BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dieragolabal ini penyaki jantung sudah sering terjadi di
masyarakat.Penyakit jantung adalah salah satu penyebab kematian terbanyak
didunia. Pada penyakit jantug ada berbagai jenis salah satunya Non-ST
Elevasi Miokardial Infark (NSTEMI). Menurut Prasetyo (2007) adalah oklusi
sebagian dari arteri koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan miokardium,
sehingga tidak ada elevasi segmen ST pada EKG. Hal inidiperlukannya
perwatan yang intensive untuk melakukan perawatan pada pasien dengan
penyakit jantung.
Sindroma koroner akut merupakan salah satu subset akut dari penyakit
jantung koroner (PJK) dan saat ini telah menempati angka prevalensi 7,2 %
pada tahun 2007 di Indonesia (data Riskesdas 2007). ST elevation myocardial
infarction (STEMI) merupakan salah satu spektrum sindroma koroner akut
yang paling berat. Strategi pengobatan STEMI sangat berkaitan dengan masa
awitan (time onset) dan memerlukan pendekatan yang berbeda di masing-
masing senter pelayanan kardiovaskular demi mendapatkan tatalaksana yang
tepat, cepat dan agresif. STEMI terjadi sebagian besar disebabkan karena
oklusi total trombus kaya fibrin di pembuluh koroner epikardial. Oklusi ini
akan mengakibatkan berhentinya aliran darah (perfusi) ke jaringan miokard.
Melakukan asuhan keperawatan (askep) pada pasien dengan penyakit
jantung merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format model
asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Seorang perawat
profesional didorong untuk dapat memberikan pelayanan kesehatan seoptimal
mungkin, memberikan informasi secara benar dengan memperhatikan aspek
legal etik yang berlaku. Metode perawatan yang baik dan benar merupakan
salah satu aspek yang dapat menentukan kualitas “asuhan keperawatan”
(askep) yang diberikan yang secara langsung maupun tidak langsung dapat
meningkatkan brand kita sebagai perawat profesional dalam pelayanan pasien

1
 gangguan jantung. Pemberian asuhan keperawatan pada tingkat anak, remaja,
dewasa, hingga lanjut usia hingga bagaimana kita menerapkan manajemen
asuhan keperawatan secara tepat dan ilmiah diharapkan mampu meningkatkan
kompetensi perawat khususnya.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui dan memahami asuhan keperawatan pada klien dengan
non stemi.

2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi non stemi
b. Mengetahui etiologi non stemi
c. Mengetahui manifesasi klinis non stemi
d. Mengetahui patofisiologi non stemi
e. Mengethaui pathway non stemi
f. Mengetahui pemeriksaan penunjang non stemi
g. Mengetahui komplikasi non stemi
h. Mengetahui penatalaksanaan medis den keperawatan non stemi
i. Mengethaui asuhan keperawtan teoritis non stemi

2
 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Definisi
Infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi
segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark
miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST
elevation myocardial infarction / STEMI). (Sudoyo ,2007)
N-STEMI adalah adanya ketidakseimbangan antara pemintaan dan suplai
oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan arteri koroner akan
menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara
akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan.
(Sylvia,2006).
Non-ST Elevasi Miokardial Infark (NSTEMI) adalah oklusi sebagian dari
arteri koroner tanpa melibatkan seluruh ketebalan miokardium, sehingga tidak
ada elevasi segmen ST pada EKG.(Prasetyo, 2007)

B. Etiologi
NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI
terjadi karena thrombosis akut atau proses vasokonstrikai koroner, sehingga
terjadi eskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard
dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada subendokardium. Keadaan
ini tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun menyebabkan
pelepasan penandanekrosis.
Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan
dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombus nonocclusive yang
telah dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu. Penyempitan
abnormal dari arteri koroner mungkin juga bertanggung jawab (Sylvia,2006).
1. Faktor resiko
a. Yang tidak dapat diubah

3
 1) Umur
2) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
3) Riwayat penyakit jantung coroner pada anggota keluarga di usia
muda (anggota keluarga laki-laki muda dari usia 55 tahun atau
anggota keluarga perempuan yang lebih muda dari usia 65 tahun).
4) Hereditas
5) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Yang dapat diubah
1) Mayor : hiperlipidemia, hipertensi, Merokok, Diabete, Obesitas,
Diet tinggi lemak jenuh, kalori.
2) Minor : Inaktifitas fisik, emosional, agresif, ambisius, kompetitif,
stress psikologis berlebihan.
c. Faktor penyebab

No. Penyebab ST/Nstemi

1. Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada

2. Obstruksi dinamik (spasme koroner atau vasokonstriksi)

3. Obstruksi mekanik yang progresif

4. Inflamasi dan atau infeksi

5. Faktor atau keadaan pencetus

1) Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada

Penyebab paling sering SKA adalah penurunan perfusi
miokard oleh karena penyempitan arteri koroner sebagai akibat
dari trombus yang ada pada plak aterosklerosis yang robek/pecah
dan biasanya tidak sampai menyumbat. Mikroemboli (emboli
kecil) dari agregasi trombosit beserta komponennya dari plak yang
ruptur, yang mengakibatkan infark kecil di distal, merupakan

4
 penyebab keluarnya petanda kerusakan miokard pada banyak
pasien.
2) Obstruksi dinamik
Penyebab yang agak jarang adalah obstruksi dinamik, yang
mungkin diakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada
segmen arteri koroner epikardium (angina prinzmetal). Spasme ini
disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos pembuluh darah
dan/atau akibat disfungsi endotel. Obstruksi dinamik koroner dapat
juga diakibatkan oleh konstriksi abnormal pada pembuluh darah
yang lebih kecil.
3) Obstruksi mekanik yang progresif
Penyebab ke tiga SKA adalah penyempitan yang hebat
namun bukan karena spasme atau trombus. Hal ini terjadi pada
sejumlah pasien dengan aterosklerosis progresif atau dengan
stenosis ulang setelah intervensi koroner perkutan (PCI).
4) Inflamasi dan/atau infeksi
Penyebab ke empat adalah inflamasi, disebabkan oleh/yang
berhubungan dengan infeksi, yang mungkin menyebabkan
penyempitan arteri, destabilisasi plak, ruptur dan trombogenesis.
Makrofag dan limfosit-T di dinding plak meningkatkan ekspresi
enzim seperti metaloproteinase, yang dapat mengakibatkan
penipisan dan ruptur plak, sehingga selanjutnya dapat
mengakibatkan SKA.
5) Faktor atau keadaan pencetus
Penyebab ke lima adalah SKA yang merupakan akibat
sekunder dari kondisi pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien
ini ada penyebab berupa penyempitan arteri koroner yang
mengakibatkan terbatasnya perfusi miokard, dan mereka biasanya
menderita angina stabil yang kronik. SKA jenis ini antara lain
karena:

5
 a) Peningkatan kebutuhan oksigen miokard, seperti demam,
takikardi dan tirotoksikosis.
b) Berkurangnya aliran darah coroner.
c) Berkurangnya pasokan oksigen miokard, seperti pada
anemia dan hipoksemia.
Kelima penyebab SKA di atas tidak sepenuhnya berdiri
sendiri dan banyak terjadi tumpang tindih. Dengan kata lain tiap
penderita mempunyai lebih dari satu penyebab dan saling terkait
(Sylvia,2006).

