Ficha de Inscripción

CURSO: _______________________________________________________________

Información Personal

Nombre completo: ______________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________

DNI: ___________________________________________________________________________

Domicilio: _______________________________________________________________________

Teléfono domicilio: ________________________________________________________________

Celular: _________________________________________________________________________

E-mail: _________________________________________________________________________

Razón social: ____________________________________________________________________

RUC: ___________________________________________________________________________

Cargo: __________________________________________________________________________

Dirección: _______________________________________________________________________

Teléfono de la empresa: ____________________________________________________________

Fax: ____________________________________________________________________________

Enviar la factura a: _________________________________________________________________

1. Documentos adjuntos

Constancia de Estudios _______

Formato Hoja de Vida _______

2 Fotografía digital _______

Fotocopia DNI ________

Constancia de Pago _______

2. Forma de pago
Contado _____ Cuotas _____

(*) Cuenta corriente en soles en el Interbank:

# de Cuenta Corriente: 340-300100301-0
3. Medio de información: indique cómo se enteró del Programa (puede marcar
más de una):

Aviso Publicitario (indicar el medio) ______________

Internet (indicar el canal)____________
Correo Electrónico __________
Por amistades _____________
Otros ____________

___________________________ ____________________________
Fecha Firma

(*) Cuenta corriente en soles en el Interbank:

# de Cuenta Corriente: 340-300100301-0