LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

PERIODE : BULAN......... TAHUN........

I. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN TEMPAT KEJADIAN

(adalah insiden yang terjadi pada bulan ini )

No. Instalasi tempat terjadinya insiden / asal JUMLAH LAPORAN IKP

insiden *
KNC KTD SENTINEL

1. UGD

2. Rawat Jalan

a. Poliklinik Spesialis penyakit Dalam

a. Poliklinik Spesialis Anak

b. Poliklinik Spesialis Obgyn

c. Poliklinik Spesialis Bedah

3 Rawat Inap

a. Ruang Perawatan Umum

 b. Ruang Perawatan Anak

c. Ruang Isolasi

d. Ruang Observasi

e. Ruang Perinatologi

4 VK

5 OK

6 Rekam Medik

7 Laboratorium

8 Farmasi

9 Radiologi

10 Fasilitas Umum / Lain – lain

TOTAL

* Nama Instalasi diisi sesuai dengan kondisi / jumlah instalasi di RS masing

II. JUMLAH IR BERDASARKAN JENIS KEJADIAN DAN ANALISIS RISIKO

(Berdasarkan insiden yang terjadi pada bulan ini )
 ANALISIS RISIKO
JENIS JUMLAH IR
SI (%) RCA (%)

KNC

KTD

SENTINEL

TOTAL
III. HASIL INVESTIGASI : AKAR MASALAH, REKOMENDASI, DAN RENCANA TINDAKAN
Kasus yang terkait dengan disiplin profesi medis dibahas dalam rapat SMF terkait atau Peer Group dan hasilnya dimasukkan dalam tabel
ini.

REKOMENDASI DAN UNIT KERJA Bukti

Jenis AKAR MASALAH /
No. RINGKASA RENCANA TINDAK PENANGGUNG Penyelesaian **
Insiden KODE *
N IKP LANJUT JAWAB

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1.

Dst..

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

Dst..

* Kode diisi sesuai dengan daftar kode dari Grup, jika belum ada maka dituliskan kategori insidennya
**Diisi bila tindakan/rekomendasi telah terlaksana
IV. JUMLAH LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) BERDASARKAN UNIT PENYEBAB AKAR MASALAH
(merupakan rekapitulasi akar masalah dari hasil investigasi)

JENIS YAN. PENUNJANG MEDIS KEPERAWATAN RUMGA LAIN-LAIN

INSIDEN MEDIS
No SMF NON F L R R IGD VK OK P A U T T IPSRS /
SMF A A A M R N M G B ATEM
R B D N A U
K M

A. Hasil Investigasi insiden yang terjadi sebelum bulan ini ( yang belum dilaporkan )

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

B. Hasil Investigasi insiden yang terjadi pada bulan ini

1 KNC

2 KTD

3 SENTINEL

V. KEGIATAN LAIN – LAIN :..............................................................( Diisi bila ada )

VI. KODE AKAR MASALAH BERDASARKAN UNIT KERJA :

Kelompok SMF

A. PELAYANAN MEDIS Obgy Anak Beda Anestesi Non Umum

n h Beda
h

1 Diagnostik a. Ketidaklengkapan dalam anamnesa

b. Salah asesmen klinis/pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan / tidak

lengkap / inadekuat / hasil pemeriksaan tidak di
cek/tidak sesuai indikasi / berlebihan

d. Ketidakmampuan / kesalahan dokter dalam

menggunakan alat / interpretasi hasil USG / EKG /
CTG dan pemeriksaan penunjang lainnya

2 Penatalaksanaan / a. Terlambat / salah / tidak sesuai SOP dalam

terapi pengambilan keputusan untuk melakukan
penatalaksanaan termasuk indikasi rawat
(misjudgement)
 b. Terlambat / gagal monitoring dalam perawatan/
pasca tindakan

c. Salah dalam pemberian terapi : jenis obat / nama

obat / sediaan obat / dosis obat / cara pakai

3 Tindakan Medis a. Persiapan tindakan / pre op tidak adekuat

b. Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing /

Ketidakmampuan / kesalahan melakukan tindakan
medis /

c. Melakukan tindakan diluar kewenangan

d. Salah bagian yang dioperasi/terpotong

4 Dokumentasi a. Informed consent tidak dilakukan / tidak ada/ tidak

lengkap

b. Catatan medis tidak diisi / tidak lengkap / Catatan

medis tidak terbaca / salah baca /Salah menulis
data / hasil tes / pemeriksaan diagnostik di catatan
medis / tertukar resep
 c. Salah menulis resep : kesalahan penulisan nama,
dosis, sediaan, cara pakai / tulisan tidak terbaca

d. Penulisan permintaan pemeriksaan penunjang yang

tidak lengkap

5 Komunikasi dan a. Kurang penjelasan /informasi/penkes dari dokter ke

Perilaku Dokter pasien / Cara berkomunikasi verbal & non verbal/
kesalahan penyampaian informasi

b. Salah interpretasi informasi lisan/salah dengar

/kesalahan menerima informasi

c. Masalah komunikasi antar dokter ( konsul/alih

rawat)

6 INOK 6.1.Phlebitis

6.2. ILO

6.3.Sepsis

6.4. ISK

6.5.Kasus lain-lain
 TOTAL

B. PENUNJANG MEDIS

1 Farmasi a. Kekosongan persediaan obat / Obat expired

b. Penyimpanan / penempatan obat

c. Kesalahan dalam penginputan (nama obat,

bentuk/sediaan, kode obat, nama pasien) /
kesalahan penulisan copy resep/salah
membaca/interpretasi resep

d. Kesalahan meracik resep / pengemasan obat (puyer

tidak merata dan ada yang kosong)/ salah dalam
jumlah obat

e. Kesalahan dalam penyerahan obat

2 Laboratorium a. Kesalahan pengambilan sampel (salah orang) /

Kesalahan cara pengambilan sampel
 b. Kesalahan pengelolaan sampel ( sampel hilang /
tertukar / salah penyimpanan)

c. Kesalahan Administrasi ( salah pencatatan nama /

hasil lab/ salah penyerahan hasil / salah
penempelan hasil / pemeriksaan tidak sesuai form
permintaan / prosedur permintaan darah)

d. Kesalahan tahap analitik ( kesalahan dalam

interpretasi / pembacaan hasil / tehnik
pemeriksaan)

