Anda di halaman 1dari 6

KUISIONER

PERILAKU PENDERITA DIABETES MELITUS (DM)


DI PUSKESMAS GEMBONG, KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2019

No responden :
Nama responden :
Alamat responden :
Tanggal wawancara :

DATA RESPONDEN
1. Umur : tahun
2. Jenis kelamin :
• Laki-laki • Perempuan
3. Pendidikan :
• Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah • SLTA
• SD • Akademi/PT
• SLTP
4. Pekerjaan :
• Pensiunan/Tidak Bekerja • Pegawai swasta
• PNS/TNI/POLRI • Ibu Rumah Tangga (IRT)
• Wiraswasta/Pedagang • Lain-lain
5. Adakah salah satu/kedua orang tua/saudara Anda yang menderita kencing manis
(Diabetes melitus/DM): (Boleh dipilih lebih dari 1)
• Anda sendiri • Saudara kandung
• Orang tua (ibu / ayah) • Lainnya ………........................
1. LIFESTYLE
 PENGETAHUAN
Petunjuk :
Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan dibawah ini yang
dianggap paling sesuai.
1. Diabetes melitus (kencing manis) adalah
a. Penyakit dimana terjadi peningkatan kadar gula darah diatas batas normal
dikarenakan gangguan produksi insulin
b. Penyakit dimana terjadi peningkatan kadar gula darah diluar batas normal akibat
keturunan
c. Penyakit dimana terjadi peningkatan kadar lemak dalam darah
2. Kadar gula darah normal adalah
a. < 126 mg/dl saat puasa dan < 200 mg/dl sewaktu
b. Kadar gula darah tergantung masing-masing individu
c. > 150 mg/dl dan tergantung umur penderita
3. Hal yang dapat menyebabkan terjadinya kencing manis :
a. Merokok
b. Keturunan kencing manis dan pola makan tidak baik
c. Kurang asupan zat besi
4. Kencing manis bersifat :
a. Tidak menular
b. Sembuh dengan sendirinya
c. Disebabkan karena pola hidup yang tidak sehat
5. Gejala umum yang dialami oleh penderita kencing manis:
a. Kesemutan, gatal-gatal pada kulit
b. Cepat merasa haus, lapar dan sering buang air kecil
c. Kepala pusing berputar
6. Yang perlu diperhatikan dari asupan bagi penderita kencing manis adalah :
a. Jumlah asupan garam, cairan
b. Jumlah asupan karbohidrat, gula
c. Jumlah asupan gula, garam
7. Apabila seseorang mengalami kencing manis, maka diet menu DM (kencing manis)
dilakukan pada saat:
a. Kadar gula darah tinggi
b. Kadar gula normal maupun tinggi
c. Tidak perlu, karena sudah mendapat obat kencing manis
8. Yang perlu dibatasi untuk di konsumsi bagi penderita kencing manis adalah :
a. Kue, buah dan daging sapi
b. Telur, nasi merah dan sayuran hijau
c. Sirup, minuman bersoda dan minuman manis
9. Jadwal makan yang baik bagi penderita kencing manis adalah :
a. Terdiri dari 3x makan menu utama 4x selingan
b. Makan < 3 x baik menu utama maupun selingan
c. Terdiri dari 3x makan utama 3x selingan
10. Fungsi dari pengaturan pola makan bagi penderita kencing manis adalah :
a. Meningkatkan kejadian komplikasi kencing manis
b. Meningkatkan kualitas hidup dan mencegah perburukan kencing manis
c. Mengontrol penyakit kencing manis
11. Apa peran mengkonsumsi obat anti kencing manis bagi penderita kencing manis ?
a. Dapat mencegah terjadinya perburukan (komplikasi) penyakit kencing manis
b. Dapat mengontrol penyakit kencing manis
c. Agar aman untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi gula

 SIKAP
Petunjuk :
Pilihlah jawaban Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng (√) pada kolom
yang telah disediakan.
Tidak
No. Pernyataan Setuju
Setuju
1. Kencing manis yang tidak ditanggulangi akan sembuh
dengan sendirinya
2. Mengonsumsi obat kencing manis adalah satu-satunya cara
yang paling tepat untuk menurunkan kadar gula darah
meskipun tanpa disertai perilaku hidup sehat
3. Penderita kencing manis dengan melakukan perilaku hidup
sehat seperti mengatur pola makan dengan baik akan
memperkecil kemungkinan terkena komplikasi kencing
manis
4. Penderita Kencing manis harus melakukan perencanaan
makan untuk menjaga agar kadar gula darah tidak
meningkat
5. Saat gula darah penderita Kencing manis sudah atau
mendekati normal, penderita Kencing manis diperbolehkan
dengan leluasa memilih makanan yang diinginkan.
6. Pengaturan makan merupakan prinsip utama dalam
pengelolaan Kencing manis
7. Pengaturan makan mencakup jumlah makanan, jenis
makanan, dan jadwal makan harus dilakukan dibawah
pengawasan petugas kesehatan
8. Jenis makanan yang dianjurkan untuk penderita Kencing
manis adalah makanan yang kaya serat seperti sayur-mayur
dan buah-buahan segar.
9. Jadwal makan dapat diatur sendiri oleh penderita Kencing
manis asalkan mencapai 6 kali makan dengan ketentuan 3
kali makan besar dan 3 kali makan kecil.
10. Olahraga berperan dalam pengaturan kadar gula darah
11. Penderita Kencing manis berolahraga minimal 3x seminggu
12. Bersepeda adalah olahraga yang dianjurkan bagi penderita
Kencing manis