C. Menifestasi Klinis
1. Nyeri Dada
Nyeri yang lama yaitu minimal 30 menit, sedangkan pada angina
kurang dari itu. Disamping itu pada angina biasanya nyeri akan hilang
dengan istirahat akan tetapi pada infark tidak. Nyeri dan rasa tertekan pada
dada itu bisa disertai dengan keluarnya keringat dingin atau perasaan takut.
Biasanya nyeri dada menjalar ke lengan kiri, bahu, leher sampai ke
epigastrium, akan tetapi pada orang tertentu nyeri yang terasa hanya
sedikit. Hal tersebut biasanya terjadi pada manula, atau penderita DM
berkaitan dengan neuropathy.
2. Sesak Nafas
Sesak nafas bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan
akhir diastolik ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa
menimbulkan hipervenntilasi. Pada infark yang tanpa gejala nyeri, sesak
nafas merupakan tanda adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna.
3. Gejala Gastrointestinal
Peningkatan aktivitas vagal menyebabkan mual dan muntah, dan
biasanya lebih sering pada infark inferior, dan stimulasi diafragma pada
infak inferior juga bisa menyebabkan cegukan.
4. Gejala Lain

6
 Termasuk palpitasi, rasa pusing, atau sinkop dari aritmia ventrikel, gelisah
(Sylvia,2006).

D. Patofisiologi
Non ST elevation myocardial Infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh
penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard
yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena trombosis
akut atau prosesvasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner
diawali dengan adanya ruptur plak yang tidak stabil.
Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar,
densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor
jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai
konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang
tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limfosit T
yang menunjukkan adanya proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan
sitokin proinflamasi seperti TNF α , dan IL-6. Selanjutnya IL-6 merangsang
pengeluaran hsCRP di hati (Sylvia,2006).

E. Pathway
Lampiran 1

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Biomarker Jantung:
a. Troponin T dan Troponin I
Petanda biokimia troponin T dan troponin I mempunyai peranan yang
sangat penting pada diagnostik, stratifikasi dan pengobatan penderita
Sindroma Koroner Akut (SKA). Troponin T mempunyai sensitifitas
97% dan spesitifitas 99% dalam mendeteksi kerusakan sel miokard
bahkan yang minimal sekalipun (mikro infark). Sedangkan troponin I
memiliki nilai normal 0,1. Perbedaan troponin T dengan troponin I:

7
 1) Troponin T (TnT) dengan berat molekul 24.000 dalton, suatu
komponen inhibitorik yang berfungsi mengikat aktin.
2) Troponin I (TnI) dengan berat molekul 37.000 dalton yang
berfungsi mengikat tropomiosin.

2. EKG (T Inverted dan ST Depresi)

Pada pemeriksaan EKG dijumpai adanya gambaran T Inverted dan
ST Depresi yang menunjukkan adanya iskemia pada arteri koroner. Jika
terjadi iskemia, gelombang T menjadi terbalik (inversi), simetris, dan
biasanya bersifat sementara (saat pasien simptomatik). Bila pada kasus ini
tidak didapatkan kerusakan miokardium, sesuai dengan pemeriksaan CK-
MB (creatine kinase-myoglobin) maupun troponin yang tetap normal,
diagnosisnya adalah angina tidak stabil. Namun, jika inversi gelombang T
menetap, biasanya didapatkan kenaikan kadar troponin, dan diagnosisnya
menjadi NSTEMI. Angina tidak stabil dan NSTEMI disebabkan oleh
thrombus non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami reperfusi spontan),
atau oklusi yang dapat dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang baik.

3. Echo Cardiografi pada Pasien Non Stemi

a. Area Gangguan

b. Fraksi Ejeksi
Fraksi ejeksi adalah daya sembur jantung dari ventrikel ke aorta. Freksi
pada prinsipnya adalah presentase dari selisih volume akhir diastolik
dengan volume akhir sistolik dibagi dengan volume akhir diastolik.
Nilai normal > 50%. Dan apabila < dari 50% fraksi ejeksi tidak
normal.

8
 c. Angiografi koroner (Coronari angiografi)
Untuk menentukan derajat stenosis pada arteri koroner. Apabila pasien
mengalami derajat stenosis 50% pad pasien dapat diberikan obat-
obatan. Dan apabila pasien mengalami stenosis lebih dari 60% maka
pada pasien harus di intervensi dengan pemasangan stent.
G. Komplikasi
Menurut Sylvia (2006) komplikasi yang bisa terjadi pada Non-ST
elevation myocardial infarction yaitu:
1. Gagal jantung kongestif
2. Defek septum ventrikel
3. Ruptur jantung
4. Ruptur septal
5. Ruptur otot papilaris
H. Penatalaksanaan Medis
Harus Istirahat di tempat tidur dengan pemantauan EKG guna pemantauan
segmen ST dan irama jantung.
Empat komponen utama terapi yang harus dipertimbangkan pada setiap pasien
NSTEMI yaitu :
1. Terapi antiiskemia
2. Terapi anti platelet/antikoagulan
3. Terapi invasive (kateterisasi dini/revaskularisasi),
4. Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sudah perawatan RS.

9
1. Terapi
a. Terapi Antiiskemia
1) Nitrat ( ISDN )
2) Penyekat Beta

Obat Selektivitas Aktivitas Dosis umum untuk

Agonis Angina
Parsial
Propranolol Tidak Tidak 20-80mg 2 kali sehari
Metoprolol Beta 1 Tidak 50-200mg 2 kali sehari
Atenolol Beta 1 Tidak 50-200mg/hari
Nadolol Tidak Tidak 40-80mg/hari
Timolol Tidak Tidak 10mg 2 kali sehari
Asebutolol Beta 1 Ya 200-600mg 2 kali sehari
Betaksolol Beta 1 Tidak 10-20mg/hari
Bisoprolol Beta 1 Tidak 10mg/hari
Esmolol (intravena) Beta 1 Tidak 50-300mcg/kg/menit
Labetalol Tidak Ya 200-600mg 2 kali sehari
Pindolol Tidak Ya 2,5-7,5mg 3 kali sehari

b. Terapi antitrombotik
Antitrombotik (Streptokinase, Urokinase, rt-PA)
c. Terapi Antiplatelet
Antiplatelet (Aspirin, Klopidogrel, Antagonis Platelet GP IIb/IIIa)
d. Terapi Antikoagulan
LMWH (low Molekuler weight Heparin) Fluxume injeksi
Arixtra injeksi (Fundaparine)
e. Strategi Invasif dini vs Konservasif dini
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk membandingkan
strategi invasif dini (arteriografi koroner dini dilanjutkan dengan
revaskularisasi sebagaimana diindikasikan oleh temuan

10
 arteriografi) dengan strategi konservatif dini (kateterisasi dan jika
diindikasikan revaskulaisasi, hanya pada yang mengalami
kegagalan terhadap terapi oral/obat-obatan).

