Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rudi
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 15 Maret 1980
d. Pendidikan terakhir : Sarjana (S1)
e. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Mayor Dasuki RT. 05/ RW. 02 Desa Babadan, Kec. Sindang –
Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :


1. Bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaran Desa
Babadan Kecamatan Sindang dari Daerah Perwakilan Dusun Blok Puskesmas.
2. Bahwa saya bersedia untuk turut serta membantu kelancaran dan ketertiban sejak
persiapan sampai dengan pelaksanaan musyawarah dalam rangka Pemilihan Anggota
BPD.
3. Bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota BPD, saya bersedia melaksanakan tugas
sesuai peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
4. Bahwa saya bersedia menerima semua keputusan hasil musyawarah Panitia
Musyawarah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Babadan, Juli 2019


Yang membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Desa
Babadan

Materai 6000

Rudi
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rudi
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 15 Maret 1980
d. Pendidikan terakhir : Sarjana (S1)
e. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Mayor Dasuki RT. 05/ RW. 02
Desa Babadan, Kec. Sindang – Indramayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai
dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

Babadan, Juli 2019


Yang membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Desa
Babadan

Materai 6000

Rudi
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rudi
b. Jenis Kelamin : Laki-laki
c. Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 15 Maret 1980
d. Pendidikan terakhir : Sarjana (S1)
e. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Mayor Dasuki RT. 05/ RW. 02
Desa Babadan, Kec. Sindang – Indramayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota BPD Desa Babadan
DKecamatan Sindang setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

Babadan, Juli 2019


Yang membuat Pernyataan
Calon Anggota BPD Desa
Babadan

Materai 6000

Rudi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA BPD
DESA BABADAN KECAMATAN SINDANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rudi
b. Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 15 Maret 1980
c. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Mayor Dasuki RT. 05/ RW. 02
Desa Babadan, Kec. Sindang – Indramayu
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : a. belum/sudah/pernah kawin
b. nama istri/suami *): 1) Azzah Fauziyah
c. jumlah anak : 1 orang
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Riwayat Pendidikan :
1. SDN Babadan 1
2. SMPN 1 Sindang
3. SMAN 2 Indramayu
4. Akademi Industri Tekstil Bandung
5. Universitas Wiralodra
i. Pengalaman Organisasi :
1. Sekretaris Koperasi Rumput Laut Indramayu
2. Sekretaris Kelompok Nelayan Babadan Indramayu
j. Pengalaman Pekerjaan :
1. Pipe Pitter di balongan
2. Anggota PPK Kecamatan Pasekan
3. Anggota PPS Desa Babadan
4. Guru Di SMK Cendekia Wanasari
5. Guru di SMK Nu Cidempet

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Anggota BPD.

Babadan, Juli 2019


Calon Anggota BPD Desa
Babadan

Materai 6000

Rudi