 TINDAKAN
Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda (X) dari setiap pertanyaan
dibawah ini yang dianggap paling sesuai.
1. Ketika ada gejala kencing manis seperti banyak kencing, banyak makan, banyak minum
dan lain-lain, apakah yang sebaiknya dilakukan oleh penderita kencing manis?
a. Pengobatan alternatif
b. Memeriksakan diri ke dokter/ petugas kesehatan
c. Menunggu perkembangan penyakit
2. Apa yang sebaiknya dilakukan penderita kencing manis setelah menjalani pengobatan
dari dokter/ petugas kesehatan lainnya dan diyatakan bahwa kadar gula darah sudah
normal?
a. Tetap melakukan anjuran dokter, mulai dari pengaturan pola makan dan aktivtas
sehat
b. Akan menggunakan pengobatan tradisional untuk pengobatan lanjutan
c. Kembali seperti biasa seperti saat belum terkena diabetes mellitus
3. Apakah penderita kencing manis (DM) harus selalu menerapkan pola makan yang baik?
a. Ya
b. Tidak
c. Kadang-kadang
4. Pola makan bagaimanakah yang dapat diterapkan sehingga dikatakan pola makan yang
baik?
a. Memakan makanan menu diet kencing manis (DM)
b. Mengurangi konsumsi gula
c. Tidak mengkonsumsi nasi yang banyak mengandung karbohidrat
5. Kapan penderita kencing manis (DM) harus menerapkan pengaturan pola makan yang
baik?
a. Saat kadar gula darah tidak normal
b. Saat kadar gula darah normal maupun tidak normal
c. Tergantung kondisi tubuh
6. Berapakah jumlah gula yang sebaiknya konsumsi penderita kencing manis(DM)?
a. < 12 sendok teh per hari
b. > 12 sendok teh per hari
c. Seperlunya, sebutkan .........
7. Berapa porsi nasi dalam sepiring untuk tiap kali makan besar yang dianjurkan untuk
penderita kencing manis (DM)?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar
b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar
c. 1 porsi piring penuh nasi
8. Berapa porsi sayuran dalam sepiring untuk tiap kali makan besar yang dianjurkan untuk
penderita kencing manis (DM)?
a. Setengah porsi piring untuk tiap kali makan besar
b. Seperempat porsi piring untuk tiap kali makan besar
c. 1 porsi piring penuh sayur
9. Makanan berlemak tinggi yang harus hindari untuk penderita kencing manis (DM)
adalah?
a. Daging berlemak, jeroan, kuning telur
b. Es krim, sosis, cake, coklat, dendeng, makanan gorengan
c. Roti, mie, kentang, dan lain-lain
10. Berapa selang waktu yang seharusnya antara makan besar ke makan kecil dalam
pengaturan diet penderita kencing manis?
a. 2 jam
b. 3 jam
c. 4 jam
11. Apa yang seharusnya dilakukan untuk mencegah timbulnya perburukan/komplikasi
kencing manis?
a. Tidak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung karbohidrat
b. Menstabilkan berat badan yang kegemukan
c. Merencanakan pola makan dan aktivitas yang sehat

3. MEDICAL CARE SERVICE


Petunjuk :
Pilihlah jawaban YA atau TIDAK dengan cara menceklis/contreng (√ ) pada kolom yang telah
disediakan.
No. Pernyataan (Akses Pelayanan Kesehatan) Ya Tidak
1. Apakah Anda merasa waktu tampuh dari rumah Anda ke
Puskesmas Gembong memerlukan waktu yang lama? (Lama > 30
menit)
2. Apakah Anda merasa Puskesmas Gembong terlalu jauh dari
rumah Anda? (Jauh > 5km)
3. Apakah tersedia angkutan umum dari rumah Anda menuju
Puskesmas Gembong?
4. Apakah jalan menuju Puskesmas Gembong dapat dilalui oleh
kendaraan umum?

No. Pernyataan (Petugas Kesehatan) Ya Tidak


1. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan/memberikan
informasi mengenai pengaturan pola makan diabetes melitus?