I. Pengkajian Keperawatan
Keluhan utama dan pengkajian tanda vital. Bantuan medis harus segera
dilakukan. Lakukan pengkajian dengan menggunakan prinsip ABCDE:
Airway
1. Kaji dan pertahankan jalan napas
2. Lakukan head tilt, chin lift jika perlu
3. Gunakan alat bantu dalam membebaskan jalan napas jika diperlukan
4. Pertimbangkan untuk merujuk ke bagian anestesi untuk dilakukan
intubasi apabila tidak dapat mempertahankan jalan napas.

Breathing
1. Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter dengan
tujuan mempertahankan saturasi oksigen lebih dari 95%.
2. Berikan oksigen dengan alirang yang tinggi melalui bag-valve-mask
ventilation.
3. Kaji jumlah pernapasan
4. Lakukan pemeriksaan sistem penapasan
5. Lakukan pemeriksaan x-ray dada

Circulation
1. Kaji heart rate dan rhythm.
2. Ukur tekanan darah
3. Lakukan pemeriksaan EKG – mungkin normal akan tetapi biasanya
ada ST depresi
4. Pasang IV Acces (infus)

11
 5. Lakukan pemeriksaan darah, enjim jantung atau troponin tergantung
dari protokol setempat (jumlah enjim dan troponin biasanya
menunjukan tingkat kerusakan myokardial).
6. Monitor gula darah
7. Ingat MONA: a. Morphine – berikan 5 mg IV, b. Oksigen – aliran
tinggi, c. Nitrat – berikan sublingual, d. Aspirin – berikan 300 mg
8. Pertimbangkan untuk memberikan heparin berat molekul rendah
sampai dengan pasien terbebas dari nyeri dalam 24 jam.
9. Pertimbangkan untuk memberikan Clopidogrel 300 mg yang diikuti
dengan pemberian 75 mg per hari
10. Pertimbangkan pemberian beta bloker dan statin harus menjadi
pertimbangan

Disability
Kaji tingkat kesaddaran dengan menggunakan AVPU.

Exposure
Lakukan pemeriksaan kesehatan dan riwayat penyakit apabila pasien stabil.
Pasien dengn NSTEMI tidak diperbolehkan untuk mengendarai kendaraan
dalam 4 (empat) minggu.

J. Diagnosa Keperwatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan, nyeri ditandai
dengan:
a. Penurunan tekanan ekspirasi
b. Pernafasan cuping hidung
c. Takipneu
d. Peneurunan ventilasi
e. Perubahan kedalaman pernafasan
 Tujuan :

12
 Pola nafas menjadi efektif atau menjadi paten setelah dilakukan
tindakan perawatan selama di RS
 Kriteria Hasil:
a. Menunjukan jalan nafas yang paten
b. Klien tidak merasa sesak
c. Irama dan suara nafas normal
d. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
TD: 110/80-120/80 mmHg
N: 60-100x/menit
RR 16-24 x/ menit
T: 36,5-37,5 0C
 Intervensi:
a. Lihat adanya obstruksi jalan nafas
b. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi perlunya pemasangan alat bantu nafas
d. Pertahan jalan nafas yang paten
e. Observasi akan adanya tanda-tanda hipoventilasi
f. Monitor tanda-tanda vital klien
g. Monitor warna dan suhu kulit

2. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan

arteri ditandai dengan :
a. nyeri dada dengan / tanpa penyebaran
b. wajah meringis
c. gelisah
d. Delirium
e. perubahan nadi, tekanan darah.
 Tujuan :
Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan selama di RS
 Kriteria Hasil:
a. Nyeri dada berkurang misalnya dari skala 3 ke 2, atau dari 2 ke 1

13
 b. ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang
c. tidak gelisah
d. nadi 60-100 x / menit,
e. TD 120/ 80 mmHg
 Intervensi :
a. Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri
dada tersebut.
b. Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan
dan istirahat.
c. Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis; nafas dalam, perilaku
distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi.
d. Pertahankan Olsigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/ menit )
e. Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan darah ) tiap dua jam.
f. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.

3. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-

faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
 Tujuan :
Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama di RS
 Kriteria Hasil :
a. Tidak ada edema
b. Tidak ada disritmia
c. Haluaran urin normal
d. TTV dalam batas normal
 Intervensi :
a. Pertahankan tirah baring selama fase akut
b. Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP, TD
c. Monitor haluaran urin
d. Kaji dan pantau TTV tiap jam
e. Kaji dan pantau EKG tiap hari

14
 f. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
g. Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi
h. Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis
i. Berikan makanan sesuai diitnya
j. Hindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan )

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay

dan kebutuhan oksigen di tandai dengan :
a. Dispnea setelah beraktivitas
b. Menyakan rasa lemah
c. EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu
d. RR lebih dari 24 x/ menit
e. Kapiler refill Lebih dari 3 detik
f. Nyeri dada
g. Nadi lebih dari 100 x/ menit
h. Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
 Tujuan :
Intoleransi aktivitas kebali sepeti biasanya dan tidak terjadi keletihan
selama dilakukan tindakan perawatan di RS.
 Kriteria Hasil:
a. Berpartisipasi dalam aktivitas
b. Mampu melkukan aktivitas seperti bianya (ADL’s)
c. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
TD: 110/80-120/80 mmHg
N: 60-100x/menit
RR 16-24 x/ menit
T: 36,5-37,5 0C
d. Mampu berpindah dengan atau tampa bantuan
e. Status respirasi pertukaran dan ventilasi adekuat.
f. Status kadiopulmonari adekuat
 Intervensi :

15
 a. Identivfikasi aktivitas yang mampu dilakukan klien
b. Bantu klien memilih aktivitas sesuai dengan kemmpuan fisik
c. Monitor tanda-tanda vital klien
d. Sediakan penguatan positif pada klien
e. Motivasi klien dalam meningkatkan aktivitas
f. Monitor respon fisik klien terhadap aktivitas yang dilakukan

5. Mual berhubungan dengan gangguan biokimia, nyeri.

 Tujuan :
Mual berkurang atau hilang selama dilakukan tindakan keperawatan
selama di RS
 Kriteria Hasil :
a. Klien menyatakan penyebab mual
b. Mengambil langkah untuk mengatasi mual
c. Mempertahankan berat badan normal
 Intervensi :
a. Tanyakan pada klien penyebab mual
b. Observasi asupan makan dan cairan
c. Pantau tanda-tanda vital klien
d. Motivasi klien dalam pemenuhan nutrisi
e. Kolaborasi dalam pemberian IV line
f. Kolaborasi dalam pemberian obat anti mual

16
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

I.KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk IGD : 22 Mei 2019 Jam : 18.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2019 Jam : 18.20 WIB
Metode Pengkajian : Anamnesa, Observasi, Melihat Rekam Medis

1. Identitas Pasien
a. Nama : Bp. P
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Agama : Islam
d. Pekerjaan : Tani
e. Alamat : Kebonkulon, Jumapolo
f. Usia : 74 Tahun
g. Diagnosa medis : NSTEMI
h. No RM : 0044xx

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Bp. S
b. Umur : 48 Tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Kebonkulon, Jumapolo
f. Hubungan : Anak

17
B. HASIL TRIANGE :
Kuning ( kesadaran composmentis, keadaan umum pasien lemah )
C. Pengkajian Primer ( Primary Survey )
a. Air Way
Pada jalan napas klien tidak terjadi penumpukan secret,
bronkospasme, odema laring ataupun adanya benda asing.
b. Breathing
Frekuensi pernafasan : 28x/menit, irama reguler, pernafasan cepat
dan dangkal, ada penggunaan otot bantu nafas dan menggunakan kanul
nasal 3 liter/menit.
c. Circulation
Tekanan Darah : 110/80 mmHg, frekuensi nadi : 70x/menit, irama
reguler, teraba kuat, suhu : 35,50 C. Akral teraba dingin, tidak ada
sianosis, cafillary refile < 2 detik, urine output 700 cc/24 jam.
d. Disability
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E: 4 V: 5 M: 6.
e. Exposue/Environtment
Tampak luka operasi pada testis, kondisi sudah sembuh. Klien
tampak terbaling lemas.

D. Pengkajian Sekunder ( Secundary survey )

1. Full set of vital sign (F)
Tanda- tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/80 mmHg
b. Nadi :
Frekuensi : 70 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : teraba kuat
c. Respirasi :
Frekuensi : 28 x/menit
Irama : teratur

18
 d. Suhu : 35,5 C
e. Keadaran : Composmentis
f. Keadaan umum : lemah
2. Five Intervention
Pengkajian Nyeri :
a. Pemasangan EKG : ( ya/tidak ), hasil :
b. Pemasangan NGT : ( ya/tidak ), hasil :
c. Pemasangan Folley chateter : ( ya/tidak ), hasil :
d. Pengambilan darah untuk cek Lab / pemeriksaan Radiologi bila
curiga fraktur : ( ya/tidak ), hasil :
e. Pemasnagan pulse oximetry : ( ya/tidak ), hasil :
3. Give comfort
Pengkajian Nyeri :
P: Nyeri saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat
Q: Nyeri tumpul
R: Bagian perut
S: 2
T: Hilang timbul
4. History ( SAMPLE )
S: pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada badan terasa
lemah
A: pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan atau
Obat - obatan
M: pasien mengatakan belum minum obat sebelum ke rumah
sakit
P : pasien mengatakan belum pernah sakit yang sama
sebelumnya
L: pasien mengatakan hanya makan bubur 2 jam yang lalu
E : pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan
nyeri dada sebelah kiri menjalar ke Punggung terasa ampeg,
sesak nafas badan terasa lemah

19
5. Head to Toe
1) Bentuk Kepala: normocephal
2) Kulit kepala : tampak bersih, tidak ada ketombe
3) Rambut : lurus, beruban, bersih
4) Wajah :
a) Muka : simetris, tidak ada luka
b) Mata : simetris kanan kiri
c) Palbebra : bentuk normal, tidak ada luka lecet
d) Konjungtiva : pucat, tidak ada massa
e) Sclera : tidak ikterik
f) Pupil : ( + ) / (+)
g) Diameter ka/ki : 3 mm / 3 mm
h) Reflek cahaya : positif
i) Alat bantu penglihatan : tidak ada
j) Hidung : simetris, normal
k) Mulut : bersih, tidak stomatitis
l) Gigi : bersih, ada yg berlobang
m) Telinga : simetris, normal
5) Leher : normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
6) Dada
a. Paru-paru

Inspeksi : Pengembangan dada simetris

Palpasi : Fremitus taktil ka/ki sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler kanan dan kiri
b. Jantung

Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : Pekak

20
 Auskultasi : Bunyi jantung SI, SII (lup dup), tidak ada
suara
7) Abdoment

Inspeksi : Normal, tidak ada lesi ataupun ascites

Auskultasi : Peristaltik 7x/menit
Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali,
splenomegali atau tumor
Perkusi : Tympani
8) Genetalia : Normal, tidak ada epispadia atau hipospadia
9) Rektum : Normal, tidak ada hemoroid atau tumor
10) Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif / aktif
Capilary Refill Time ka/ki : < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif / aktif
Capilary Refill Time ka/ki : < 2 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak ada

E. Riwayat kesehatan keluarga :

Keluarga mengatakan saudara Tn. S ada yang mengalami Ca Mamae,
keluarga tidak ada riwayat penyakit hipetensi, dibetes millitud, stroke,
ataupun penyakit menular seperti hepatitis, TB, ataupun HIV/AIDS

21
 F. Pemeriksaan Laboratorium dan data Penunjang
Tanggal/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Ket
Normal .
22 Mei 2019 Hemoglobin 14,0 g/dl 14.0-17.5
Hematokrit 27,3 % 40-52
Lekosit 17,38 103/ul 4.4-11.3
Trombosit 311 103/ul 136-380
Eritrosit 3,14 106/ul 4.5-5.9
MPV 9,0 Fl 6.5-12.00
PDW 16,9 Fl 9.0-17.0
MCV 87,0 Pg 82.0-92.0
MCH 30,0 g/dl 28-33
MCHC 34,5 % 32.0-37.0
Neutrofil% 91,4 % 5.0-7.00
Limfosit% 5,4 % 25.0-40.0
Monosit% 3,0 % 3.0-9.0
Eosinofil% 0,1 % 0.5-5.0
Basofil% 0,1 103/ul 0.0-1.0
Neutrofil# 15,87 2,00-7,00
103/ul
Limfosit# 0,94 1.25-4.0
103/ul
Monosit# 0,52 0.30-1.00
103/ul
Eosinofil# 0,03 0.02-0.50
103/ul
Basofil# 0,02 0.0-10.0
%
RDW 13,7 11-16
Fl
RDW-SD 50,5

22 Mei 2019 EKG Normal

Sinus
Rhythm

22
 G. Terapi Medis

No Nama Terapi Dosis Fungsi

1 Cairan NaCl 20 tpm Cairan isotonik

2 Ranitidin 50 mg/24 Jam Menekan asam labung

3 ISDN 5mg/24 jam Vasodilator

4 Ceftriaxone 1 gr/12 jam Antibiotik

5 Aspilet 2x80 mg/24 Antiplatelet

Jam
6 CPG 75 mg/24 Jam Antiplatelet

23
II. ANALISA DATA
Nama : Bp. P No CM : 0044xx
Umur : 74 Th Diagnosa medis : NSTEMI

Hari / Symp
Data Fokus Problem Etiologi
tgl / jam tom

Rabu DS: Penurunan Perubahan

22-5-19 - Klien mengatakan mudah Curah Frekuensi
18.30 capek setelah beraktivitas Jantung Jantung
- Keluarga mengatakan klien
mengalami penyakit
jantung stelah diberitahu
oleh dokter.
DO
- Klien tampak lemas dan
hanya berbaring di tempat
tidur.
- Klien tampak bradikardi
- Klien tampak sesak
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
N: 70 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 35,5 0C
Rabu DS: Ketidakefe Keletihan
22-5-19 - Klien mengatakan sesak ktifan Pola
18.30 nafas. Nafas
- Kleuarga mengatakan Bp. P
sering mengalami sesak
nafas
- Keluarga mengatakan

24
 bahwa dulunya Tn. S
merokok.
DO:
- Klien tampak sesak
- Klien tampak menggunkan
otot bantu nafas
- Klien menggunakan kanul
nasal 3 liter/menit
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
N: 70 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 35,5 0C
Rabu DS: Intoleransi Ketidaksei
22-5-19 - Klien mengatakan sesak Aktivitas mbangan
18.30 dan mudah lelah saat antara
beraktivitas suplay dan
- Keluarga juga mengatakan kebutuhan
klien tampak lemah. O2
- Klien juga mengatakan
klien hanya bisa duduk dan
berbaring di tempat tidur.
- DO
- Klien tampak hanya
berbaring di tempat tidur.
- Klien tampak lemah
- TTV:
TD: 110/80 mmHg
N: 70 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 35,5 0C

