PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBUK
JL. Poros Trans Kalimantan Rt. 03 Jambuk Kecamatan Bongan Kode Pos 75572

Kepada :
Yth. G.F.K Kutai Barat
di- Sendawar

SURAT PESANAN OBAT

Nomor : 445.1.1.17 / /TU/PKM-JMB

No Nama Obat dan BMHP Kemasan Jumlah Permintaan Keterangan

1 Asam Mefenamat tablet 2000
2 Antihemaroid supp 20
3 Loperamid tablet 300
4 Bedak salicyl 50
5 Diclofenak sodium tablet 1000
6 Domperidon sirup botol 100
7 Domperidon tablet 1000
8 Furosemid tablet 300
9 Ibuprofen sirup botol 50
10 Loratadin tablet 500
11 Miconazole salep 2% 100
12 Vitamin B6 tablet 2000
13 Spironolakton tablet 200
14 zink tablet 1000
15 zink sirup botol 50
16 Meloxicam tablet 1000
17 Paracetamol tablet 4000

Mengetahui, Jambuk, 13 November 2019

Kepala Puskesmas Pengelola Obat

SUTO, SKM Linda Narumi, S.Farm., Apt

NIP. 19730610 199503 1 005 NRTKK. 440 00 000
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
RESAK
KECAMATAN BONGAN
JL. Poros Trans Kalimantan Rt. IV Resak
Kecamatan Bongan Kode Pos 75572
Kepada :
Yth. G.F.K Kutai Barat
di- Melak

SURAT PESANAN OBAT

Nomor : 445.1.1.17 / /PKMRSK-III/2016

Nama
NoBahan Medis HabisKemasan
Pakai JUMLAH Keterangan
1 Abocet No. pcs 50
2 Abocet No. pcs 50
3 Adrenalin in Amp 10
4 Ambroxsol Tab 700
5 Ambroxsol S btl 100
6 Amlodipin 1 tab 1000
7 Bisturi No 1 pcs 5
8 Bioplasento tub 20
9 cendo citrol vial 10
10 Cefadroxil Tab 4000
11 Clorampeniko vial 50
12 Clorampenik vial 50
13 Dariantul pcs 20
14 Dexteem Pl tb 1000
15 Dextrometo Tab 500
16 Dextrometor btl 100
17 Eritromicin Tab 1000
18 Eritromicin Tab 2000
19 Epedrin tb 500
20 Etilklorida btl 2
21 Erlamicetin vial 50
22 Farbion Inj ampl 20
23 Gemfibrosil tb 100
24 Grafadon si btl 50
25 Gentamisin S tub 100
26 Gentian Viol tub 100
27 Griselvulfin Tab 1000
28 Gliceril Gua Tab 1000
29 Guanistrep btl 100
30 Hendscon M pcs 100
31 Hepavik ktk 5
32 Hustab Tab 2000
33 ibuprofen Tab 4000
34 Ibuprofen s Btl 100
35 KA EN Caira Btl 50
36 Kanamisin in vial 10
37 Kateter no. pcs 10
38 Kertas Puye pcs 1000
39 Ketopren inj ampl 20
40 Ketorolak in ampl 30
41 Klorampenkol btl 50
42 Klorampenik btl 300
43 Lanzoprasol tab 1000
44 Livron B ple tab 3000
45 Lytamin siru Btl 200
46 MGSO4 pcs 10
47 Metil Predn Tab 2000
Metoclope
48 ramid btl 50
Sirup
49 Metronidaz Tab 1000
50 meloksikam Tab 500
51 Nald no 23 pcs 300
52 Neo-K inj Amp 20
53 Novadiar S btl 100
54 OBH Sirup Btl 50
55 Omegdiar s Btl 100
56 Oksitetras Tube 50
57 Oksitetrasik Vial 10
58 Oxy biotik i vial 10
59 Papaverin Tab 3000
60 Pirantel sy Btl 50
61 Ranitidin In ampl 100
62 Reagen Gol btl 1
63 Reagen Gol btl 1
64 Reagen Gol Btl 1
65 Reagen Gol Btl 1
66 Reagen Gol btl 1
67 Reagen Gol btl 1
68 Reagen Gol Btl 1
69 Reagen Gol Btl 1
70 Reagen Gol Btl 1
71 Reagen Gol Btl 1
72 Reagen Gol btl 1
73 Reagen Gol Btl 1
74 Salbutamol Tab 1000
75 Spuit 3 cc PCS 200
76 Spuit 5 cc PCS 100
77 Strip Gluko ktk 50
78 Trombopop tub 10
79 Vicanatal Tab 1000
 80 Vit B 6 Tab 2000
81 Microlak Su tub 10
82 Vit. K INJ ampul 50
83 Vosea siru Btl 50

Menerima dan Menyetujui : Resak, Maret 2016

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

Ramiah , SKM Ali Mustofa

NIP
NIP.19690715 198712 2 002 : 19771221 200604 1 010