3 Radiologi a. Persiapan pasien tidak adekuat

b. Kesalahan cara / teknik pengambilan foto / salah

lokasi pengambilan foto

c. Kesalahan proses administrasi ( Salah pencatatan

/salah penempelan/ salah penyerahan hasil / foto
hilang / tertukar / Tidak melakukan pemeriksaan
sesuai form permintaan)

d. Kualitas film/fixer tidak baik / expired

 e. Kesalahan dalam interpretasi / pembacaan hasil

4 Rekam Medis a. Berkas Rekam Medis hilang / salah dalam

penyimpanan kembali BRM

b. Salah dalam penginputan data pasien / pemberian

No. Rekam medis

c. Salah memberikan catatan medis

d. Pelanggaran kerahasiaan

5 Alat kesehatan a. Ketidaktersediaan alat / Jenis / spesifikasi alkes

tidak sesuai dengan kebutuhan

b. Malfungsi alat/alat tidak berfungsi dengan baik

saat akan digunakan / Pemasangan / penempatan
alat yang tidak tepat/ Ada bagian alat yang
dipindahkan / dikeluarkan/tidak terpasang /
Pengontrolan / maintenance /perbaikan / kalibrasi
tidak dilakukan / tidak sesuai jadwal

c. Salah mengoperasikan alat / tidak sesuai instruksi /

prosedur
 d. Alat tidak standar / tidak dikalibrasi / tidak akurat

TOTAL

C. KEPERAWATAN Gadar Keb Anak PRN/ Umum Bedah

ICU

1 Asuhan a. Kesalahan dalam mendeteksi atau menganamnesa

Keperawatan pasien di rawat jalan

b. Tidak / salah melakukan instruksi dokter

c. Ketidakmampuan / keterlambatan / gagal

monitoring oleh perawat selama perawatan

d. Melakukan tindakan diluar kewenangannya

2 Prosedur a. Salah / tidak melakukan SOP / Juknis / Alur

dengan tepat

b. Salah / tidak mampu dalam mengoperasionalkan

alat.

c. Kesalahan dalam pengelolaan Instrumen / Alkes

(kassa tertinggal / salah hitung kassa, selisih dalam
 penghitungan instrumen pra dan post op)

d. Kesalahan dalam pemberian obat (nama obat,

dosis, waktu, cara pemberian, nama pasien,
dokumentasi)

e. Kesalahan dalam mengantarkan bayi

3 Dokumentasi a. Tidak / Salah melakukan pendokumentasian data di

catatan keperawatan (Hasil anamnesa, catatan
operan, Instruksi dokter, dokumentasi pemberian
therapy, tindakan yang akan dan sudah dilakukan)

b. Salah menuliskan identitas pasien ( pada status /

gelang bayi / papan nama bayi )

4 Komunikasi a. Tidak / kurang memberikan penjelasan

b. Salah informasi / interpretasi saat komunikasi lisan

( telpon / salah dengar / salah ucap )

c. Salah memberikan informasi yang terkait dengan

kondisi pasien / pelayanan ( kepada dokter / unit
kerja lain / keluarga / pasien )
 d. Salah / tidak lengkap saat serah terima / overan

e. Tidak melaporkan kepada dokter ( hasil

pemeriksaan penunjang yang bermasalah, kondisi
perburukan pasien, pasien baru ) / Tidak
melakukan konfirmasi terhadap instruksi dokter
yang kurang jelas

f. Pelanggaran kerahasiaan medis pasien

TOTAL

D. RUMGA

1 IPSRS a. Kerusakan bangunan (akustik, pipa water heater)

b. Kualitas/design fasilitas/bangunan/ pemasangan

instalasi kabel/pipa tidak sesuai standard/inadekuat

c. Kerusakan / fungsi tidak adekuat pada

peralatan/sarana/ prasarana selain alat medis
(lampu emergency, genset, rak handuk, kulkas
perina, AC, dll)
 d. Maintenance peralatan tidak dilaksanakan / tidak
sesuai jadwal

e. Salah mengoperasikan alat selain alat medis

2 Tata Graha a. Kecepatan respon dari staf kebersihan untuk

membersihkan ruangan yang sifatnya emergency

b. Tidak / kurang dalam menjalankan SOP / juknis

3 Tata Boga a. Pemberian makanan pasien tidak sesuai dengan diit

b. Pantry terlambat / tidak mengantarkan makanan

pasien

c. Proses pengolahan / penyajian / pengemasan

makanan

TOTAL

E. LAIN-LAIN

1 Perilaku Pasien  Yang mengacaukan /Agresif /abuse (Fisik, verbal,

seksual)
  Perilaku membahayakan diri sendiri / orang lain /
bunuh diri

 Pasien yang tidak komunikatif

 Pasien tidak menjalankan instruksi/ Tidak

Kooperatif

2 Kecelakaan a. Terpeleset

b. Jatuh

c. Tertusuk

d. Terpapar / tereksposur radiasi

TOTAL

VII. RESUME DAN ANALIS

Tangerang , …................................ 2019
Mengetahui,
Ketua KPRS Direktur