25
 Prioritas diagnosa keperawatan :

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidaksaeimbangan antara
suplay dan kebutuhan oksigen

III. RENCANA / INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Bp. P No CM : 0044xx
Umur : 74 Th Diagnosa medis : NSTEMI

Hari No Tujuan dan Kriteria Intervensi Tanda

/Tgl/ Diag Hasil tangan
Jam nosa
/ nama
Rabu 1 Setelah diberikan NIC: Cardiac Care
22-5-19 tindakan keperawatan and Vital Sign
selama 4x60 menit Monitoring
18.30
diharapkan tidak a. Identifikasi adanya
terjadi penurunan nyeri dada
curah jantung pada b. Catat adanya tanda
klien. penurunan cardiac
NOC: output
- Cardiac Pupm c. Atur periode latihan
Effectiveness dan istirahat
- Circulation Status d. Monitor tanda-tanda
- Vital Sign vital klien
Management e. Monitor adanya
Kriteria Hasil sianosis perifer
- Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal

26
 - Tidak ada odema
- Dapat
mentoleransi
aktivitas
- Tidak ada
penerunan
kesadaran
Rabu 2 Setelah diberikan NIC: Air Way
22-5-19 tindakan keperawatan Management, Oxygen
selama 4x60 menit Therapy, and Vital
18.30
diharapkan pola nafas Sign Monitoring
menjadi efektif a. Identifikasi adanya
NOC: sumbatan jalan
- Respiratory Status: nafas
Ventilation b. Posisikan klien
- Respiratory Status: untuk
Air Way Patency memaksimalkan
- Vital Sign Status ventilasi
Kriteria Hasil c. Identifikasi klien
- Menunjukan jalan perlunya
nafas yang paten penggunaan alat
- Tidak ada sesak bantu nafas
nafas d. Monitor status
- Tidak ada oksigen
penggunaan otot e. Monitor vital sign
bantu nafas klien
- Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal

27
 Rabu 3 Setelah diberikan NIC: Activity Therapy
22-5-19 tindakan keperawatan a. Monitor tanda-
selama 4x60 menit, tanda vital
18.30
diharapkan dapat b. Pilih aktivitas
beraktivitas dengan yang sesuai
baik. dengan klien
NOC: c. Bantu klien
- Energy mengidentifikasi
conservation aktivitas yang
- Activity tolerance mampu dilakukan
- Self care: ADLs d. Motivasi klien
Kriteria Hasil: untuk latihan
- Dapat melakukan aktivitas
aktivitas sendiri e. Monitor respon
- TTV dalam fisik, emosional,
rentang normal sosial dan spiritual
- Mampu berpindah klien
- Status sirkulasi f. Bantu klien untuk
membaik melakukan
mobilisasi
g. Bantu klien
melakukan
aktivitas yang
tidak bisa
dilakukan

28
IV. TINDAKAN / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Bp. P No CM : 0044xx
Umur : 74 Th Diagnosa medis : NSTEMI
Hari/ No Tanda
Tgl/ Diagno Implementasi Respon Klien tangan
Jam sa / nama
Rabu 1 a. Mengidentifikasi S:
22-5-19 adanya nyeri dada - Klien
b. Mencatat adanya tanda mengatakan
18.45
penurunan cardiac mudah capek
output setelah
c. Mengatur periode beraktivitas
latihan dan istirahat O:
d. Memonitor tanda-tanda - Klien tampak
vital klien lemas dan
e. Memonitor adanya hanya
sianosis perifer berbaring di
tempat tidur.
- Klien tampak
bradikardi
- Klien tampak
sesak dan
menggunakan
kanul nasal 3
liter/menit
- TTV:
TD: 110/80
mmHg
N: 70 x/menit
RR: 28 x/menit
S: 35,5 0C

29
 Rabu 2 a. Mengidentifikasi S:
22-5-19 adanya sumbatan jalan - Klien
18.45 nafas mengatakan
b. Memposisikan klien sesak nafas,
untuk memaksimalkan batuk, tidak
ventilasi ada sputum.
c. Mengidentifikasi klien O:
perlunya penggunaan - Klien tampak
alat bantu nafas sesak
d. Memonitor status - Klien tampak
oksigen menggunkan
e. Memonitor vital sign otot bantu
klien nafas
- Klien
menggunakan
kanul nasal 3
liter/menit
- TTV:
TD: 110/80
mmHg
N: 70 x/menit
RR: 28
x/menit
S: 35,5 0C
Rabu 3 a. Memonitor tanda- DS:
22-5-19 tanda vital - Klien
18.45 b. Memilih aktivitas mengatakan
yang sesuai dengan sesak dan
klien mudah lelah
c. Membantu klien saat
mengidentifikasi beraktivitas

30
 aktivitas yang - Klien juga
mampu dilakukan mengatakan
d. Memotivasi klien klien hanya
untuk latihan bisa duduk
aktivitas dan berbaring
e. Memonitor respon di tempat
fisik, emosional, tidur.
sosial dan spiritual O:
klien - Klien tampak
f. Membantu klien hanya
untuk melakukan berbaring di
mobilisasi tempat tidur.
g. Membantu klien - Klien tampak
melakukan aktivitas lemah
yang tidak bisa - TTV:
dilakukan TD: 110/80
mmHg
N: 70 x/menit
RR: 28
x/menit
S: 35,5 0C

31
V. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI
Nama : Bp. P No CM : 0044xx
Umur : 74 Th Diagnosa medis : NSTEMI

No Tanda
Hari/tgl/
Diagno Evaluasi tangan
jam
sa / nama

Rabu 1 S : pasien mengatakan masih terasa lelah

22-5-19 bila berakivitas
19.50 O : pasien tampak lemah dan berbaring di
tempat tidur
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR :
24 x/menit, Suhu : 36, C, SPO2 98 %
A : masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 S : pasien mengatakan sesak nafas
berkurang
O : pasien tampak sesak, kesadaran
composmentis
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, RR :
24 x/menit, Suhu : 36C, SPO2 98 %
A : masalah pola nafas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
3 S : pasien mengatakan badan masih lemah,
aktifitas masih dibantu keluarga
O : pasien tampak lemah, hanya berbaring
ditempat tidur
A : masalah Intoleransi aktivitas belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

32
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien Bp. P di diagnosakan N-STEMI dengan tanda-tanda dan

gejala yang muncul nyeri dada, sesak nafas, lemas, dan mudah lelah dan
sesak nafas setelah melakukan aktivitas. Hal ini di dukung dengan
penjelasan Sylvia (2006) yang menyakan bahwa N-STEMI adalah
adanya ketidakseimbangan antara pemintaan dan suplai oksigen ke
miokardium terutama akibat penyempitan arteri koroner akan
menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara
akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel dan jaringan.

