGAAN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM PERATURAN PERUNDANGAN.

Kriteria 2.2.2
Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non-kesehatan sesuai
dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI
ELEMEN PENILAIAN EKSTERNAL
PUSKESMAS
SEBAGAI ACUAN
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan kebutuhan
yang disediakan. tenaga.
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk Persyaratan
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan. kompetensi
untuk tiap jenis
tenaga yang
ada.
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang pemenuhan
dipersyaratkan. kebutuhan
tenaga
terhadap
persyaratan,
rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan
tindak lanjut.
 DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI
ELEMEN PENILAIAN EKSTERNAL
PUSKESMAS
SEBAGAI ACUAN
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas
tenaga yang bekerja di Puskesmas. untuk tiap
tenaga yang
ada.
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga Bukti berupa
medis, keperawatan, dan tenaga surat izin sesuai
kesehatan yang lain dipenuhi. yang
dipersyaratkan.

Jalan Raya Warungpring No. 01 Warungpring Pemalang 52358

Telp. (0284) 3285240 Email : puskesmaswarungpring@gmail.com
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.1
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada
alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola
yang lain.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas yang
Kabupaten/Kota. ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
Puskesmas. tentang penetapan
Penanggung jawab
program
Puskesmas.
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi SOP komunikasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur. dan koordinasi.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.2
Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung
jawab dan karyawan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian tugas
kewenangan yang berkait dengan struktur Kepala
organisasi Puskesmas. Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana
kegiatan.
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Uraian tugas
Upaya Puskesmas, dan karyawan Kepala
memahami tugas, tanggung jawab dan Puskesams,
peran dalam penyelenggaraan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas. program dan
pelaksana
kegiatan.
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
uraian tugas. pelaksanaan
uraian tugas.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.3
Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan
perubahan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Dilakukan kajian terhadap struktur
Bukti evaluasi
organisasi Puskesmas secara periodik. terhadap struktur
organisasi
Puskesmas.
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut
perubahan/ penyempurnaan struktur. kajian struktur
organisasi.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.4
Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang
telah ditentukan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada kejelasan persyaratan/standar
Persyaratan
kompetensi sebagai Pimpinan
kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana
kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan pengelola Pola ketenagaan,
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan pemetaan
standar kompetensi. kompetensi,
rencana
pengembangan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
 DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan. pemetaan
kompetensi.
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen Kelengkapan file
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, kepegawaian untuk
pelatihan, keterampilan dan pengalaman. semua pegawai di
Puskesmas yang
update.
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Bukti pelaksanaan
pengembangan pengelola dan pelaksana rencana
pelayanan. pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb).
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan
terhadap pengelola dan pelaksana tindak lanjut
pelayanan. penerapan hasil
pelatihan.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.5
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan
tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan
Upaya Puskesmas.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan SK Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas tentang
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang kewajiban mengikuti
baru untuk mengikuti orientasi dan program orientasi
pelatihan. bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan
karyawan baru baik Pimpinan program orientasi,
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya bukti pelaksanaan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan kegiatan orientasi.
dan tersedia kurikulum pelatihan
orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan SOP untuk mengikuti
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya seminar, pendidikan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan pelatihan.
untuk mengikuti seminar atau
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.6
Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang
terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
DOKUMEN
DOKUMEN
EKSTERN
NO DOKUMENDI
ELEMEN PENILAIAN AL
PUSKESMAS
SEBAGAI
ACUAN
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata SK Kepala Puskesmas
nilai Puskesmas yang menjadi acuan tentang visi, misi, tujuan
dalam penyelenggaraan pelayanan, dan tata nilai
Upaya/Kegiatan Puskesmas. Puskesmas.
2. Ada mekanisme untuk SOP tentang
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Komunikasi visi, misi,
Puskesmas kepada pelaksana tujuan dan tata nilai
pelayanan, dan masyarakat. Puskesmas.
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang peninjauan
tata nilai dan tujuan, serta menjamin kembali tata nilai dan
bahwa tata nilai dan tujuan relevan tujuan Puskesmas.
dengan kebutuhan dan harapan Bukti pelaksanaan
pengguna pelayanan. peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan
penyelenggaraan
program dan pelayanan.
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah SOP tentang penilaian
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, kinerja yang
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.7
Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
kualitas kinerja, dan terhadap penggunaan sumber daya.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa SOP pengarahan
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan oleh Kepala
mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun
Puskesmas dan pelaksana dalam oleh Penanggung
menjalankan tugas dan tanggung jawab jawab program dalam
mereka. pelaksanaan tugas
dan tanggung jawab.
Bukti-bukti
pelaksanaan
pengarahan.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja SOP penilaian kinerja,
pelayanan untuk mencapai tujuan yang bukti penilaian
ditetapkan. kinerja.
3. Ada struktur organisasi Penanggung Stuktur organisasi tiap
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. program.
