POLI

TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSAN
TEKNI
KKI
MIA
Jl
.Sr
ij
ayaNegar
aBukitBesarPalembang30139Tel
p.(0711)3543414
Email
:hmjtekki
mpolsr
i@gmail.
com,CP:0895336258348
Website:
hmjtekni
kki
mia.
polsr
i.
ac.
id

SYARATPENDAFTARAN
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSANTEKNI
KKI
MIA2019
POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA
Bagimahasi
swacal
onpengur
usHi
mpunanMahasi
swaJur
usanTekni
kKi
mia2019

Pol
i
tekni
k Neger
iSr
iwi
j
aya agardapatmel
engkapisy
arat-sy
araty
ang t
elah

di
tent
ukansebagaisy
aratunt
ukmengi
kut
iser
angkai
ant
esy
angakandi
l
aksanakan

sebagaical
onpengur
usHi
mpunanMahasi
swaJur
usanTekni
kKi
mia2019.Adapun

sy
arat-sy
aratt
ersebutant
aral
ain;

1.Mengi
siFor
mul
i
rmel
i
put
i:
a.Daf
tarr
iway
athi
dupcal
onpengur
us

b.For
m Pendaf
tar
ancal
onpengur
us
c.Sur
atl
amar
anmenj
adi
pengur
usdi
tuj
ukankepadaGuber
nurMahasi
swa
d.Vi
sidanMi
sical
onpengur
us
e.Mengi
siFor
m BakatdanKet
erampi
l
ancal
on

2. Mengumpul
kanFot
oUkur
an3x4cm War
naTer
bar
u(1l
embarDi
tempel
kan
di
For
m Pendaf
tar
ancal
onpengur
us)

3.Mel
ampi
rkansur
ati
zi
nor
angt
ua

4.Mel
ampi
rkanf
otokopi
Piagam /Ser
ti
fi
katkegi
atany
angper
nahdi
i
kut
i

5.Mengi
ri
mkansemuaper
syar
atanber
upahar
dcopydi
sekr
etar
iat
anHMJ
TEKI
M POLSRI

6.Membay
aruangkont
ri
busi
sebesarRp.5000,
-

7.Mahasi
swaakt
ifsemest
er1Jur
usanTekni
kKi
mia2019”
.

Cat
atan: Semuaber
kasper
syar
atandi
kumpul
kandal
am MAPwar
nabi
ru(
Tanpa
Nama)

&Semuaper
syar
atanwaj
i
bdi
l
engkapi
.

Pendaf
tar
anDimul
aiTanggal30Sept
ember2019dan
Pengembali
an
For
mul
irTer
akhi
rPadaTanggal4Okt
ober2019Jam 19.
00WI
B
 POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSAN
TEKNI
KKI
MIA
Jl
.Sr
ij
ayaNegar
aBukitBesarPalembang30139Tel
p.(0711)3543414
Email
:hmjtekki
mpolsr
i@gmail.
com,CP:0895336258348
Website:
hmjtekni
kki
mia.
polsr
i.
ac.
id

DAFTARRI
WAYATHI
DUP

I
NFORMASIKONTAK

Nama :
Al
amat :
Negar
a :
NomorHP :

Emai
l :

I
NFORMASIKHUSUS

Tanggal
Lahi
r :

TempatLahi
r :

Kewar
ganegar
aan :
Agama :

Jeni
sKel
ami
n :

Mar
it
alSt
atus :

PENDI
DIKAN FORMAL

Sekol
ahDasardi Tahun

Sekol
ahMenengahPer
tamadi Tahun

Sekol
ahMenengahAt
asdi Tahun

PENDI
DIKAN NONFORMAL

1.
2.
3.
 POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSAN
TEKNI
KKI
MIA
Jl
.Sr
ij
ayaNegar
aBukitBesarPalembang30139Tel
p.(0711)3543414
Email
:hmjtekki
mpolsr
i@gmail.
com,CP:0895336258348
Website:
hmjtekni
kki
mia.
polsr
i.
ac.
id

FORM PENDAFTARAN

Nama :

NI
M :

Kel
as :

Jeniskel
ami
n :
Alama
t

a.Rumah :

b.Kost :

No.Handphone :

Pengal
amanOr
gani
sasi

1.

2.

3.

Ekst
raKampus

1.

2.

3.

Demiki
anl
ahformul
i
rini
say
aisi
dengansebenar
-benar
nyaunt
ukdapatdi
per
tanggungj
awabkan.

Pal
embang, 2019
FOTO

UKURAN

3x4cm Nama

NI
M
 POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSAN
TEKNI
KKI
MIA
Jl
.Sr
ij
ayaNegar
aBukitBesarPalembang30139Tel
p.(0711)3543414
Email
:hmjtekki
mpolsr
i@gmail.
com,CP:0895336258348
Website:
hmjtekni
kki
mia.
polsr
i.
ac.
id

VI
SIDANMI
SICALONPENDAFTAR
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSANTEKNI
KKI
MIA2019
POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
VI
SI:
*...
.
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..

