PANITIA LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN

SMA NEGERI X SYALALA

ORGANISASI SISWA INTRA SEKOLAH
Jln. Kemana Saja No. XX Telp. (02XX) XXXXXX Syalala.

Nomor : 01/P/LDK/OSIS/SMAX/2019 28 November 2019

Lampiran : Jadwal
Perihal : Permohonan Izin

Yth. Orangtua / Wali Murid

Di Syalala

Dengan Hormat,
Dalam rangka melaksanakan program OSIS SMA Negeri X Kota Syalala Masa Bakti 2019/2020,
maka kami OSIS SMA Negeri X Kota Syalala mengadakan kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan yang
akan diselenggarakan pada :
Hari, tanggal : Sabtu-Minggu, 2-3 November 2019
Waktu : Pukul 07.00-13.00 WIB
Tempat : Gunung, Kabupaten Lalaland

Kami memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan putra-putrinya untuk mengikuti kegiatan
ini melalui surat pernyataan (terlampir).
Demikian permohonan izin dari kami. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu, kami
mengucapkan terima kasih.

Ketua OSIS Ketua, Sekretaris,

Pxxxxxxxxx Dxxxxxxxxxx Nxxxxxxxxxx

NIS. xxxx NIS. xxxx NIS. xxxx

Mengetahui,

Wakasek Urusan Kesiswaan Pembina OSIS,

Axxxxxxxxxxx Axxxxxxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxx

Menyetujui,
Kepala SMA N X Syalala

Mxxxxxxxxxxxxxx
 NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Orangtua/Wali dari :
Nama : .................................................................................
Kelas : .................................................................................

Dengan ini (mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak kami untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar
Kepemimpinan berdasarkan surat panitia nomor 01/P/LDK/OSIS/SMAX/2019 tanggal 2-3 November
2019 dengan alasan ................................. ..............................................................................................................
................................. .................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, ………………………2019
Siswa, Orang Tua / Wali Siswa,

…………………………… …………………………….

*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : .................................................................................
Alamat : .................................................................................

Orangtua/Wali dari :
Nama : .................................................................................
Kelas : .................................................................................

Dengan ini (mengizinkan / tidak mengizinkan *) anak kami untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar
Kepemimpinan berdasarkan surat panitia nomor 01/P/LDK/OSIS/SMAX/2019 tanggal 2-3 November
2019 dengan alasan ................................. ..............................................................................................................
................................. .................................................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, ………………………2019
Siswa, Orang Tua / Wali Siswa,

…………………………… …………………………….

*) coret yang tidak perlu