4. Ada mekanisme pencatatan dan SOP pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan. pelaporan. Dokumen
pencatatan dan
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.8
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan
pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada kejelasan tanggung jawab Uraian tugas Kepala
Pimpinan Puskesmas, Penanggung Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan jawab program dan
pelaksana kegiatan untuk pelaksana kegiatan yang
memfasilitasi kegiatan pembangunan menunjukkan tanggung
berwawasan kesehatan dan jawab untuk memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat mulai dari kegiatan pembangunan
perencanaan, pelaksanaan, dan berwawasan kesehatan
evaluasi. dan pemberdayaan
masyarakat.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk SOP pemberdayaan
memfasilitasi peran serta masyarakat masyarakat dalam
dalam pembangunan berwawasan perencanaan maupun
kesehatan dan Upaya Puskesmas. pelaksanaan program
Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang efektif dengan SOP komunikasi dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan sasaran program dan
Upaya Puskesmas. masyarakat tentang
penyelenggaraan
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.9
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Dilakukan kajian secara periodik Kerangka acuan, SOP,
terhadap akuntabilitas Penanggung instrumen tentang
jawab Upaya Puskesmas oleh penilaian akuntabilitas
Pimpinan Puskesmas untuk Penanggung jawab
mengetahui apakah tujuan pelayanan program dan Penanggung
tercapai dan tidak menyimpang dari jawab pelayanan.
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam SK Kepala Puskesmas
pendelegasian wewenang dari dan SOP pendelegasian
Pimpinan dan/atau Penanggung wewenang.
jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh SOP umpan balik
umpan balik dari pelaksana kegiatan (pelaporan) dari
kepada Penanggung jawab Upaya pelaksana kepada
Puskesmas dan Pimpinan Penanggung jawab
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.10
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata
hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral.
Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai
tujuan keberhasilan pelayanan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas
penyelenggaraan Upaya Puskesmas program dan lintas sektor
dan kegiatan pelayanan Puskesmas tentang identifikasi pihak-
diidentifikasi. pihak terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas.
2. Peran dari masing-masing pihak Uraian tugas dari masing-
ditetapkan. masing pihak terkait.
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi SOP komunikasi dan
dan koordinasi dengan pihak-pihak koordinasi dengan pihak-
terkait. pihak tekait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran SOP evaluasi peran pihak
serta pihak terkait dalam terkait. Hasil evaluasi
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. peran pihak terkait dan
tindak lanjut.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan.
Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
dikendalikan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO EKSTERNA
ELEMEN PENILAIAN DOKUMENDI PUSKESMAS
L SEBAGAI
ACUAN
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas, Pedoman
Puskesmas. Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program.
2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya penyelenggaraan untuk
Puskesmas dan kegiatan pelayanan masing-masing Upaya
Puskesmas. Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan kegiatan-
Puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan Upaya Puskesmas.
Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur SK, Pedoman, dan SOP
yang jelas untuk pengendalian pengendalian dokumen dan
dokumen dan pengendalian rekaman SOP pengendalian
pelaksanaan kegiatan. rekaman.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan penyusunan
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efisien.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
komunikasi internal di semua tingkat tentang komunikasi
manajemen. internal.
2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan
koordinasi dan membahas komunikasi internal.
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
5 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi rekomendasi hasil
internal. komunikasi internal.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.13
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas
dan karyawan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada kajian dampak kegiatan SOP tentang kajian
Puskesmas terhadap dampak negatif kegiatan
gangguan/dampak negatif terhadap Puskesmas terhadap
lingkungan. lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang SK Kepala Puskesmas
pengelolaan risiko akibat tentang penerapan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas manajemen risiko.
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Panduan manajemen
risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis
risiko pencegahan risiko.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut Hasil kajian dan tindak
terhadap gangguan/dampak negatif lanjut terhadap
terhadap lingkungan, untuk gangguan/dampak negatif
mencegah terjadinya dampak terhadap lingkungan dan
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.14
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di
wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan
kepada masyarakat.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Identifikasi jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan jejaring fasilitas
yang ada di wilayah kerja pelayanan kesehatan
Puskesmas. yang ada di wilayah kerja.
2. Disusun program pembinaan Program pembinaan
terhadap jaringan dan jejaring fasilitas jaringan dan jejaring
pelayanan kesehatan dengan jadwal fasilitas pelayanan
dan penanggung jawab yang jelas. kesehatan, jadwal dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan.
3. Program pembinaan terhadap Rekam kegiatan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayan pelaksanaan pembinaan
kesehatan dilaksanakan sesuai jaringan dan jejaring.
rencana.
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Rekam tindak lanjut
pembinaan. kegiatan pembinaan.
5. Dilakukan pendokumentasian dan Rekam pelaksanaan
pelaporan terhadap pelaksanaan pembinaan jaringan dan
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.15
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan
profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Pimpinan Puskesmas
mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan Puskesmas. tanggung jawab
pengelola keuangan.
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan
penggunaan anggaran dalam anggaran.
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan
anggaran.
5. Ada mekanisme untuk melakukan SOP audit penilaian
audit penilaian kinerja pengelola kinerja pengelola
keuangan Puskesmas. keuangan.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.16
Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku.

DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK dan uraian tugas dan
Keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas, dan
pengelola keuangan. tanggung jawab pengelola
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan
standar, peraturan yang berlaku dan keuangan, dokumen
rencana anggaran yang disusun rencana anggaran,
sesuai dengan rencana operasional. dokumen proses
pengelolaan keuangan.
4. Laporan dan Pertanggungjawaban Dokumen laporan dan
keuangan dilaksanakan sesuai pertanggungjawaban
ketentuan yang berlaku. keuangan.
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan
keuangan dan hasilnya tindak lanjut audit
ditindaklanjuti. keuangan.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.3
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS
PENGELOLA PUSKESMAS MENJAMIN EFEKTIVITAS DAN EFISIENSI DALAM
MENGELOLA PROGRAM DAN KEGIATAN SEJALAN DENGAN TATA NILAI,
VISI, MISI, TUJUAN, TUGAS POKOK DAN FUNGSI PUSKESMAS.

Kriteria 2.3.17
Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di
Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan
pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat
Kabupaten.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Puskesmas
informasi yang harus tersedia di tentang ketersediaan
Puskesmas. data dan informasi di
Puskesmas. SK
pengelola informasi
dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
2. Tersedia prosedur pengumpulan, SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving penyimpanan, dan
(pencarian kembali) data. retrieving (pencarian
kembali) data.
3. Tersedia prosedur analisis data SOP analisis data.
untuk diproses menjadi informasi.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.4
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
ADANYA KEJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS.

Kriteria 2.4.1
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan
prosedur penyelenggaraan Puskesmas.
DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas
pengguna Puskesmas. tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur,
leaflet, poster tentang
hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat Brosur, leaflet, poster
dan pihak-pihak yang terkait tentang tentang hak dan
hak dan kewajiban mereka. kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
3. Ada kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas
pemyelenggaraan Puskesmas dan SOP untuk
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.4
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
ADANYA KEJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS.

Kriteria 2.4.2
Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses
penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.

DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada peraturan internal yang SK Kepala Puskesmas
disepakati bersama oleh pimpinan dan kesepakatan tentang
Puskesmas, Penanggung jawab peraturan internal yang
Upaya Puskesmas dan Pelaksana berisi peraturan bagi
dalam melaksanakan Upaya karyawan dalam
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan pelaksanaan Upaya
Puskesmas. Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
2. Peraturan internal tersebut sesuai Peraturan internal
dengan visi, misi, tata nilai, dan karyawan sesuai dengan
tujuan Puskesmas. visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.5
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
ADANYA KEJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS.

Kriteria 2.5.1
Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin
bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.

DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas
petugas pengelola Kontrak/ tentang penyelenggaraan
Perjanjian Kerja Sama. kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga, SK Penetapan
Pengelola Kontrak Kerja.
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen
Kerja Sama yang jelas dan sesuai kontrak/perjanjian kerja
dengan peraturan yang berlaku. sama dengan pihak
ketiga.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Dokumen
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan kontrak/perjanjian kerja
yang harus dilakukan, peran dan sama dengan pihak
tanggung jawab masing-masing ketiga.
pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.5
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
ADANYA KEJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS.

Kriteria 2.5.2
Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ada kejelasan indikator dan standar Kejelasan indikator dan
kinerja pada pihak ketiga dalam standar kinerja pada
melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi SOP monitoring kinerja
oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga. Instrumen
pihak ketiga berdasarkan indikator monitoring dan evaluasi,
dan standar kinerja. dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga.
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi. monitoring.
 PEMERINTAH KABUPATAN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARUNGPRING

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

BAB II
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP )

Standar :2.6
PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA
SARANA DAN PERALATAN PUSKESMAS HARUS DIPELIHARA AGAR DAPAT
DIGUNAKAN SESUAI KEBUTUHAN DAN SESUAI PERATURAN YANG
BERLAKU.

Kriteria 2.6.1
Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat.

DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
1. Ditetapkan Penanggung jawab SK dan uraian tugas dan
barang inventaris Puskesmas. tanggung jawab
pengelola barang.
2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris.
peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
3. Ada program kerja pemeliharaan Program pemeliharaan
sarana dan peralatan Puskesmas. dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan.
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana
dan peralatan sesuai program kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang
sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.
6. Ada program kerja kebersihan SK penanggung jawab
 DOKUMEN
DOKUMEN
NO DOKUMENDI EKSTERNAL
ELEMEN PENILAIAN
PUSKESMAS SEBAGAI
ACUAN
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan
program kerja.
8. Ada program kerja perawatan SK Penanggung jawab
kendaraan, baik roda empat kendaraan Program kerja
maupun roda dua. perawatan kendaraan.
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja.
10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan
inventaris. pelaporan barang
inventaris.