Pada pasien Bp. P diangkat 3 diagnosa keperawatan yaitu

ketidakefektifan pola nafas, penurunan curah jantung, intoleransi aktivitas.
Hal ini didukung Nurarif (2013) yang menyatakan bahwa ketidakefektifan
pola nafas adalah inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi.
Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan darah yang dipompa
oleh jantung untuk memenuhi metabolik tubuh. Kemudian intoleransi
aktivitas adalah ketidakcukupan energi psikologis atau psikologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang
ingin dilakukan.

Pada kasus telah dilakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa

ketidakefektifan pola nafas:Identifikasi adanya sumbatan jalan nafas,
posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi, identifikasi klien perlunya
penggunaan alat bantu nafas dan monitor vital sign klien. Tindakan
keperawatan untuk diagnosa penurunan curah jantung identifikasi adanya
nyeri dada, catat adanya tanda penurunan cardiac output, atur periode
latihan dan istirahat, monitor tanda-tanda vital klien, dan monitor adanya
sianosis perifer. Kemudian tindakan keperawatan untuk diagnosa

33
intoleransi aktivitas yaitu pilih aktivitas yang sesuai dengan klien, bantu
klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan, motivasi klien
untuk latihan aktivitas,dan monitor respon fisik, emosional, sosial dan
spiritual klien.
Setealah dilakukan tindakan keperawatan selam 4 x 60 menit pada
pasien Bp. P didapatkan hasil evaluasi kondisi pasien semakin membaik,
dengan teratasinya diagnosa keperawatan ketidakefektifan pola nafas.
Kemudian untuk dua diagnosa keperawatan masih dilanjutkan
intervensinya di sesuaikan dengan kondisi pasien.

34
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Pasien Bp. P di diagnosakan N-STEMI dengan tanda-tanda dan gejala
yang muncul nyeri dada, sesak nafas, lemas, dan mudah lelah dan sesak nafas
setelah melakukan aktivitas yang dimana adanya ketidakseimbangan antara
pemintaan dan suplai oksigen ke miokardium terutama akibat penyempitan
arteri koroner akan menyebabkan iskemia miokardium lokal. Iskemia yang
bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversibel pada tingkat sel
dan jaringan.

B. Saran
1. Bagi Mahasiswa
Diharapkan asuhan keperawatan ini dapat dijadikan acuan dalam merawat
klien dengan penyakit jantung khususnya Non Stemi atau ST Elevasi
Myokard Infark.

2. Bagi Perawat
Diharapkan dapat meningkatkan perawatan yang lebih baik dalam
menangani klien dengan penyakit jantung khususnya Non Stemi atau ST
Elevasi Myokard Infark

35
 DAFTAR PUSTAKA

Joewono Budi Prasetyo. 2007. Ilmu Penyakit Jantung. Surabaya: Airlangga

University Press.
Nurarif. 2013. Aplikasi Asuhan Keperwatan Berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA NIC-NOC. Jakarta: EGC
Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses. Jakarta :
EGC
Sudoyo Aru W. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke Empat-Jilid III.
Jakarta: Salemba Medika

36
37
38
39
A. Rencana Tindakan
RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Tn. S No Register : 459358

Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : NSTEMI
Ruang : ICU Alamat : Klepu, Banjarejo
No Tanggal/Jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD
1 27/04/2015 Setelah diberikan tindakan keperawatan NIC: Cardiac Care and Vital a. Identifikasi adanya nyeri
14.30 WIB kepada Tn. S selama 3x24 jam Sign Monitoring dada membantu dalam
diharapkan tidak terjadi penurunan f. Identifikasi adanya nyeri mengertahui tanda-tanda
curah jantung pada klien. dada penyakit jntung.
NOC: g. Catat adanya tanda b. Membantu mengetahui
- Cardiac Pupm Effectiveness penurunan cardiac output adanya penuruanan dan
- Circulation Status h. Atur periode latihan dan peningkatan cardiac
- Vital Sign Management istirahat output
Kriteria Hasil i. Monitor tanda-tanda vital c. Latihan dan istirahat
- Tanda-tanda vital dalam rentang klien yang cuckup dapat
normal j. Monitor adanya sianosis mencegah terjadinya
TD: 120/80 mmHg perifer kelelahan.
N: 60-100 x/mnt d. Membantu mengetahui
RR: 16-24 x/mnt keadaan umum klien
T: 36,5-37,5 0 C e. Membantu mengetahui

40
 - Tidak ada odema adanya sianosis perifer
- Dapat mentoleransi aktivitas pada klien
- Tidak ada penerunan kesadaran
2 27/04/2015 Setelah diberikan tindakan keperawatan NIC: Air Way Management, a. Membantu mengetahui
14.30 WIB kepada Tn. S selama 3x24 jam Oxygen Therapy, and Vital adanya sumbatan jalan
diharapkan pola nafas menjadi efektif Sign Monitoring nafas pada klien
NOC: f. Identifikasi adanya b. Posisi klien dapat
- Respiratory Status: Ventilation sumbatan jalan nafas membantu dalam
- Respiratory Status: Air Way g. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
Patency memaksimalkan ventilasi c. Membantu dalam
- Vital Sign Status h. Identifikasi klien perlunya menentukan alat bantu
Kriteria Hasil penggunaan alat bantu nafas yang harus
- Menunjukan jalan nafas yang paten nafas digunakan klien
- Tidak ada sesak nafas i. Monitor status oksigen d. Membantu mengetahui
- Tidak ada penggunaan otot bantu j. Monitor vital sign klien status oksigenasi klien
nafas e. Memabntu mengetahui
- Tanda-tanda vital dalam rentang keadan umum klien.
normal
TD: 120/80 mmHg
N: 60-100 x/mnt
RR: 16-24 x/mnt
T: 36,5-37,5 0 C

41
3 27/04/2015 Setelah diberikan tindakan keperawatan NIC: Activity Therapy a. Membantu mengetahui
14.30 WIB kepada Tn. S selama 3x24 jam, h. Monitor tanda-tanda vital kondisi umum klien
diharapkan dapat beraktivitas dengan i. Pilih aktivitas yang sesuai b. Membantu dalam melatih
baik. dengan klien aktivitas yang mampu
NOC: j. Bantu klien dilakukan klien.
- Energy conservation mengidentifikasi aktivitas c. Menyesuiakan kemapuan
- Activity tolerance yang mampu dilakukan klien dengan aktivitas
- Self care: ADLs k. Motivasi klien untuk yang dilakukan
Kriteria Hasil: latihan aktivitas d. Membantu dalam
- Dapat melakukan aktivitas sendiri l. Monitor respon fisik, memotivasi klien dalam
- TTV dalam rentang normal emosional, sosial dan melakukan aktivitas.
TD: 120/80 mmHg spiritual klien e. Mengetahui respon klien
N: 60-100 x/mnt m. Bantu klien untuk terhadap kemampuan fisik,
RR: 16-24 x/mnt melakukan mobilisasi emosional, social, dan
T: 36,5-37,5 0 C n. Bantu klien melakukan spiritual.
- Mampu berpindah aktivitas yang tidak bisa f. Membantu dalam
- Status sirkulasi membaik dilakukan melakukan mobilsasi
g. Membantu dalam
melakukan aktivitas yang
tidak bisa dilakukan oleh
klien

42
B. Implementasi dan Evaluasi
CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama Klien : Tn. S No Register : 459358

Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : NSTEMI
Ruang : ICU Alamat : Klepu, Banjarejo
No Tanggal Jam Implemetasi Evaluasi TTD
1 27/04/15 14.30 a. Mengidentifikasi adanya nyeri dada Jam 19.30 WIB
S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri S:
dada - Klien mengatakan masih mengeluh sesak nafas
O: Klien tampak tidak kesakitan - Klien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas
15.00 b. Mencatat adanya tanda penurunan setelah melakukan aktivitas
cardiac output - Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
S: Klien mengatakan mengeluh cepet ketika posisi setagah duduk.
lelah dan sesak nafas setelah melakukan - Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada
aktivitas O:
O: Balance cairan -200 cc - Klien tampak masih sesak nafas dan lemah
15.30 c. Auskultasi bunyi jantung dan paru - Klien tampak menggunkan otot bantu nafas
S:- - Hasil EKG: T Wave Changes In Anterolateral
O: Tidak ada bunyi jantung tambahan and Anteroseptal Leads, Possible Biventricular
16.00 d. Mengatur periode latihan dan istirahat Hipertrophy
S:- - Klien menggunkan kanul nasl 3 liter/menitt

43
 O: klien tampak sesak nafas - Balance Cairan – 200 cc
16.30 e. Monitor hasil EKG - TTV:
S:- TD: 101/77 mmHg
O: T Wave Changes In Anterolateral and N: 69 x/menit
Anteroseptal Leads, Possible RR: 24 x/menit
Biventricular Hipertrophy T: 35,5 0C
17.00 f. Memonitor tanda-tanda vital klien A:
S: klien mengatakan sesak nafas Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum
O: klien tampak lemas dan sesak teratasi
TD: 108/81 mmHg, N: 71 x/menit, RR: P:
28 x/menit, T: 35,5 0C Intervensi dilanjutkan
17.30 g. Memonitor adanya sianosis perifer a. Identifikasi adanya nyeri dada
S:- b. Catat adanya tanda penurunan cardiac output
O: klien tampak tidak ada sianosis. c. Auskultasi bunyi jantung dan paru
18.00 h. Kolaborasi dalam pemberian obat ISDN d. Atur periode latihan dan istirahat
1x5mg, CPG 1x75mg, Aspilet 2x80 mg e. Monitor tanda-tanda vital klien
S: Klien mengatakan sudah minum obat f. Monitor hasil EKG
O: Obat tampak sudah diminum g. Monitor adanya sianosis perifer
h. Kolaborasi dalam pemberian obat.

44
2 27/04/15 14.30 a. Mengidentifikasi adanya sumbatan jalan Jam 19.30 WIB
nafas S:
S: Keluarga mengatakan tidak ada - Klien mengatakan masih mengeluh sesak nafas
sumbatan jalan nafas, klien hanya sesak - Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
O: Klien tampak sesak nafas ketika posisi setagah duduk.
15.00 b. Memposisikan klien untuk O:
memaksimalkan ventilasi - Klien tampak masih sesak nafas
S:- - Klien menggunkan otot bantu nafas
O: Klien diposisikan semifowler - Klien tampak lemah
16.00 c. Mengidentifikasi klien perlunya - Klien menggunkan kanul nasl 3 liter/menitt
penggunaan alat bantu nafas - TTV:
S: Klien mengatakan sesak nafas TD: 101/77 mmHg
O: Klien tampak menggunakan kanul N: 69 x/menit
nasal 3 liter/menit RR: 24 x/menit
18.00 d. Memonitor vital sign klien T: 35,5 0C
S:- A:
O: TD: 108/81 mmHg, N: 71 x/menit, Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas belum
RR: 28 x/menit, T: 35,5 0C teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
a. Identifikasi adanya sumbatan jalan nafas
b. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi

45

3 27/04/15 14.30 a. Memilih aktivitas yang sesuai dengan Jam 19.30 WIB
klien
S: klien mengatakan mengeluh sesak
nafas setelah melakukan aktivitas
O: klien mengatakan tampak sesak nafas
dan lemas
15.00 b. Membantu klien mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
S: Klien mengatakan selama di rumah
sakit aktivitasnya seperti makan di bantu
oleh keluarganya
O: Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur dan tampak sempat di bantu
keluarganya ketika makan.
15.30 c. Memotivasi klien untuk latihan aktivitas
S : Klien mengatakan masih mengeluh
lemas
O : Klien tampak lemas
16.00 d. Monitor tanda-tanda vital
c. Identifikasi klien perlunya penggunaan alat bantu
nafas
d. Monitor vital sign klien
S:
- Klien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas
setelah melakukan aktivitas
- Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
ketika posisi setagah duduk.
- Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada
O:
- Klien tampak masih sesak nafas
- Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
- Klien menggunkan kanul nasl 3 liter/menitt
- TTV:
TD: 101/77 mmHg
N: 69 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 35,5 0C
A:
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum
teratasi

46
 S: P:
O: TD: 108/81 mmHg, N: 71 x/menit, Intervensi dilanjutkan
RR: 28 x/menit, T: 35,5 0C a. Pilih aktivitas yang sesuai dengan klien
16.30 e. Memonitor respon fisik klien b. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang
S : Klien mengatakan mengeluh cepet mampu dilakukan
lelah dan sesak nafas ketika melakukan c. Motivasi klien untuk latihan aktivitas
aktivitas d. Monitor respon fisik, emosional, sosial dan
O: Klien tampakberbaring di tempat spiritual klien
tidur.

47
 CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama Klien : Tn. S No Register : 459358

Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : NSTEMI
Ruang : ICU Alamat : Klepu, Banjarejo
No Tanggal Jam Implemetasi Evaluasi TTD
1 28/04/15 07.30 a. Mengidentifikasi adanya nyeri dada Jam 13.30 WIB
S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri S:
dada - Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O: Klien tampak tidak kesakitan - Klien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas
08,00 b. Mencatat adanya tanda penurunan setelah melakukan aktivitas
cardiac output - Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada
S: Klien mengatakan mengeluh cepet O:
lelah dan sedikit sesak setelah melakukan - Klien tampak sesak nafas berkurang
aktivitas - Klien tampak lemah dan terbaring di tempat tidur
O: Balance cairan -50cc - Klien sudah tidak menggunakan kanul nasal
09.00 c. Auskultasi bunyi jantung dan paru - Tidak ada bunyi jantung tambahan
S:- - T Wave Changes In Anterolateral and
O: Tidak ada bunyi jantung tambahan Anteroseptal Leads, Possible Biventricular
10.00 d. Mengatur periode latihan dan istirahat Hipertrophy
S:- - Balance Cairan – 50 cc
O: klien tampak sesak nafas berkurang - TTV:

48
 10.30 e. Memonitor tanda-tanda vital klien TD: 111/82 mmHg
S: klien mengatakan sesak nafas N: 95 x/menit
O: klien tampak lemas dan sesak RR: 19 x/menit
TD: 109/81 mmHg, N: 82 x/menit, RR: T: 36,6 0C
22 x/menit, T: 36,6 0C A:
11.00 f. Memonitor hasil EKG Masalah keperawatan penurunan curah jantung belum
S:- teratasi
O: T Wave Changes In Anterolateral and P:
Anteroseptal Leads, Possible Intervensi dilanjutkan
Biventricular Hipertrophy a. Identifikasi adanya nyeri dada
11.30 g. Memonitor adanya sianosis perifer b. Catat adanya tanda penurunan cardiac output
S:- c. Auskultasi bunyi jantung dan paru
O: klien tampak tidak ada sianosis. d. Atur periode latihan dan istirahat
12.00 h. Kolaborasi dalam pemberian obat ISDN e. Monitor tanda-tanda vital klien
1x5mg, CPG 1x75mg, Aspilet 2x80 mg f. Monitor hasil EKG
S: Klien mengatakan sudah minum obat g. Monitor adanya sianosis perifer
O: Obat tampak sudah diminum h. Kolaborasi dalam pemberian obat
2 28/04/15 07.30 a. Mengidentifikasi adanya sumbatan jalan Jam 13.30 WIB
nafas S:
S: Keluarga mengatakan tidak ada - Klien mengatakan sesak nafas berkurang
sumbatan jalan nafas, sesaknya sudah - Klien mengatakan sesak berkuang saat duduk
berkurang O:

49
 O: Tampak sesak berkurang - Klien tampak sesak nafas berkurang
08.00 b. Memposisikan klien untuk - Klien tampak lemah
memaksimalkan ventilasi - Kanul nasal tampak dilepas
S:- - TTV:
O: Klien diposisikan semifowler TD: 111/82 mmHg
09.00 c. Mengidentifikasi klien perlunya N: 95 x/menit
penggunaan alat bantu nafas RR: 19 x/menit
S: Klien mengatakan sesak nafas T: 36,6 0C
berkurang A:
O: Klien tampak tidak menggunakan Masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas
kanul nasal. teratasi
09.30 d. Memonitor vital sign klien P:
S:- Intervensi dihentikan
O: TD: 109/81 mmHg, N: 82 x/menit, (Anjurkan keluarga memantau pernafasan klien dan
RR: 22 x/menit, T: 36,6 0C melaporkan bila ada sesak nafas)

3 27/04/15 07.30 a. Memilih aktivitas yang sesuai dengan Jam 13.30 WIB
klien S:
S: klien mengatakan mengeluh sedikit - Klien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas
sesak setelah melakukan aktivitas setelah melakukan aktivitas
O: klien tampak lemas - Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
08.00 b. Membantu klien mengidentifikasi ketika posisi setagah duduk.

50
 aktivitas yang mampu dilakukan
S: Klien mengatakan selama di rumah O:
sakit aktivitasnya seperti makan di bantu
oleh keluarganya
O: Klien tampak hanya berbaring di
tempat tidur dan tampak sempat di bantu
keluarganya ketika makan.
08.30 c. Memotivasi klien untuk latihan aktivitas
S : Klien mengatakan masih mengeluh
lemas
O : Klien tampak lemas
09.00 d. Memonitor tanda-tanda vital
S:
O: TD: 109/81 mmHg, N: 82 x/menit, P:
RR: 22 x/menit, T: 36,6 0C
10.00 e. Memonitor respon fisik klien
S : Klien mengatakan mengeluh cepet
lelah ketika melakukan aktivitas
O: Klien tampakberbaring di tempat
tidur.
- Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada
- Klien tampak masih sesak nafas
- Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
- Klien menggunkan kanul nasl 3 liter/menitt
- TTV:
TD: 111/82 mmHg
N: 95 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36,6 0C
A:
Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum
teratasi
Intervensi dilanjutkan
a. Pilih aktivitas yang sesuai dengan klien
b. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
c. Motivasi klien untuk latihan aktivitas
d. Monitor tanda-tanda vital
e. Monitor respon fisik, emosional, sosial dan
spiritual klien
51
 CATATAN PERKEMBANGAN III

Nama Klien : Tn. S No Register : 459358

Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : NSTEMI
Ruang : ICU Alamat : Klepu, Banjarejo
No Tanggal Jam Implemetasi Evaluasi TTD
1 29/04/15 07.30 a. Mengidentifikasi adanya nyeri dada Jam 13.30 WIB
S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri S:
dada - Klien mengatakan tidak sesak
O: Klien tampak tidak kesakitan - Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas
08.00 b. Mencatat adanya tanda penurunan dengan bantuan keluga
cardiac output - Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada
S: Klien mengatakan mengeluh cepet O:
lelah dan sesak nafas setelah melakukan - Klien tampak tidak sesak
aktivitas - Klien tampak terbaring di tempat tidur
O: Balance cairan -250 cc - Klien sudah tidak menggunakan kanul nasal
09.00 c. Auskultasi bunyi jantung dan paru - Tidak ada bunyi jantung tambahan
S:- - T Wave Changes In Anterolateral and
O: Tidak ada bunyi jantung tambahan Anteroseptal Leads, Possible Biventricular
09.30 d. Mengatur periode latihan dan istirahat Hipertrophy
S:- - Balance Cairan – 250 cc

52
 O: klien tampak sesak nafas - TTV:
10.00 e. Monitor hasil EKG TD: 101/80 mmHg
S:- N: 84 x/menit
O: T Wave Changes In Anterolateral and RR: 20 x/menit
Anteroseptal Leads, Possible T: 36,5 0C
Biventricular Hipertrophy A:
10.30 f. Memonitor tanda-tanda vital klien Masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi
S: klien mengatakan sesak nafas P:
O: TD: 91/71 mmHg, N: 76 x/menit, RR: intervensi dihentikan
20 x/menit, T: 36,5 0C
11.00 g. Memonitor adanya sianosis perifer
S:-
O: klien tampak tidak ada sianosis.
11.30 h. Kolaborasi dalam pemberian obat ISDN
1x5mg, CPG 1x75mg, Aspilet 2x80 mg
S: Klien mengatakan sudah minum obat
O: Obat tampak sudah diminum
2 27/04/15 07.30 a. Memilih aktivitas yang sesuai dengan Jam 13.30 WIB
klien S:
S: klien mengatakan akan mencoba - Klien mengatakan sudah tidak sesak setelah
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
O: klien tampak mau latihan - Klien mengatakan mau latihan aktivitas

53
08.00 b. Membantu klien mengidentifikasi - Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada
aktivitas yang mampu dilakukan O:
S: Klien mengatakan selama di rumah - Klien tampak sudah tidakl sesak nafas
sakit aktivitasnya seperti makan di bantu - Klien tampak terbaring ditempat tidur
oleh keluarganya - Klien sudah tidak menggunkan kanul nasl TTV:
O: Klien tampak hanya berbaring di TD: 101/80 mmHg
tempat tidur dan tampak sempat di bantu N: 84 x/menit
keluarganya ketika makan. RR: 20 x/menit
08.30 c. Memotivasi klien untuk latihan aktivitas T: 36,5 0C
S : Klien mengatakan masih mengeluh A:
sedikit lemas Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi
O : Klien tampak sedikit lemas P:
10.00 d. Memonitor tanda-tanda vital Intervensi dihentikan
S:
O: TD: 91/71 mmHg, N: 76 x/menit, RR:
20 x/menit, T: 36,5 0C
10.30 e. Memonitor respon fisik klien
S : Klien mengatakan mau ketika
melakukan aktivitas
O: Klien tampakberbaring di tempat
tidur.

54
55