No : Mappi, 20 Agustus 2018

Lamp : 1 bendel Kepada Yth.

Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RSUD Mappi
di
Mappi

SURAT REKOMENDASI

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindak lanjuti permohonan

kredensial atas nama :

Nama : Hera Hendrik, AMK

NIP/NIK :

Ruang/Istalasi : KLINIK TB

Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI

untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas,
sesuai dengan jenjang kompetensinya.

Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team

Kredensial Sub Komite Kredensial Komite keperawatan RSUD Mappi

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur
disampaikan terimakasih.

Mappi, 22 Agustus 2018

Ketua Komite RSUD Mappi

Elsina E.S.Birio, Amd.Kep

Nip. 19900301201509 2001
 FORM REKOMENDASIKREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

No Nama Jabatan Bidang Keahlian

1 Elsina E.S.Birio, Amd.Kep Ketua tim Medical Bedah

2 Praditya rangga. AR, Anggota Umum

S.Kep, Ns

3 Maris Upa, S.Kep, Ns Anggota Umum

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Daftar Kewenagan Proses Kredensial

Klinis
No Kemampuan Review Rekomendasi
saat ini
S TS

1 Reduksi Cemas √

2 Pembatasan Area √

3 Pencegahan Aspirasi √

4 Memandikan √

5 Perawatan bedrest √

6 Pemeriksaan √
laboratorium di
samping TT
7 Bottle feeding √

8 Teknik penenangan √

9 Perawatan gips: √
maintenance
10 Peningkatan √
komunikasi : defisit
pendengaran
11 Peningkatan √
komunikasi : defisit
penglihatan
12 Perawatan kontak √
lensa
13 Peningkatan batuk √

14 Manajemen dimensia: √
memandikan
15 Distraksi √

16 Mengenakan pakaian √
(dressing) Pasien
17 Perawatan emergensi √

18 Chek kartu √
emergensi
19 Manajemen √
lingkungan
20 Manajemen √
lingkungan : nyaman
21 Bantuan √
pemeriksaan
22 Therapi latihan : √
ambulasi
23 Memberikan makan √

24 Pertolongan pertama √

25 Perawatan rambut √

26 Humor √

27 Administrasi √
medikasi: telinga
28 Administrasi √
medikasi: mata
29 Administrasi √
medikasi: enteral
30 Administrasi √
medikasi: inhalasi
31 Administrasi √
medikasi: nasal
32 Administrasi √
medikasi: oral
33 Administrasi √
medikasi: rectal
34 Administrasi √
medikasi: kulit
35 Administrasi √
medikasi: vaginal
36 Manajemen mual √

37 Perawatan perineal √

38 Posisioning √

39 Posisioning : √
neurologi
41 Perawatan jenazah √

42 Kehadiran √

43 Perawatan ulkus √
pressure
44 Meminta berkemih √

45 Perawatan prostesis √

46 Orientasi realita √

47 Therapi rekreasi √

48 Bantuan perawatan √
diri
49 Bantuan perawatan √
diri : mandi / hygiene
50 Bantuan perawatan √
diri : berpakaian
51 Bantuan perawatan √
diri : makan
52 Bantuan perawatan √
diri : toileting
53 Bantuan perawatan √
diri : transfer
54 Manajemen spesimen √

55 Asisten pembedahan √

56 Sentuhan √

57 Transfer/Pemindahan √
pasien
58 Perawatan slang √

59 Perawatan slang : √
urinari
60 Cateterisasi urine

61 Cateterisasi urine :
intermiten
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra

bestari
Nama Tanda tangan
1.
2. .........................
2. ...................
3. .........................
3. ...................
Catatan Perawat
Nama : ......................
......

Tanda tangan
: ............................
Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :