Kuesioner Ibu Hamil

A. Identitas
Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Umur : Tahun
Alamat :
a. Kota :
b. Kecamatan :
c. RT/RW :
Anggota keluarga :
a. Anggota keluarga usia 0-5 tahun :
b. Anggota keluarga usia 5-18 tahun :
c. Anggota keluarga usia >18 tahun :
Agama :
Pendidikkan terakhir :
Pekerjaan :
Kartu BPJS :
Kartu asuransi kesehatan:
 Anamnesa
G P A :
Keluhan :
Riwayat Obstetri :
HPHT :
HTP :
Usia Kehamilan :
Riwayat Persalinan :
Riwayat KB :
Riwayat Menikah :
Pola Eliminasi :
Pola Istirahat :
Riwayat Kesehatan :
Riwayat Penyakit Keluarga :

B. Pemeriksaan Fisik
TANDA VITAL
Kesadaran/GCS : T : ⁰C
TD : mmHg BB : Kg
HR : x/i TB : cm
RR : x/i
Status gizi : BB (kg) / TB (m)2
LLA :
TFU :
STATUS GENERALIS
1. Kepala : Normocephali (+ / - ), rambut hitam / putih, rambut lebat /tipis / botak
2. Mata
 Pupil : Isokor (+ / - )
 Sklera : Ikterik (+ / - )
 Konjungtiva : Anemis (+ / - )
 Refleks Cahaya : (+ / - )
 Lensa : Jernih (+ / - )
3. Telinga : Deformitas (+ / - ) , Sekret (+ / - ), Serumen (+ / - )
4. Hidung : Deviasi septum (+ / - ), Sekret (+ / - )
5. Mulut : Bibir kering (+ / - ), Perdarahan gusi (+ / - ), gigi masih
Lengkap (+ / - ), lidah kotor (+ / - ), ada luka (+ / - )
6. Leher : Tekanan Vena Jugularis (+ / - ), Pembesaran Kelenjar
getah bening (+ / - ), perubahan warna pada kulit seperti
kemerahan / kehitaman / keputihan (+ / - )
7. Thorax (Paru) :
Depan
Inspeksi : Simetris Fusiform (+ / - ), napas tertinggal (+ / - ),
perubahan warna pada kulit seperti kemerahan /
kehitaman / keputihan (+ / - )
Palpasi : Stem fremitus (Kanan=Kiri) (+ / - )
Perkusi : Sonor(+ / - )
Auskultasi : Vesikuler (+ / - )
Belakang
Inspeksi : Simetris Fusiform (+ / - ), perubahan warna pada
kulit seperti kemerahan / kehitaman / keputihan (+ / - )
Palpasi : Stem fremitus (Kanan=Kiri) (+ / - )
Perkusi : Sonor (+ / - )
Auskultasi : Vesikuler (+ / - )
8.Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat (+ / - )
Palpasi : Ictus Cordis teraba di sela Iga V Mid Clavicula Sinistra
(+ / - )
Perkusi : Batas Atas ICR II Linea Parasternalis Dextra
(+ / - )
Batas Kanan ICR IV Linea Parasternal Dextra
(+ / - )
Batas Kiri ICR IV Linea Mid Clavicularis Sinistra
(+ / - )
Auskultasi : BJ I dan BJ II normal (+ / - )

9.Abdomen
 Inspeksi : Simetris (+ / - )
Palpasi : Soepel (+ / - ), nyeri epigastrik (+ / - )
Perkusi : Tympani (+ / - )
Auskultasi : Normoperistaltik (+ / - )
10. Genitalia :
11. Ekstremitas
Superior : Edema (+ / - ) , Tremor pada kedua tangan dan jari-
jari (+ / - ), adanya luka (+ / - ), perubahan warna
pada kulit seperti kemerahan / kehitaman / keputihan (+ / )
, hangat (+ / - ), bengkak (+ / - )
Inferior : Edema (+ / - ), adanya luka (+ / - ), perubahan
Warna pada kulit seperti kemerahan / kehitaman / keputihan (+ / - ),
hangat (+ / - ), bengkak (+ / - )
12. pemeriksaan Leopold
Leopold 1 :
Leopold 2 :
Leopold 3 :
Leopold 4 :
Keterangan :

C. Keadaan Bangunan Rumah

Atap terluas : Seng (+ / - ), Genteng (+ / - ),
Rumbia (+ / - )
Jenis plafon terluas : Asbes (+ / - ), Papan (+ / - )
Jenis dinding terluas : Tembok (+ / - ), Papan (+ / - ),
Kardus (+ / - )
Jenis lantai terluas : Tanah (+ / - ), Semen (+ / - ),
Keramik (+ / - )
Fasilitas tempat mandi : Sendiri (+ / - )
Fasilitas buang air besar : Sendiri (+ / - )
Sumber penerangan : Listrik PLN (+ / - )
Ventilasi dan pencahayaan matahari : (+ / - )
Sumber air minum : Air dalam kemasan (+ / - ), tapping
dari pipa PDAM (+ / - ), sumur bor
(+ / - )
 Daya listrik terpasang
Tempat pembuangan akhir tinja
Tempat penampungan air limbah
Sarana pembuangan limbah
Keadaan air selokan disekitar rumah
Cara pembuangan sampah
: 450 – 900 Watt (+ / - )
: Tangki (+ / - )
: Langsung ke got/sungai (+ / - )
: Dengan saluran tertutup (+ / - )
: Lancar (+ / - )
: Diangkat petugas (+ / - )

D. Pemeliharaan Hygiene dan Sanitasi

Mencuci tangan sebelum makan : (+ / - )
Mencuci tangan sesudah BAK dan BAB : (+ / - )
Mencebok dengan menggunakan air bersih : (+ / - )

E. Perilaku Beresiko
Merokok : (+ / - )
Penyakit degeneratif (Hipertensi/Artritis/DM/Stroke/PJK) : (+ / - )
Olahraga : (+ / - )
Suka makanan asin : (+ / - )
Suka makanan manis : (+ / - )
Masak sendiri : (+ / - )

F. Identifikasi Masalah
(Keluhan responden)

G. Edukasi