.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
MI
SI:
*...
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
...
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.

MOTIVASIMENGI KUTIHMJ
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
..
 POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSAN
TEKNI
KKI
MIA
Jl
.Sr
ij
ayaNegar
aBukitBesarPalembang30139Tel
p.(0711)3543414
Email
:hmjtekki
mpolsr
i@gmail.
com,CP:0895336258348
Website:
hmjtekni
kki
mia.
polsr
i.
ac.
id

FORMULI
RBAKATKETERAMPI
LAN&RIWAYATPENYAKI
T
HI
MPUNANMAHASISWAJURUSANTEKNI
KKIMIA2019
POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA

*
BAKATDANKETERAMPI
LAN :

*
RIWAYAT PENYAKI
T :
 POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSAN
TEKNI
KKI
MIA
Jl
.Sr
ij
ayaNegar
aBukitBesarPalembang30139Tel
p.(0711)3543414
Email
:hmjtekki
mpolsr
i@gmail.
com,CP:0895336258348
Website:
hmjtekni
kki
mia.
polsr
i.
ac.
id

FORMULIRKRI
TERI
ACALONPENGURUS
HI
MPUNANMAHASISWAJURUSANTEKNIKKI
MIA2019
POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA

Taqwat er hadapTuhanYME (
YA/TI
DAK)
Bertanggungj awab (
YA/TI
DAK)
Siapunt ukAkt if (
YA/TI
DAK)
Bersedi adat angkesekr etmin.3har idal am semi
nggu (
YA/TIDAK)
Mampumengendar ai kendaraanr oda2 (
YA/TI
DAK)
Mampumengendar ai kendaraanr oda4 (
YA/TI
DAK)
Bersedi aunt ukt idakmengi kuti organisasi l
ain (
YA/TIDAK)
Bersedi aunt ukt idak/mengur angi mer okok (
YA/TIDAK)
Tidakmemi l
i
ki bany akkesi bukan (
YA/TI
DAK)
Tidakt erikatdenganOr ganisasi l
ain (
YA/TIDAK)
Bersedi amel uangkanwakt uunt ukHMJ (
YA/TI
DAK)
BersikapJuj ur (
YA/TI
DAK)
Tidakt erkendal ai zindar iOrangTua (
YA/TIDAK)
Mampumenj alankanAmanah (
YA/TIDAK)
Disi
plint erhadapWakt u (
YA/TI
DAK)
Disi
plint erhadapAt uran (
YA/TI
DAK)
Mudahunt ukDi hubungi (
YA/TI
DAK)
Berinisi
at i
fy angTi nggi (
YA/TI
DAK)
Berorientasi dal am Beker j
a (
YA/TIDAK)
Bersedi amengi nap (
YA/TI
DAK)
Bersedi apul angmal am max.pukul 21: 00 (
YA/TI
DAK)
Bersedi amener i
masanksi apabi l
amel anggaratur
an (
YA/TIDAK)
Fasili
taspenunj angy angdimi l
iki :

 Handphone (ADA/TI
DAKADA)
 Laptop (ADA/TI
DAKADA)
 Mot or (ADA/TI
DAKADA)
 Mobi l (ADA/TI
DAKADA)
 Kamer a (ADA/TI
DAKADA)
 Wireless/Sound (ADA/TI
DAK
ADA)
 YangLai nnya(…………………………………………………………)
 POLI
TEKNI
KNEGERISRI
WIJAYA
HI
MPUNANMAHASI
SWAJURUSAN
TEKNI
KKI
MIA
Jl
.Sr
ij
ayaNegaraBuki
tBesarPal
embang30139Tel p.(0711)3543414
Emai
l:hmjt
ekki
mpolsri
@gmail
.com, CP:0895336258348
Websi
te:hmjt
ekni
kki
mi a.
polsr
i.
ac.i
d

SURATPERNYATAANORANGTUA/WALI

Say
ayangber
tandat
angandi
bawahi
nimeny
atakanbahwaanaksay
a :

Nama :

NI
M :

Kel
as :

Di
ber
ikani
zi
nunt
ukmengi
kut
iOr
gani
sasiHi
mpunanMahasi
swaJur
usanTekni
k
Ki
miaPol
i
tekni
kNeger
iSr
iwi
j
ayaPer
iode2019.

Demi
ki
anl
ahsur
atper
nyat
aani
nikamibuat
,semogadapatdi
gunakansebagai
mana
mest
iny
a.

Pal
embang, 2019

Meny
etuj
ui,
Or
angTua/
Wal
i

(
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.)